Использование модифицированной артроскопической стабилизации голеностопного сустава в лечении хронической наружной нестабильности

Полный текст

Введение. Повреждения связок составляют око- ло 85% от всех повреждений голеностопного суста- ва, от 14 до 21% от всех спортивных травм, из них в 80% случаев имеет место наружно-супинационный механизм травмы. При аналогичных нагрузках у женщин эти повреждения встречаются чаще, чем у мужчин. Как правило, при супинационных травмах повреждаются связки наружного отдела, причем в большинстве случаев - только передняя таранно- малоберцовая связка. При адекватной фиксации голеностопного сустава в случае свежих частичных повреждений связок голеностопного сустава фор- мируются состоятельные рубцы. Однако при не- адекватном или несвоевременном лечении острых повреждений связок голеностопного сустава раз- вивается хроническая наружная нестабильность [1]. Ослабленная или разорванная передняя таран- но-малоберцовая связка не в состоянии обеспечить стабильность голеностопного сустава, что в даль- нейшем, как правило, способствует возникновению повторной травмы. Предложено множество вариантов хирурги- ческого лечения наружной нестабильности голе- ностопного сустава, в том числе анатомическое восстановление связок, пересадка малоберцовых сухожилий, статическая стабилизация с помощью сухожильных трансплантатов и др. [1-6]. Однако анализ данных литературы показывает, что до сих пор отсутствуют четкие показания к выбору спосо- ба хирургического восстановления поврежденных связок наружного отдела голеностопного сустава, не представлены результаты сравнительных исследо- ваний различных оперативных вмешательств. Одной из наиболее распространенных операций анатомического восстановления наружной группы связок, в том числе и передней таранно-малоберцо- вой связки, можно считать операцию Brostrum. Она доказала свою эффективность и малотравматич- ность, достаточно широко применяется за рубежом [5]. Затем данное вмешательство стали выполнять из артроскопического доступа к наружному отделу сустава (ArthroBrostrum), при этом при помощи 2-3 анкерных винтов перкутанно связка сшивается и прикрепляется к наружной лодыжке [7-9]. В настоящее время методика ArthroBrostrum является единственным малоинвазивным способом восстановления таранно-малоберцовой связки, что побудило нас разработать методику артроско- пического вмешательства, которая не уступала бы ей по эффективности, но имела бы некоторые пре- имущества. Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов анатомического восстановле- ния капсульно-связочного аппарата при хрони- ческой наружной нестабильности голеностопного сустава с применением малоинвазивных артроско- пических методик. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ В период с 2012 по 2016 г. в условиях ГКБ им. С.С. Юдина было прооперировано 47 человек с хронической наружной нестабильностью голено- стопного сустава, из них по стандартной методике ArthroBrostrum 20 пациентов, по предложенной нами модифицированной методике - 27. Давность травмы голеностопного сустава варьировала от 3 мес до 3 лет (табл. 1). Как видно из табл. 1, патология чаще встреча- лась у женщин и у пациентов в возрасте до 30 лет. Спортом (профессиональным или любительским) занимались 8 мужчин и 12 женщин. В исследование вошли пациенты только с изо- лированным повреждением связок наружного отдела голеностопного сустава. После первичной травмы у 18 пациентов фиксация гипсовой лонге- той не проводилась, у 22 фиксация проводились меньше 3 нед и только у 7 человек - в течение 3 нед. Все пациенты предъявляли жалобы на неста- бильность и периодические «подвороты» в повреж- денном голеностопном суставе, что способствовало формированию неуверенной походки, развитию болевого синдрома, а иногда и появлению хруста. При увеличении физической нагрузки отмечали отечность, припухлость, сглаженность контуров, изменение цвета кожных покровов в области голе- ностопного сустава. В ходе клинического осмотра определяли вы- раженность имеющегося повреждения. Для это- го последовательно пальпировали анатомические структуры: сначала переднюю таранно-малобер- цовую, пяточно-малоберцовую и заднюю таран- но-малоберцовую связки, затем межберцовый синдесмоз, медиальную (дельтовидную) связку и медиальную лодыжку. При повреждении передней таранно-малоберцовой связки выявляли положи- тельный симптом переднего выдвижного ящика и положительный супинационный тест. На рентге- нограммах выявлялся супинационный подвывих таранной кости. Диагноз у всех пациентов был под- твержден данными МРТ [1, 4]. Нами предложена модификация операции ArthroBrostrum, при которой вместо 2 винтов вкручивается 1 анкерный винт с двумя нитями ортокорт. Мы использовали титановые анкерные фиксаторы FASTIN® RC Dual, а при стандартной методике ArthroBrostrum применяются 2-3 фик- сатора Arthrex-SutureTak®. Они из биокомпозит- ного материала, поэтому проведение анкеров и контроль осуществляется только при помощи ар- троскопа. Операционный доступ может быть осущест- влен, как и при стандартной методике, из перед- невнутреннего и из передненаружного порта, что, по нашему мнению, не имеет принципиального значения. Далее проводили шейвирование области прикрепления связки и под контролем электронно- оптического преобразователя вкручивали анкер- ный винт (рис. 1). Дистальную часть культи передней таранно- малоберцовой связки отдельно не выделяли, а общим конгломератом вместе с порцией нижнего удерживателя разгибателей стопы подтягивали к месту прикрепления [4]. По технологии ArthroBrostrum специальными проводниками нити подкожно под связкой про- водили к дистальной части связки [6]. Мы с этой целью использовали иглу Дешана (рис. 2). Всего получалось 4 нити, которые проводили перкутан- но под передней таранно-малоберцовой связкой, формируя своеобразную «арку». Далее эти нити подкожно, но над связкой проводили обратно с по- мощью зажима или иглы Дешана (рис. 3). После этого стопе придавали максимальное вальгусное положение и за- вязывали узел, в результате чего связка и порция нижне- го удерживателя сухожилий разгибателей стопы подтя- гивалась и прижималась к своему анатомическому ме- сту прикрепления (рис. 4). Визуально при натягивании узлов наблюдалась пронация стопы. Визуально проверяли жесткость фиксации стопы, а артроскопически проводили ревизию сустава и оценивали качество прилегания рубцо- вого конгломерата связки к обработанному участку пе- редней поверхности наруж- ной лодыжки. Далее накла- дывали швы на кожу. В послеоперационном пе- риоде у всех пациентов ис- пользовали гипсовую фикса- цию голеностопного сустава сроком на 3 нед. По проше- ствии этого периода начина- ли постепенную разработку движений в суставе. Пиковые физические нагрузки и заня- тия спортом рекомендовали не ранее чем через 6 мес по- сле операции [5, 11]. РЕЗУЛЬТАТЫ Через год результаты операций прослежены у 39 (82,97% ) пациентов, из них у 20, прооперированных по мо- дифицированной методике, и у 19 - по стандартной. Для оценки эффективно- сти оперативного лечения мы использовали 100-балльную шкалу Американского орто- педического общество сто- пы и голеностопного суста- ва (AOFAS) [11, 12], которая предусматривает оценку как субъективных, так и объек- тивных параметров. Как видно из табл. 2, в большинстве случаев, независимо от вида использованной методики, результаты операций расценены как отличные и хорошие. В целом у 29 пациентов полностью вос- становилась функция голеностопного сустава. Пациенты, которые занимались спортом, верну- лись к тренировкам. Только у 3 пациентов кон- статировали неудовлетворительный результат: сохранились нестабильность в суставе и болевой синдром. При использовании стандартной мето- дики в 1 случае при установки 2-го анкера произо- шел краевой перелом наружной лодыжки. Из-за малых размеров отломка было решено удалить фрагмент и переставить анкер. Несмотря на ис- правление интраоперационного осложнения, от- даленный результат у данного пациента признан неудовлетворительным. В 2 других наблюдениях через 2 и 3 нед после операции развился воспали- тельный процесс в виде лигатурных свищей. Узлы удалены, выполнена фиксация в гипсовой лонгете; планируются повторные операции с использова- нием аутосухожилий. ОБСУЖДЕНИЕ Результаты проведенного исследования и данные других исследователей [13] показали, что консервативное лечение хронической на- ружной нестабильности голеностопного сустава является неэффективным и оптимальным мето- дом лечения следует считать артроскопическое хирургическое вмешательство. Так, по мнению [13], процесс стабилизации голеностопного су- става должен идти от простого физиологично- го восстановительного вмешательства к более сложному реконструктивному. Исходя из этого, предпочтение следует отдавать малоинвазивным восстановительным операциям с использованием местных тканей. Реконструктивные инвазивные варианты с применением различных тканей, та- ких как сухожилие малоберцовой мышцы, ахил- лово сухожилие, свободный аутотрансплантат, целесообразно использовать для случаев тоталь- ной наружной нестабильности и в качестве по- вторных операций при рецидивах. Несмотря на высокий уровень успеха, при неанатомической реконструкции есть и технические недостатки, такие как ограничение движения и болезнен- ность в подтаранном суставе после пересадки сухожилия, изменение биомеханики походки. Высокий уровень физической активности, осо- бенно у профессиональных спортсменов, повы- шает риск рецидива нестабильности, что выглядит очевидным, на настоящий момент является доказанным [1-13]. Для получения корректных результатов для исследования нами были отобраны пациенты исключительно с разрывом передней таранно- малоберцовой связки, поскольку использованная методика неэффективна при разрывах несколь- ких связок (задняя таранно-малоберцовая, пя- точно-малоберцовая). Интраоперационно у всех прооперированных нами пациентов наблюдалось практически одинаковое состояние поврежден- ной передней таранно-малоберцовой связки вне зависимости от того, использовалась ли фикса- ция или нет. Как показали наблюдения, для выполнения операции по модифицированной методике потре- бовалось меньше времени, чем при стандартной методике (1 час против 40 мин соответственно). В послеоперационном периоде наблюдалась поло- жительная динамика при выполнении обоих мето- дов лечения. Обе группы проходили одинаковую реабилитацию с постепенным увеличением объ- ема движений. У пациентов, прооперированных по предложенной методике, учитывая меньшую травматизацию, в послеоперационном периоде на- блюдался менее выраженный болевой синдром: средний балл по 6-балльной (от 0 до 5) шкале Вонг - Бейкера [14] составил 1,02 против 1,56 при стан- дартной методике. Учитывая то, что при модифицированный ме- тодике использовались титановые анкерные фик- саторы, появилась возможность интраоперацион- но при помощи ЭОПа контролировать проведение винтов, что позволило свести к минимуму риск развития осложнений, таких как краевые перело- мы и перфорации винтом наружной лодыжки. Все описанные осложнения имели место на начальном этапе освоения данных методик и в последующем не встречались. Заключение. Использование как стандарт- ной методики ArthroBrostrum, так и модифи- цированной нами техники позволило получить сопоставимые результаты и у подавляющего большинства пациентов добиться полного восста- новления функции голеностопного сустава. На рентгенограммах отмечалось полное устранение подвывиха таранной кости. После окончания сро- ка реабилитации пациенты смогли вернуться не только к обычному образу жизни, но и к заняти- ям спортом. Эндоскопическая техника имеет ряд преимуществ, таких как хорошее заживление по- слеоперационных ран, послеоперационное функ- циональное лечение можно выполнять в амбу- латорных условиях, малые сроки реабилитации, а также косметический эффект. В то же время предложенная нами методика характеризуется меньшей травматизацией костной ткани (вместо трех отверстий делается одно), что сводит в ми- нимуму риск возникновения краевых переломов и прорезывания винтов, при этом сокращается вре- мя операции и, что немаловажно, снижается стои- мость операции.

Об авторах

А. М Мацакян

ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы

канд. мед. наук, зав. 2-м травматологическим отделением ГКБ им. С.С. Юдина Москва, Россия

Г. А Кесян

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

зав. 8-м травматолого-ортопедическим отделением ЦИТО им. Н.Н. Приорова Москва, Россия

А. А Очкуренко

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

доктор мед. наук, зав. организационно-методическим отделом ЦИТО им. Н.Н. Приорова Москва, Россия

Б. Г Бутаев

ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения Москвы

канд. мед. наук, зав. от- делением ортопедии ГКБ им. С.С. Юдина Москва, Россия

Авет Гагикович Ширмазанян

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Email: Avet5@mail.ru
аспирант ЦИТО им. Н.Н. Приорова Москва, Россия

В. Г Процко

РУДН

доцент кафедры травматологии и ортопедии РУДН Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы