Ultrasonographic evaluation of the state of the hip joints in newborns

Full Text

Ранней диагностике патологии тазобедренных суставов, составляющей до 15% в структуре ортопедической патологии, в последние десятилетия посвящено большое число публикаций [1, 3, 4, 6, 7, 9, 14-16, 22]. Тем не менее эту проблему нельзя считать решенной. Анализ литературы показывает, что используемые для раннего выявления патологии симптом Маркса—Ортолани и другие признаки нестабильности сустава могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными [4, 10, 16, 22]. Поэтому неинвазивный, доступный, объективный ультразвуковой метод представляется весьма ценным для скринингового обследования новорожденных. Вместе с тем некоторые авторы [2, 5, 8, 13, 20] считают его роль в скрининге патологии тазобедренных суставов у младенцев спорной.

Самый распространенный ультразвуковой метод оценки тазобедренных суставов у новорожденных состоит в измерении углов костной (а) и хрящевой (ß) крыши по методу Graf [11]. Однако, по мнению Niethard и Roesler [17], эта методика ненадежна, так как при измерении углов возможны ошибки в пределах±10°.

С целью исключения ошибки при диагностике патологии тазобедренных суставов нами был применен дополнительный способ измерения параметров сустава и определения ацетабулярного индекса. При оценке эффективности предложенного способа были поставлены следующие вопросы:

1. достоверно ли ультразвуковое исследование при истинно- и ложноположительном симптоме Маркса—Ортолани?
2. надежен ли новый метод измерения углов для выявления патологии тазобедренных суставов, не определяемой клинически?
3. имеется ли и какова корреляция между данными ультразвукового и рентгенологического исследований тазобедренных суставов у новорожденных с явной и предполагаемой патологией тазобедренных суставов?

Материал и методы

Обследовано 250 новорожденных (110 девочек и 140 мальчиков) в двух родильных домах. Из них 181 ребенок обследован нами клинически и ультрасонографически на 3-й день жизни. Остальные 69 детей после клинического осмотра неонатологом и проведения ультрасонографии тазобедренных суставов врачом родильного дома направлены в ЦИТО с подозрением на патологию тазобедренных суставов и обследованы нами в первые 10 дней жизни.

Из 181 новорожденного, обследованного нами в родильном доме, у 3 клинически и ультрасонографически выявлена нестабильность тазобедренных суставов и 2 ребенка отнесены к группе риска. У остальных 176 детей патологии со стороны тазобедренных суставов не обнаружено ни клинически, ни при ультрасонографии.

Таким образом, в дальнейшее исследование вошли 74 ребенка с истинной или предполагаемой патологией тазобедренных суставов. Они были разделены нами на четыре группы:

1-я группа — дети с нестабильностью тазобедренных суставов, выявленной клинически и ультрасонографически;

2-я группа — дети с положительным симптомом Маркса—Ортолани при нормальной ультрасонографической картине;

3-я группа — дети с нормальными клиническими показателями при наличии выявленных в родильном доме ультрасонографических признаков патологии (процент покрытия головки бедра костной крышей ниже 50 и/или выявляемая нестабильность сустава);

4-я группа — дети, относящиеся к группе риска (нестабильность тазобедренного сустава в анамнезе у родителей; дети, родившиеся в ягодичном предлежании).

Клиническое обследование новорожденных включало оценку симптома Маркса—Ортолани [18] и степени абдукции бедра в положении ребенка на спине при сгибании бедра на 90°.

Ультрасонография проводилась с латеральной стороны бедра со сканированием в продольном и поперечном направлении. Обследование выполнялось в условиях статики (конечность находится в нейтральном положении) и динамики (при движениях бедром в разных направлениях). При сканировании в продольном направлении бедро было немного согнуто, в положении нейтральной ротации и аддукции. Датчик располагали параллельно длинной оси бедра — таким образом, центральная часть ультразвукового луча была перпендикулярна этой оси (рис. 1 и 2). Изображение центральной части тазобедренного сустава на мониторе соответствовало переднезадней рентгенографической проекции (рис. 3). Измеряли следующие параметры: расстояние от дна вертлужной впадины до ее костного латерального края (а) и от той же точки до латеральной части суставной капсулы (в). Оба замера производили вдоль вертикальной линии Хильгенрейнера. Отношение (а/в) × 100 принимали за процент покрытия головки бедра костной крышей (ППГКК). При нестабильности головки бедренной кости определить ацетабулярную ямку трудно. В этих случаях мы оценивали расстояние от медиальной касательной к головке бедра до линии Перкинса. При сканировании в поперечном направлении ногу ребенка сгибали в тазобедренном и коленном суставах до 90°. В этой проекции можно было выявить заднюю, латеральную и переднюю нестабильность.

 

Рис. 1. Правильное положение ребенка на боку при проведении сонографии тазобедренного сустава: плечо и спина параллельны, бедро согнуто под углом 30-60° и фиксируется помощником (родители).

 

Рис. 2. Позиции ультразвукового датчика: а — обследование без фиксации поясницы ребенка рукой, б — с фиксацией поясницы, плеча и сгибанием бедра под углом 30-60°.

 

Рис. 3. Продольная ультрасонограмма нормального тазобедренного сустава новорожденного. 1 — подвздошная кость; 2 — костный выступ крыши; 3 — дно впадины; 4 — латеральная капсула сустава; 5 — бедренная кость (остальные обозначения см. в тексте).

 

Новорожденным 1-й группы проводилось лечение стременами Павлика до 4-месячного возраста. Положительный симптом Маркса—Ортолани, выявленный педиатром в родильном доме, при нормальной ультрасонографической картине считали ложноположительным (2-я группа). Лечение в этих случаях не проводилось. Детям 3-й группы (с нормальной клинической картиной, но предполагаемой на основании ультрасонографического исследования в родильном доме патологией) лечение также не проводили, но продолжали наблюдать их. Дети 4-й группы (группа риска) в случае клинического и ультрасонографического подтверждения патологии суставов лечились стременами Павлика до 3-4 мес.

Все 74 ребенка обследовались клинически и ультрасонографически в 2 мес. В 4-5-месячном возрасте выполнялось комплексное обследование с использованием клинического, ультразвукового и рентгенологического методов. Все дети 1-й и 2-й групп (с положительным или ложноположительным симптомом нестабильности тазобедренного сустава в периоде новорожденности) обследованы также в 12-месячном возрасте. Пациенты 3-й и 4-й групп, если у них в 4-5 мес патологии со стороны тазобедренных суставов не было выявлено, далее не обследовались.

При появлении ядра окостенения головки бедра определяли на ультрасонограмме дополнительный параметр — расстояние k, которое измеряли по перпендикуляру от длинной оси подвздошной кости до ядра оссификации (рис. 4). Это расстояние использовали для оценки положения головки бедра относительно вертлужной впадины. При подвывихе и вывихе бедра оно увеличивалось. Параметр к был положительным, когда центр головки бедра находился латеральнее линии Перкинса, и отрицательным, когда он располагался медиальнее.

 

Рис. 4. Продольная ультрасонограмма нормального тазобедренного сустава ребенка 4-месячного возраста. Имеется ядро оссификации головки бедра (стрелка). АИ — ацетабулярный индекс; ЛП — линия Перкинса (остальные обозначения см. в тексте).

 

В 4-5 мес у детей измеряли ультрасонографически угол ос по методике Graf [11] и определяли ацетабулярный индекс (см. рис. 4). Ацетабулярный индекс определяли также по рентгенограммам, сделанным в том же возрасте. Если при этом имелось ядро окостенения головки бедренной кости, измеряли расстояние р, которое соответствовало расстоянию к на ультрасонограмме (рис. 5).

 

Рис. 5. Схема измерения на рентгенограммах расстояния р и ацетабулярного индекса (АИ). ЛП — линия Перкинса.

 

Для оценки различий между исследуемыми группами использовали критерий Стьюдента. При р<0,05 различия рассматривали как существенные. При сопоставлении ультрасонографических и рентгенологических параметров вычисляли коэффициент корреляции (r).

Результаты

По данным исследования 500 тазобедренных суставов новорожденных, ППГКК составил в среднем 56,5±5,3. При этом существенного различия между правым и левым тазобедренными суставами не отмечено. Среднее значение ППГКК у девочек равнялось 55,3, у мальчиков — 57,2 (достоверность различия довольно существенна — р<0,005). Самое низкое значение ППГКК при нормальном тазобедренном суставе составляло 44,1, у девочек и 47,2 у мальчиков (средняя ошибка±2).

Из 21 новорожденного, у которых в родильном доме был выявлен положительный симптом Маркса—Ортолани (у 4 — двусторонний, у 6 — сомнительный), ортопедами ЦИТО он подтвержден только у 10 и дополнительно выявленного еще у 2 детей. Таким образом, частота патологии тазобедренных суставов у новорожденных, выявленная ортопедами, составила 2,8%, что соответствует популяционным показателям (2,5—3,3%). Среди детей с положительным симптомом Маркса—Ортолани преобладали девочки. Нестабильность тазобедренного сустава у этих новорожденных подтверждена и ультразвуковым исследованием. Среднее значение ППГКК составило у них 35,9, что меньше минимального допустимого (табл. 1).

 

Табл. 1. Процент покрытия головки бедра костной крышей у детей выделенных групп (М±σ)

Группа детей	Результаты обследования в родильном доме	Число детей	Ультрасонографическое обследование в ЦИТО
			диагноз родильного дома подтвержден (число детей)	процент покрытия головки бедра
				в периоде новорожденности	в возрасте 2 мес	в возрасте 4-5 мес
1-я	Положительный симптом Маркса—Ортолани, ультрасонографически — нестабильность суставов	12	6	35,9±9,2	55,0±4,8	57,7±6,8
2-я	Положительный симптом Маркса—Ортолани, ультрасонографически — норма	9	1*	56,9±5,3	59,9±6,3	60,5±6,0
3-я	Клинически — норма, ультрасонографически — подозрение на патологию	29	3	43,9±3,6	52,9±6,6	57,1±6,4
4-я	Группа риска (дисплазия суставов у родителей, рождение в ягодичном предлежании)	24	8	54,7±4,6	56,6±8,0	61,7±8,5
Всего		74	18

*Выявлена нестабильность сустава.

 

Обследование детей 1-й группы в динамике показало, что при лечении широким пеленанием или стременами Павлика дисплазия тазобедренного сустава у них уменьшалась (нивелировалась в положении отведения конечности — рис. 6), ППГКК через 2-3 мес увеличивался в среднем до 55, все измеряемые параметры приближались к норме.

 

Рис. 6. Продольные ультрасонограммы ребенка в возрасте 2 мес с дисплазией тазобедренного сустава (стрелками обозначены контуры головки бедра; остальные обозначения те же, что на рис. 3). а — при нейтральном положении конечности головка бедра подвывихнута в латеральную сторону; б — при отведении конечности головка возвращается в вертлужную впадину.

 

У новорожденных 2-й группы ППГКК не отличался от средних показателей нормы и в 2,4-5 и 12 мес оставался в пределах нормы.

У 29 новорожденных, отнесенных к 3-й группе, ППГКК был ниже, чем в целом для всех обследованных (р<0,001). В возрасте 4-5 мес он повышался до нормального уровня. Исключение составили 4 ребенка. У одного из них ППГКК при рождении равнялся 39, в 2-месячном возрасте — 41, а в 5 мес определить его было невозможно, поскольку теневая дорожка ядра окостенения перекрывала нижний край ацетабулярной крыши. Расстояние k у этого ребенка составляло 7 мм, что превышало нормальную величину и указывало на подвывих головки бедра, который был подтвержден рентгенологически (рис. 7). У 3 других девочек с ультрасонографическими признаками дисплазии тазобедренных суставов рентгенологическая картина была нормальной и при ультразвуковом исследовании в 2 и 4-5 мес констатировано нормальное состояние тазобедренных суставов. Лечение им не проводилось.

 

Рис. 7. Ультрасонограммы (а, б) и рентгенограмма (в) тазобедренных суставов больной 3-й группы. а — при рождении головка правого бедра не полностью покрыта ацетабулярной крышей; б — к 5 мес головка правого бедра сублюксирована в латеральную сторону (стрелкой показан центр окостенения); в — подвывих подтвержден рентгенологически.

 

У 2 новорожденных 4-й группы, родители которых имели врожденную патологию тазобедренных суставов, ультрасонографически выявлена нестабильность головки бедра. У других младенцев с высоким риском развития патологии тазобедренного сустава ППГКК значительно не отличался от средних показателей новорожденных, при обследовании в 4—5 мес у них отмечена нормальная ультрасонографическая картина. Исключением была одна девочка, мать которой в раннем возрасте лечилась по поводу врожденного вывиха бедра. ППГКК у этого ребенка при рождении равнялся 44, в 2 мес — 38, в 5 мес — 32. Последнее указывало на подвывих бедра, который и был подтвержден рентгенологически. Родители лечили девочку у массажиста, и только убедившись в отсутствии эффекта, начали лечение у ортопеда. У 2 детей 4-й группы в 4 и 5 мес определялась нормальная ультрасонографическая картина, но на рентгенограммах была отмечена дисплазия крыши. Лечение этим детям проводили стременами Павлика, и при повторном рентгенологическом обследовании в 11 и 14 мес констатирована нормальная картина.

Таким образом, во всех случаях, кроме четырех, результаты ультразвукового исследования не противоречили данным рентгенографии. Заметим, что во всех четырех случаях, явившихся исключением, дети находились под наблюдением, и к 11- 14-му месяцу признаки дисплазии у них нивелировались без проведения лечения.

У детей в возрасте от 4 до 5 мес выявлена очень хорошая корреляция между углом ос и ацетабулярным индексом (r=—0,89). Имелась существенная корреляция (r=—0,49, р<0,01) между величинами ацетабулярного индекса, полученными при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Примерно в 90% случаев расхождение между ними колебалось от 0 до 10°. Ацетабулярный индекс, измеренный с помощью сонографии, превышал этот показатель, полученный с помощью рентгенографии, в среднем на 4,2° (табл. 2). Достаточно хорошо коррелировали данные ультрасонографии и рентгенографии в определении позиции ядра окостенения головки бедра (r=-0,59, р<0,01) — расхождения в измерениях в 88% случаев были менее 3 мм. Из представленной в табл. 2 оценки параметров к и р следует, что ядро окостенения в значительно большем проценте случаев было выявлено ультразвуковым методом.

 

Табл. 2. Ультрасонографические и рентгенографические показатели состояния тазобедренного сустава у детей в возрасте от 4 до 5 мес

Метод исследования	ППГКК	Выявление ядра окостенения (% от исследованных суставов)	к, мм	р, мм	Ацетабулярный индекс, град.	Угол α, град.
Ультрасонография	59,5±6,3	84,4	0,5±2,0	-	29,7±6,7	59,2±7,5
Рентгенография	-	67,2	-	0,2±2,0	25,5±4,3	-

 

При наблюдении в отдаленные сроки (от 24 до 29 мес) не было выявлено детей с вывихом и только у одного ребенка отмечена незначительная дисплазия тазобедренного сустава. Это была 3-месячная девочка с небольшим ограничением отведения правого бедра. Ультрасонография и рентгенография показали небольшую дисплазию, но в последующем тазобедренный сустав стал нормальным без всякого лечения.

Обсуждение

Ценность определяемого ультрасонографического ППГКК состоит в том, что с его помощью можно дифференцировать нормальные тазобедренные суставы и диспластические, при которых ППГКК снижен. Ультрасонография помогает при сомнительном симптоме Маркса—Ортолани: в большинстве таких случаев ультрасонография показала нормальное состояние тазобедренных суставов, в которых и в последующем при отсутствии какого-либо лечения не было выявлено признаков дисплазии. Это свидетельствует о необходимости проведения ультразвукового исследования детям в первые дни жизни. Среди обследованных новорожденных, родители которых имели в анамнезе нестабильность тазобедренных суставов, патология суставов была выявлена только у 2 детей.

Результаты наших исследований согласуются с данными ряда других авторов. Sanders и соавт. [19] сообщают о хорошей корреляции (r=—0,62) между углом α и рентгенографическим ацетабулярным индексом (Gindl и соавт. [10] такой корреляции не нашли). Morin и соавт. [15] выявили хорошую корреляцию между рентгенографическим и ультразвуковым ацетабулярным индексом, а также между ацетабулярным индексом и углом α — это доказывает, что достаточно измерить один из названных углов, чтобы оценить состояние костной крыши. В работе Kettlitz [12] установлена достоверная корреляция между параметрами к и р.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой надежности метода ультрасонографии в диагностике патологии тазобедренных суставов у новорожденных, относящихся к группам с высоким риском вывиха бедра.

Выводы

1. Оценка состояния тазобедренных суставов новорожденных с определением процента покрытия головки костной крышей является наиболее информативной методикой для характеристики развития тазобедренного сустава.
2. Ультрасонография высокоэффективна при дифференциации истинного положительного и ложноположительного симптома Маркса—Ортолани.
3. Дисплазия тазобедренных суставов может быть выявлена с помощью ультрасонографии у новорожденных с нормальными клиническими показателями.
4. Ультрасонография является высокоинформативным методом обследования младенцев с явной или скрытой патологией тазобедренных суставов, в том числе в группах с высоким риском заболевания.

About the authors

H. A. Eskin

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

L. K. Mikhaylova

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files