ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ГУБЧАТОЙ КОСТИ ПОРИСТЫМИ ОПОРНЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ KOCTИ

Полный текст

Переломы мыщелков большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями, характери­зующимися не только грубыми анатомическими разрушениями, происходящими в момент трав­мы, но и сомнительным прогнозом в отношении восстановления функции конечности, что под­тверждается значительным числом неудовлетво­рительных исходов и нередко наступающей ут­ратой трудоспособности. Переломы проксималь­ного метаэпифиза большеберцовой кости в 67% случаев сопровождаются компрессией мыщелков, в основном (92%) наружного мыщелка [7]. В пос­леднее время частота таких переломов значитель­но возросла, особенно у женщин в постменопау-зальном периоде [6, 16]. Большинство операций при импрессионных пе­реломах плато большеберцовой кости проводится с применением костной пластики для заполнения дефекта губчатой кости, образующегося после под­нятия просевшей суставной площадки. Взятие аутотрансплантата увеличивает продолжитель­ность операции, наносит дополнительную травму больному. В послеоперационный период нередки случаи резорбции ауто- или аллотрансплантата и, как следствие, ухудшение результата лечения. Помимо костных имплантов, в травматологии и ортопедии используются аналоги костной тка­ни — препараты на основе гидроксиапатита «Endobon», «Коллапан», «Остеовит». Применяет­ся также стеклокерамика «BAS-О», модифици­рованный костный цемент на основе фосфата кальция. Все эти препараты после имплантации резорбируются и замещаются костной тканью. Однако процесс перестройки продолжается до­вольно долго — от 6 мес до нескольких лет [9, 14]. Это создает перегрузку в области дефекта, иног­да приводит к образованию кист и вторичному смещению отломков [13]. Надо отметить также, что большинство рассасывающихся имплантатов хрупки, тяжело обрабатываются, не обладают до­статочной механической прочностью. Эти имплан-таты считаются неопорными, так как не обеспе­чивают возможности ранней нагрузки в после­операционном периоде. Перспективным представ­ляется применение костного цемента на основе фосфата кальция, поскольку он отличается и вы­сокими прочностными характеристиками, и удоб­ством в использовании. Но сроки его полной пе­рестройки в костную ткань превышают 5 лет, а модификации с более быстрой перестройкой прессии суставной поверхности (рис. 2, а). С целью уточ­нения диагноза проведена МРТ коленного сустава: выяв­лено проседание суставного плато наружного мыщелка на 0,7 см (рис. 2, б). 18.05.02 выполнена артроскопия коленного сустава, данные МРТ полностью подтверди­лись. Произведена подъемная остеотомия наружного мыщелка с пластикой имплантатом из пористого никели-да титана. В качестве металлофиксатора использована Т-образная пластина (рис. 2, в). Послеоперационный пе­риод протекал без осложнений. На 3 дня была наложена гипсовая лонгета, которая затем заменена на брейс с ог­раничением сгибания до 30'. Сразу начата разработка движений в коленном суставе. Нагрузка на ногу частич­ная через 4 нед, полная через 8 нед. В брейсе пациентка ходила до 10-й недели. Объем движений полный. Жалоб нет. Через год после остеосинтеза металлоконструкции удалены. Контрольный осмотр через 2 года после опера­ции (рис. 2, г). Результат расценен как отличный. ОБСУЖДЕНИЕ Использование для пластики костных дефек­тов аутотрансплантатов многие специалисты счи­тают «золотым стандартом» [18]. Вместе с тем дру­гие полагают, что эта методика достаточно трав­матична и расточительна. Применение губчатых аутотрансплантатов, по мнению некоторых авто­ров [12], оправданно лишь для стимуляции остео-генеза при замедленной консолидации. К тому же при этом нередки случаи вторичного проседания плато большеберцовой кости в послеоперационном периоде. Длительное отсутствие осевой нагрузки на конечность приводит к трофическим наруше­ниям в ней, атрофии мышц, вторичной остеопении костей сегмента. Использование аллокости чрева­то реакциями отторжения с участием цитотокси-ческих Т-лимфоцитов, возможностью заражения вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией. Алло-кость является «складом антигенов», вызывающих имунный ответ в течение всей последующей жиз­ни пациента [10]. Применение для пластики кост­ных дефектов рассасывающихся имплантатов так­же не решает проблему ранней опороспособности поврежденной конечности: они не обладают доста­точной для этого механической прочностью. Кроме того, в последнее время многие авторы отмечают длительные сроки прорастания таких импланта­тов костной тканью [19]. Это относится и к наибо­лее часто применяемым имплантатам на основе гидроксиапатита [9, 14]. Мы использовали пористые имплантаты из ни-келида титана, которые обладают высокой проч­ностью и биосовместимостью [2, 3]. Они получили достаточно широкое применение там, где требует­ся заместить разрушенную губчатую костную ткань [1], — в вертебрологии для замещения тела разрушенного позвонка, в челюстно-лицевой хи­рургии. Использование опорных пористых имплан­татов для пластики дефекта имеет ряд преиму­ществ как при выполнении операции, так и в пос­леоперационном периоде [4]. В частности, они лег­ко обрабатываются прямо на операционном столе. Благодаря некоторому упрощению операционной техники операция в отдельных случаях может быть выполнена под контролем артроскопа. Это в значительной мере снижает травматичность хи­рургического вмешательства и сокращает продол­жительность реабилитационного периода. После операции имеется возможность ранней нагрузки оперированной конечности. Использование шар­нирных ортезов с регулируемым углом сгибания облегчает разработку движений в послеопераци­онном периоде. Шарнирные ортезы усиливают бо­ковую стабильность коленного сустава при движе­ниях и ходьбе. Это весьма существенно, поскольку в большинстве случаев при переломах мыщелков большеберцовой кости имеет место непрямой ме­ханизм травмы [5], т.е. по сути — нарушение боко­вой стабильности коленного сустава, вызванное травмирующей силой.

Об авторах

А. Б Казанцев

Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова

В. Г Голубев

Российская медицинская академия последипломного образования

М. Г Еникеев

Российская медицинская академия последипломного образования

Н. Н Кораблева

Российская медицинская академия последипломного образования

Д. Ю Шестаков

Российская медицинская академия последипломного образования

Список литературы

Дополнительные файлы