Лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей и суставов костей с применением аллопластики и коллагенсодержащего материала (клинико-экспериментальное исследование)

Полный текст

Введение. Лечение больных с доброкачествен- ными опухолями костей и суставов является не только онкологической, но и ортопедической про- блемой, так как удаление опухолевых очагов в пределах здоровых тканей предусматривает по- следующее восстановление целостности и непре- рывности костного сегмента и функции опериро- ванной конечности и должно осуществляться в соответствии с современными принципами ортопе- дии [1-3]. Оперативные вмешательства, выполняемые при опухолях костей и суставов, должны проводиться с соблюдением принципа абластичности, быть ра- дикальными и, по возможности, обеспечивать со- хранение конечности и ее функции [4-9]. В зависимости от нозологической формы, лока- лизации, размера патологического очага и возраста пациента операции при доброкачественных опухо- лях костей могут быть выполнены в объеме экскох- леации [10-12], внутриочаговой резекции опухоли [13-15], краевой или сегментарной резекции кости без вскрытия очага [16-18]. Радикальным оперативным вмешательством считается краевая или сегментарная резекция ко- сти [4, 8]. Однако после указанных видов резекций патологического очага образуется значительный костный дефект, что полностью не решает про- блему излечения больного. Одним из вариантов решения может быть адекватное замещение сфор- мированного дефекта [15, 19, 20]. Наиболее широ- ко используемым методом замещения небольших костных дефектов остается аутопластика [21]. Однако применение костных аутотрансплантатов крайне ограничено из-за необходимости нанесе- ния дополнительной травмы, невозможности их использования при больших костных дефектах, увеличения продолжительности операции и веро- ятных их осложнений [7, 22-24]. Более широкое применение как в нашей стране, так и за рубежом получила костная аллопластика [25]. В качестве пластического материала применя- ют лиофилизированные и формалинизированные аллоимплантаты [23, 24], брефоимплантаты [25], замороженные [26], а также деминерализован- ные имплантаты. Благодаря применению костных аллотрансплантатов значительно расширились возможности костно-пластической хирургии, сни- зились риск и травматичность оперативных вме- шательств и возросла их результативность [26]. Наиболее перспективным с точки зрения снижения риска и травматичности операций материалом яв- ляется коллаген, широко применяемый в мировой медицинской практике [27-31]. Целью нашей работы является улучшение ре- зультатов хирургического лечения больных с до- брокачественными опухолями и опухолеподоб- ными заболеваниями костей и суставов путем сочетанного применения аллотрансплантата и кол- лагенсодержащего материала (коллоста). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Коллост (рег. удостоверение № ФСР 2008/02112 от 23.04.2008) - стерильный биопластический кол- лагенсодержащий материал с полностью сохранен- ной волокнистой структурой, обеспечивающий ре- генерацию пораженных тканей; содержит коллаген I типа нативный нереконструированный из кожи крупного рогатого скота. Материал выпускается в форме геля, мембран, жгута, порошка или гранул. К индивидуальным характеристикам колло- ста относятся биосовместимость, нативность, фи- зиологическая интеграция с тканями организма, биодеградируемость, невысокая механическая прочность; отсутствие антигенной и аллергенной активности. Коллост выгодно отличается от других препа- ратов на основе коллагена по следующим биомор- фологическим параметрам: оптимальный уровень очистки от балластных веществ; нативный нере- конструированный коллаген; может служить ма- трицей для направленной тканевой регенерации; значительные показатели стабильности; способ- ствует синтезу собственного коллагена [27, 29, 32]. Для оценки эффективности применения колло- ста при пластике костных дефектов в эксперимен- тальной части настоящего исследования проведен опыт на 58 кроликах породы Шиншилла обоего пола массой от 3 до 4 кг. Работу проводили в соот- ветствии с ГОСТом 1.5.339-2.026.13. Хирургические вмешательства осуществля- ли в асептических условиях под наркозом (вну- трибрюшинное введение калипсола). После вы- полнения (наружным разрезом) хирургического доступа к области диафиза голени тупым путем выделяли берцовую кость, рассекали надкостни- цу, края раны разводили острыми крючками. С по- мощью осциляторной пилы моделировали оконча- тый дефект большеберцовой кости в диафизарной зоне - отверстие диаметром 3 мм в форме прямо- угольника до обнажения костномозгового канала. Отверстие закрывали кортикальной пластинкой. Животным опытной группы дефекты заполняли коллостом. Кроликам контрольной группы ма- териал не вводили. Раны зашивали послойно, на раневую поверхность накладывали асептическую бинтовую повязку. Животных выводили из эксперимента через 14, 30, 60 и 90 сут после оперативного вмешательства введением летальной дозы тиопентала натрия. Для патоморфологического исследования резецирова- ли участки кости с костным дефектом и помеща- ли в 10% раствор нейтрального формалина. После фиксации образцы декальцинировали в трилоне В, обезвоживали, заливали в парафин, затем получа- ли срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Проведен анализ лечения 98 больных с доброка- чественными опухолями и опухолеподобными по- ражениями костей и суставов в возрасте от 14 до 75 лет (табл. 1) за период с 2007 г. по настоящее время. В 9,5% случаев доброкачественные костные опухо- ли и опухолеподобные заболевания выявлены слу- чайно при рентгенологическом обследовании у лиц допризывного возраста, направленных в ортопеди- ческое отделение из районных военкоматов. Часть (3%) больных связывала появление боли в области патологического очага с перенесенными простуд- ными заболеваниями. Нарушение функции конеч- ности имело место у 45 (45,9%) человек, что было связано с околосуставной локализацией и/или с большими размерами очага. Выражалось наруше- ние в ограничении движений в смежных суставах (от 15 до 50°), хромоте, изменении длины конечно- стей (функциональном). В 2/3 наблюдений (72,6%) поражались кости нижних конечностей, причем как у мужчин, так и у женщин опухолевый очаг чаще всего располагал- ся в бедренной и большеберцовой костях - в 22,6 и 29,8% случаев соответственно. У 71,4% пациентов локализация очага была диафизарная, у 28,6% - околосуставная. При замещении костного дефекта после ре- зекции патологического очага мы совместно при- меняли коллост и аллотрансплантаты, которые представляют собой кортикальную кость, консервированную замораживанием (получены из ткане- вого банка ЦИТО им. Н.Н. Приорова). Костную аллопластику выполняли по методи- ке М.В. Волкова. Непосредственно перед операци- ей производили измельчение аллотрансплантата - напиливали его тонкими пластинками для до- стижения двух целей: 1) удобство использования и возможность более плотного заполнения постре- зекционного дефекта, 2) уменьшение сроков пере- стройки, так как чем тоньше трансплантат, тем быстрее происходит его перестройка в послеопера- ционном периоде. Ход операции. После разреза мягких тканей над очагом поражения при помощи осциллятор- ной пилы производил окончатую кортикотомию. Кортикальную пластинку выпиливали в виде пря- моугольника (ромба, многоугольника) в зависимо- сти от формы и размеров дефекта со скошенными внутрь краями (рис. 1, а), чтобы впоследствии уло- жить пластинку на прежнее место. Внутреннюю поверхность кортикальной пластинки тщатель- но обрабатывали до здорового слоя и помеща- ли в медицинский раствор муравьиной кислоты. Патологическую ткань тщательно удаляли при по- мощи набора ложек Фолькмана. Стенки образовав- шейся полости обрабатывали фигурными долотами и фрезами различной формы и размеров до полного удаления патологически измененных и склерози- рованных костных гребней и появления здоровой и кровоточащей поверхности кости. Объем костного дефекта определяли введением с помощью шпри- ца в костную полость физиологического раствора, минимальное его значение составило 1 см3, макси- мальное - 50 см3. Костную рану многократно про- мывали растворами антисептиков, медицинским раствором муравьиной кислоты и обрабатывали раствором медицинского спирта (рис. 1, б). После резекции опухоли осуществляли пластику дефек- та: пластины укладывали в дефект параллельно друг другу с перемещением их по оси трубчатой кости с внедрением их концов за пределы кост- ного дефекта до 5 см интрамедуллярно (рис. 1, в). При этом достигали тугого заполнения пострезек- ционного дефекта и максимального соприкоснове- ния аллотрансплантатов с окружающим материн- ским ложем, что повышало прочность пластически восстановленной трубчатой кости. Затем в рану укладывали фракции коллоста (жгутики, шари- ки, порошок (рис. 1, г), мембрана, гель), которые заполняли все свободное пространство как между самими полосками аллотрансплантата, так между ними и материнским ложем. Впоследствии коллост смешивался с гематомой и, набухая, становился пластичным и превращался в массу, идеально за- полняющую костный дефект. Заполненный таким образом дефект закрывали мембраной коллоста, а снятую после кортикотомии кортикальную пла- стинку после обработки укладывали на прежнее место (рис. 1, д) и при необходимости фиксирова- ли отдельными кетгутовыми швами. Мягкие ткани послойно ушивали наглухо. Накладывали швы на кожу и асептическую повязку. По показаниям осу- ществляли гипсовую иммобилизацию. Перевязки проводили на следующий день после операции, за- тем через 2-3 дня. Всем пациентам первые 5-7 сут после операции назначали антибактериальную терапию антибио- тиками широкого спектра действия. Первые 3 сут требовалось введение анальгетиков и транквили- заторов. При необходимости назначали жаропо- нижающие средства и антикоагулянты: аспирин, фраксипарин, троксевазин. Показанием к приме- нению указанных средств служило наличие отека, подкожной гематомы, повышение температуры и показатели коагулограммы. По показаниям проводили коррекцию на- рушений гемодинамики, гидроионного обмена. Потребность в инфузионной терапии и заместительных гемотрансфузиях возникала при обшир- ных резекциях. В 1-е сутки после операции начинали лечебную физкультуру в виде напряжения мышц конечно- сти, а при отсутствии иммобилизации - пассивные и активные движения в смежных суставах. РЕЗУЛЬТАТЫ Экспериментальная часть К 14-м суткам в опытной группе костный де- фект замещался остеоидными костными балками. В регенерирующей ткани на месте костного дефек- та обнаруживали интеграцию молодых мезенхи- мальных клеток и сосудов. Также отмечали мно- жественное образование трабекулярных структур, связанное с активацией и пролиферацией остео- бластов. Имплантат подвергался резорбции ма- крофагами. На этом сроке наблюдали отложение новообразованного остеоидного вещества вокруг коллагеновой субстанции (рис. 2, б). В контрольной группе, в отличие от экспериментальной, на тех же сроках отмечали наличие клеточно-волокнистой ткани, воспалительной инфильтрации; в центре определялись отдельные небольшие участки осте- оидных и фиброзных костных трабекул (рис. 2, а). Через 30 сут после операции костные дефекты в контроле заполнялись созревающей костной тка- нью. При этом остеоидные и хондроидные балки слабо оссифицировались, лишь отдельные участки костной ткани имели тенденцию к компактизации (рис. 3, а). К 30-м суткам наблюдения регенерат у жи- вотных опытной группы занимал большую часть дефекта. При этом наблюдали значительное уве- личение доли костных балок с компактизацией. В регенерирующей ткани отмечали отдельные участки грубоволокнистой ткани (рис. 3, б). Через 60 сут в контроле отмечали практически завершение созревания костной ткани: усилива- лась компактизация, происходило формирование остеонов. Через 90 дней после оперативного вмешатель- ства в обеих группах на месте дефекта костной ткани отмечали новообразованную зрелую компак- тизированную костную ткань, мало отличающуюся между группами. Клиническая часть Сроки наблюдения варьировали от 1 мес до 5 лет. Оценивали отсутствие или наличие патологи- ческого процесса, динамику восстановления струк- туры кости, функцию конечности, анатомическую форму кости. К хорошим результатам мы отнесли от- сутствие каких-либо признаков патологическо- го процесса, восстановление формы, структуры оперированного костного сегмента и функции ко- нечности. Удовлетворительные результаты характери- зовались отсутствием признаков рецидива пато- логического процесса, частичным восстановлением нормальной костной структуры и анатомической формы области операции, а также неполным вос- становлением функции конечности. О неудовлетворительном результате говори- ли при рецидиве опухолевого поражения; при на- личии костного послеоперационного дефекта без признаков восстановления костной структуры в отсутствии патологического очага; при сохране- нии или формировании значительного нарушения функции конечности (контрактуры, анкилозы, па- резы и т.д.) в отсутствии патологического очага. Через 1 год после операции было обследовано 74 (75%) пациента. Из них только 31 (32%) человек предъявлял жалобы (табл. 2), остальные ни на что не жаловались и были вызваны и обследованы для оценки рентгенологической картины. Как видно из табл. 2, болевой синдром отсутство- вал практически у всех больных. Только у 4 (5,4%) прооперированных после обширной резекции с по- следующим комплексным замещением дефекта после длительной нагрузки появлялись болевые ощущения. Данные обстоятельства мы связываем с неполным восстановлением костной структуры в условиях отсутствия рецидива, подтвержденого рентгенологически. При изучении формы оперированного сегмен- та оказалось, что у 61 (82,5%) пациента визуаль- но контуры были правильные, в то время как у остальных выявлялось незначительное увеличе- ние и изменение формы оперированной области по сравнению со здоровой. Кожные покровы были обычной окраски, послеоперационный рубец без признаков воспаления. У 41 (55,5%) пациента с диафизарной локализа- цией очага поражения движения в близлежащих суставах как верхней, так и нижней конечности вне зависимости от выполненной операции функ- ция восстановилась полностью. В то же время в 8 (11,1%) наблюдениях отмечено ограничение объ- ема движений в пределах 20-30°, что обусловлено размером патологического очага. У 17 (23,8%) пациентов с околосуставной лока- лизацией процесса также в большинстве случаев достигнуто полное восстановление функции смеж- ных суставов. И только у оставшихся 7 (9,5%) че- ловек контрактура сохранялась в пределах 15-20°. У всех этих пациентов опухоль локализовалась в метаэпифизарных зонах бедренной и большебер- цовой костей, поэтому наличие контрактур объ- ясняется относительно коротким периодом, про- шедшим с момента операции, недостаточным для восстановления нормального объема движений смежных суставов. Как видно из табл. 3, у 72 (73,8%) больных ника- ких признаков рецидива заболевания не выявлено. У 2 (2,6%) пациентов обнаружена активность пато- логического процесса, соответствующего картине гигантоклеточной опухоли, объем которого увели- чился в 1,5 раза. У 41 (55,5%) прооперированного определялось полное восстановление костной структуры. Однако у 1 пациента с фиброзной дисплазией плечевой ко- сти и 4 (7,9%) пациентов с кистами различной ло- кализации на фоне нормальной костной структуры отмечались единичные очаги разряжения, нали- чие которых мы связали с большим по сравнению с остальными объемом резекции. Рентгенологическая картина характеризова- лась наличием имплантированных аллотрансплан- татов. При этом у 22 (34,9%) пациентов на фоне этого определялось полное замещение дефекта костной тканью со слабо различимым в ней транс- плантатом. В целом через 1 год после операции хорошие результаты отмечены в 8 (11,2%) наблюдениях, удовлетворительные - в 62 (84,1%), неудовлетворительные - в 3 (4,7%). Спустя 3 года обследовано 57 (67,8%) проопе- рированных. Из них у 13 (15,5%) выявлены не- удовлетворительные признаки хирургического лечения доброкачественных опухолей костей и суставов (табл. 4). Болевой синдром присутствовал лишь у 1 (1,2%) пациента с рецидивом гигантокле- точной опухоли. У большинства обследованных форма опери- рованной конечности восстановилась полностью, и лишь в 5 (6%) наблюдениях сохранилась ее незна- чительная деформация. Также отмечалась положительная динамика функции оперированного сегмента и смежных су- ставов, что связано с продолжением восстанови- тельного лечения. И все-таки у 6 (7,1%) пациентов с околосуставной локализацией патологического очага выявлены контрактуры в пределах 5-10°. Данные рентгенологического обследования представлены в табл. 5. В целом через 3 года после оперативного вмеша- тельства хорошие результаты констатировали у 28 (49,1%) пациентов, удовлетворительные - у 28 (49,1%), неудовлетворительный - у 1 (1,7%). Через 5 лет после операции на контрольный осмотр явились 56 (57,1%) прооперированных. Болевой синдром отсутствовал у всех пациентов. Также отмечено полное восстановление анатоми- ческой формы оперированного сегмента. Однако следует отметить, что у 4 (7,1%) пациентов сохра- нялось незначительное ограничение функции опе- рированной конечности. Рентгеноморфологический анализ показал пол- ное восстановление костной структуры в 51 (91,7%) наблюдении. И только в 5 (8,3%) случаях констати- ровали частичную репарацию, что связано с исход- ным объемом дефекта и продолжающейся пере- стройкой аллотрансплантатов. Таким образом, через 5 лет после операции хо- рошие клинические и рентгенологические резуль- таты достигнуты у 48 (85,4%) прооперированных, удовлетворительные - у 8 (14,6%). Изучение отдаленных результатов комплекс- ного хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний показа- ло, что по мере увеличения срока, прошедшего по- сле оперативного вмешательства количество хоро- ших результатов достоверно возрастает. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение. П а ц и е н т В . С . , 30 лет, поступил в 7-е ортопеди- ческое отделение ГКБ № 59 с диагнозом: костная киста верхней трети правой большеберцовой кости. При посту- плении жаловался на боли в области верхней трети правой голени, нарушение опорности правой нижней конечности. Со слов больного, в возрасте 16 лет получил травму пра- вой голени. Не лечился, не наблюдался. В декабре 2010 г. отметил появление без видимых причин болей в области правого коленного сустава. Обратился в районный трав- матологический пункт, где был обследован рентгенологи- чески, выявлена киста верхней трети правой большебер- цовой кости (рис. 4, а), подтвержденная данными МРТ от 19.03.11 (рис. 4, б). Консультирован онкологом, рекомендована биопсия. Находился на лечении в областном клиническом онкодис- пансере по месту жительства. По результатам гистологии выявлены единичные остеокласты. Рекомендовано опера- тивное лечение. При поступлении: пациент передвигается с костылями, без нагрузки на правую нижнюю конечность. Область пра- вого коленного сустава и верхней трети правой голени не- сколько отечна, имеется гипотрофия мышц правого бедра. Пальпация области правого коленного сустава и верхней трети голени умеренно болезненна. Объем движений в ле- вом коленном суставе не ограничен. После всестороннего обследования 17.05.11 произве- дена операция: резекция кисты верхней трети правой боль- шеберцовой кости с аллопластикой и пластикой коллостом по описанной выше методике (рис. 5, а). Материал (содержимое кисты) интраоперационно взят на гистологическое исследование. Заключение: фиброз- ная ткань и костная ткань с сохраненной архитектоникой и с наличием неполной декальцификации части балок. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сня- ты на 20-е сутки после операции, признаков воспаления не отмечено. При выписке наложена циркулярная гипсовая повязка-тутор с оставлением окна для контроля состояния послеоперационного рубца (при необходимости). Больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога-ортопеда по месту жительства с рекоменда- цией ходьбы на костылях без нагрузки на оперированную ногу. Спустя 2 мес после операции гипсовая повязка снята и заменена на шарнирный ортез для разработки движений в коленном суставе. Ходьба с полной опорой без дополни- тельной фиксации разрешена через 3 мес после операции. На контрольной рентгенограмме правого коленного суста- ва (рис. 5, б) определялась гомогенная перестройка в зоне пластически восстановленного дефекта. По прошествии 1 года после операции (рис. 5, в) кон- статировали гомогенную перестройку пластического ма- териала с равномерным заполнением пострезекционного дефекта с сохранением анатомической формы мыщелков большеберцовой кости. Спустя 2 года после операции (рис. 5, г) пациент хо- дит без дополнительной опоры, хромоты нет, боли не беспокоят (рис. 6). Движения в правом коленном су- ставе восстановлены практически в полном объеме. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Сосудистых и неврологических расстройств в правой ниж- ней конечности нет. ОБСУЖДЕНИЕ Одним из важнейших вопросов лечения добро- качественных опухолей костей и опухолеподобных заболеваний является замещение дефекта, обра- зующегося после удаления патологического очага [15, 20, 21]. Наиболее распространенным методом замещения небольших костных дефектов остается аутопластика. Аутокость является оптимальным пластическим материалом, характеризующимся иммунной совместимостью и обеспечивающим бы- струю адаптацию к условиям новообразованного ложа, ускоренную васкуляризацию и замещение новообразованной костной тканью [22, 23], облада- ющим способностью длительно противостоять па- тологическому рассасыванию. Некоторые аспекты хирургического лечения на- кладывают ограничения на применение аутокости (например, большой объем заполняемого дефекта, дополнительная травма и т.д. [7, 23, 24, 26]). В связи с этим возникла идея использовать аллопластику, что значительно расширяет возможности костно- пластической хирургии, снижается объем и трав- матичность вмешательства и обеспечивает более высокую результативность. Современный уровень развития пластической хирургии требует разработки рассасывающихся в организме материалов, которые могут служить каркасом для регенерации поврежденной кости, постепенно при этом расщепляясь и замещаясь собственными тканями, стимулируя остеогенез. При патоморфологическом исследовании об- разцов нами установлено, что имплантирование коллоста ускоряет регенерационные процессы и созревание костного регенерата на месте дефекта. Так, уже на 14-е сутки эксперимента активность репаративных процессов превосходило таковую в контрольной группе. Ускорение образования кост- ного вещества, вероятно, обеспечивается индуци- рованием остеогенеза имплантированным мате- риалом в местах контакта с костными раневыми поверхностями. Очевидно, что остеоиндуктивные процессы биогенных имплантатов тесным обра- зом связаны с факторами роста (фактор роста фи- бробластов, костный морфогенетический белок, тромбоцитарный фактор и др.) Именно биогенные имплантаты способны сорбировать на своей по- верхности указанные факторы роста, и в частно- сти, там, где они накапливаются в достаточных количествах, в области ран (в том числе костных) [26, 27, 30, 32]. Способы хирургического лечения первичных доброкачественных опухолей костей с приме- нением коллагенсодержащих материалов, ги- дроксиапатитов, протеолитических ферментов, которые базируются на радикальности, мало- травматичности, органосберегательности, сохра- нении или создании условий для оптимальной репаративной регенерации (перестройка ауто- и аллотрансплантатов), сохранении анатомической длины, профиля и формы пластически восста- новленной кости и ее суставного конца позволяют сократить сроки реабилитации больных, значи- тельно улучшить результаты лечения и обеспе- чить их стойкое выздоровление [24, 27, 29]. При малых послеоперационных дефектах эффек- тивное восстановление костной структуры после резекции опухолевого очага и ликвидации кли- нических проявлений заболевания происходит у пациентов после пластики очага коллапаном в сочетании с химотрипсином [26]. Это объясняется сочетанием небольшого объема сформированного дефекта и созданием оптимальных условий для костной регенерации. Однако при большом объеме дефекта или на- рушении целостности кости на протяжении ис- пользование комбинированной костной пластики после радикальной резекции первичных доброка- чественных опухолей аллотрансплантатом в соче- тании с коллагенсодержащим препаратом коллост более эффективно по сравнению с описанным выше способом пластики дефектов малого объема. Кроме того, в случае применения предложенной методики идет индуцированная перестройка пораженной ко- сти в отличие от способов, при которых дефект за- полняется инертным материалом (костный цемент, углеродные трансплантаты). При этом нами были использованы различные фракции коллоста (жгу- тики, шарики, порошок, мембрана, гель), которые заполняли все свободное пространство как между самими полосками аллотрансплантата, так между ними и материнским ложем. Это значительно уско- ряет процесс перестройки аллотрансплантатов, их рассасывание и замещение новообразованной костью. Изучение отдаленных результатов хирур- гического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей с использо- ванием предложенного способа показало, что с уве- личением срока после оперативного вмешатель- ства количество хороших результатов возрастает. Заключение. Учитывая все вышеизложенное, считаем, что предложенный способ использова- ния аллотрансплантата и коллоста может быть рекомендован для лечения больных с доброкаче- ственными опухолями и опухолеподобными забо- леваниями костей и суставов с большим объемом пострезекционного дефекта.

Об авторах

В. И Зоря

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

доктор мед. наук, профессор, зав. каф. травматологии и ортопедии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Москва РФ

Александр Александрович Красильников

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: krasilnikovsan@mail.ru
кандидат мед. наук, доцент каф. травматологии и ортопедии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Москва РФ

И. Г Чемянов

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

кандидат мед. наук, доцент каф. травматологии и ортопедии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Москва РФ

А. Г Матвеев

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед ГКБ им. С.П. Боткина Москва РФ

Список литературы

Дополнительные файлы