Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата
- Авторы: Гринев М.В.1, Фролов Г.М.1
-
Учреждения:
- Институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
- Выпуск: Том 1, № 1 (1994)
- Страницы: 4-9
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 17.03.2021
- Статья одобрена: 17.03.2021
- Статья опубликована: 12.06.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/63600
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto63600
- ID: 63600
Цитировать
Полный текст
Аннотация
На основе анализа результатов лечения 2269 пострадавших с шокогенными множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата показано, что значительное повышение хирургической активности (с 12 до 38 %) не привело к увеличению летальности и существенно (в 3,5 раза) сократило выход на инвалидность. Разработанная объективизированная тактика лечения позволяет, опираясь на данные прогноза, выполнять необходимый объем оперативного травматологического пособия в первые 2 сут после травмы более чем у половины (61 %) пострадавших с политравмой и шоком. Изучение летальности в группе из 1324 пострадавших в зависимости от способа лечения выявило, что при применении оперативного метода у пострадавших с благоприятным прогнозом летальность почти в 2 раза ниже, чем при консервативном лечении (соответственно 7,7 и 13,3 %)
Ключевые слова
Полный текст
Лечение пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата остается одной из самых трудных и актуальных проблем современной травматологии. Это определяется в первую очередь значительно более высокими, чем при изолированных повреждениях, показателями летальности (11—70%), частоты осложнений (10—40%) и инвалидности (4,6— 5,7 на 10 000 работающих), даже при лечении в высокоспециализированных противошоковых и реабилитационных стационарах [1, 2, 6—8, 10, 11, 17—19]. В структуре причин смерти населения трудоспособного возраста травмы занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [9]. Как правило, непосредственной причиной смерти при политравме являются травматический шок и его последствия, на которые приходится от 30 до 80 % летальных исходов [1, 5, 7, 10, 12, 15, 16, 18, 20, 21]. Если к этому прибавить постоянную тенденцию к росту числа и тяжести механических травм, большой удельный вес среди пострадавших лиц работоспособного возраста, а также сложность, длительность и высокую стоимость лечения, то острота и большая социальная значимость рассматриваемой проблемы становится несомненной.
К числу основных причин неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с шокогенными моно- и политравмами относятся ошибки тактического и технического свойства, обусловленные недостаточным знанием травматологами особенностей течения и заживления повреждений в условиях развития травматической болезни. Механический перенос тактических и технических приемов, разработанных для лечения изолированных повреждений, на лечение пострадавших с политравмой неоправдан и нередко опасен. По данным С. М. Журавлева [3], в стране ежегодно из-за неправильной тактики лечения и технических ошибок инвалидизируется около 20 тыс. человек (66,6%) из 30 тыс. ставших инвалидами вследствие травм, тогда как тяжесть или необратимость повреждений являются причиной инвалидности лишь в 30,7 % случаев.
В отличие от изолированных повреждений, не сопровождающихся шоком, при шокогенной моно- и политравме с оперативным лечением повреждений опорно-двигательного аппарата нельзя не торопиться из-за реальной опасности развития различных осложнений, обусловленных снижением иммунной защиты в постшоковом периоде, наличием сочетанных повреждений.
Сложность выбора лечебной тактики заключается в трудности определения — перенесет ли больной с неустойчивой гемодинамикой необходимое ему вмешательство, являющееся дополнительной травмой. Здесь опасен как необоснованный радикализм, ведущий к увеличению летальности, так и отказ от операции, чреватый реальной угрозой развития тяжелых гипостатических и раневых осложнений вследствие недостаточной репозиции и фиксации отломков костей, неполноценной обработки раны при открытых переломах.
До настоящего времени в клинической практике не нашли достаточно широкого применения количественные критерии оценки шокогенности полученных повреждений, степени тяжести состояния пострадавшего и планируемых вмешательств, хотя это крайне важно не только для прогнозирования исхода травмы, но и для разработки обоснованной рациональной тактики лечения, а также для выбора оперативной техники в остром периоде травматической болезни — без риска увеличения летальности и осложнений.
Таблица 1 Балльная оценка шокогенности травм | ||
№ п/ п | Наименование повреждений | Балл |
1 | 2 | 3 |
1 | Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или + крупных кровеносных сосудов (aorta, vv. portae, cava inf.) | 10 |
2 | Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением или без повреждения органов груди / Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа или + сосудов брыжейки или почек | 6 |
3 | Открытый перелом бедра или отрыв бедра | 5 |
4 | Ушиб головного мозга или + перелом основания черепа / Травма груди с повреждением органов (легкие, сердце) или + гемопневмоторакс / Множественные переломы костей таза | 4 |
5 | Травма живота с повреждением полых органов или диафрагмы / Открытый перелом обеих костей голени или отрыв голени / Закрытый перелом бедра | 2 |
6 | Большая скальпированная рана или большая гематома вне области перелома / Закрытый перелом обеих костей голени / Открытый или закрытый перелом костей лицевого черепа, или плеча, или отрыв плеча | 1,5 |
7 | Множественные односторонние переломы ребер без повреждения органов груди | 1 0,5 |
8 | Переломы позвонков с повреждением и без повреждения спинного мозга / Открытый перелом костей предплечья или отрыв предплечья / Открытый перелом костей стопы или отрыв стопы | |
9 | Одиночный перелом костей таза / одной кости голени / Закрытые переломы костей стопы, или костей кисти, или костей предплечья / Размозжение или отрыв кисти / Открытые и закрытые переломы ключицы / лопатки / грудины / надколенника / Краевые переломы костей | 0,1 |
Существующие лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с политравмой, ориентированные на доминирующее повреждение, не годны при лечении травм опорно-двигательной системы, поскольку последние редко (по сравнению с травмой внутренних органов) оказываются доминирующими (представляющими серьезную опасность для жизни) в остром периоде травматической болезни, в связи с чем их лечение нередко откладывается на неопределенный срок.
Рис. 1. Номограмма для определения тяжести травматического шока (расчета ±Т).
Примечание. Определение ±Т по номограмме производится с помощью циркуля в соответствии с ключом, имеющимся в левой верхней части рисунка. Одна из ножек циркуля устанавливается в верхней части рисунка на пересечении координат возраста и пульса пострадавшего. Вторая ножка устанавливается в левой нижней части на пересечении координат, соответствующих систолическому артериальному давлению и балльной оценке шокогенности травмы. Затем она перемещается по окружности слева направо в правую нижнюю часть рисунка до пересечения с горизонтальной линией, соответствующей уровню артериального давления пациента. Ответ в виде величины ±T читается по верхнему краю правой нижней части рисунка на пересечении с соответствующей координатой. При неопределяемой частоте пульса или пульсе реже 50 в минуту и чаще 140 в минуту его значение принимается соответственно за 50 и 150 в минуту.
Рис. 2. Тактика лечения при закрытых повреждениях конечностей.
I - благоприятный прогноз для оперативного лечения: остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ) в полном объеме, интрамедуллярный, накостный, чрескостный остеосинтез, скелетное вытяжение, гипсовая повязка; II — сомнительный прогноз: скелетное вытяжение, гипсовая повязка, остеосинтез АВФ в сокращенном объеме; III — неблагоприятный прогноз: иммобилизация шиной Крамера, Дитерихса, гипсовая повязка, скелетное вытяжение.
Рис. 3. Тактика лечения при открытых повреждениях конечностей.
I — благоприятный прогноз для оперативного лечения: ПХО в полном объеме, пластика сосудов, нервов, сухожилий, кожи, реплантация конечности или ее части после ПХО в полном объеме, остеосинтез АВФ в полном объеме, ампутация в полном объеме; II — сомнительный прогноз: ПХО в сокра щенном объеме, перевязка сосудов, гипсовая повязка после ПХО в сокращенном объеме, скелетное вытяжение, остеосинтез АВФ в сокращенном объеме ампутация в сокращенном объеме; III — неблагоприятный прогноз: ПХО в минимальном объеме, иммобилизация шиной Крамера, Дитерихса, ампутация в минимальном объёме.
Рис. 4. Тактика лечения при повреждениях грудной клетки с нарушением ее каркасности.
I — благоприятный прогноз для оперативного лечения: остеосинтез накостный, интрамедуллярный, чрескостный, АВФ в полном объеме; II — сомнительный прогноз: скелетное вытяжение, остеосинтез АВФ в полном объеме; III — неблагоприятный прогноз: искусственная вентиляция легких, скелетное вытяжение, остеосинтез АВФ (после выведения пострадавшего из шока).
Таблица 2
Тактика и результаты лечения шокогенных травм опорно-двигательного аппарата
Признак | Тактика лечения | р | |
без учета прогноза ±т (п=192) | на основе прогноза ± т («= 189) | ||
Оперативная активность, % Летальность, %: | 12,0 | 38,5 | <0,001 |
общая | 29,0 | 29,9 | >0,05 |
после операции | 12,0 | 9,6 | >0,05 |
Инвалидность | 46,3 | 13,0 | <0,001 |
спустя 5 лет, %
Примечание, п — среднее число больных за год.
Недостатком большинства параметрических методов оценки тяжести шока, применяемых в настоящее время, является их малая информативность (метод Кисса, Алговера) или чрезмерная трудоемкость (ISS, TRI SS). К тому же в большинстве из них отсутствует ориентация на исход (выживет или погибнет пострадавший). Кроме того, используемые в существующих системах, шкалах методики оценки тяжести повреждений содержат немалую долю субъективизма.
Все это подтверждает настоятельную необходимость разработки новых методических приемов для оценки тяжести, шокогенности травмы с прогнозированием исхода травматического шока на госпитальном этапе, а также для выбора оптимального вида, характера, объема и сроков оказания хирургического и травматологического пособия пострадавшим с тяжелой шокогенной травмой [1, 4, 5, 10, 12, 18, 21].
В Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе на протяжении многих лет успешно используется методика прогнозирования течения и исходов шока, разработанная Ю. Н. Цибиным и И. В. Гальцевой [13, 14]. Особенность этой прогностической схемы состоит в том, что объектом прогнозирования избран показатель ±Т, характеризующий либо продолжительность жизни в часах при неблагоприятном исходе (—Т; Т<0), либо предполагаемую длительность шока (также в часах) — при благоприятном исходе (+Т; Т>0). Выявленная закономерность может быть выражена относительно простой формулой, полученной в результате многофакторного регрессионного анализа:
±1/7=0,317—0,039К-|-0,00017 АД-К—0,0026 П-В/АД, где АД — систолическое артериальное давление (в мм рт. ст.), П — частота пульса (в 1 мин), В - возраст пострадавшего (в годах), К — балльная оценка шокогенности травм, которая определяется по специальной таблице (табл. 1).
После получения названных выше 4 показателей по разработанной формуле с помощью специальных программируемых микрокалькуляторов, а при их отсутствии — по таблице или номограмме (рис. 1) за несколько минут производится расчет продолжительности шока или жизни (в часах нестабильной гемодинамики) и прогноз исхода: выживет (+Т) или погибнет (—Т) пострадавший с достоверностью 95 %.
Эта прогностическая схема легла в основу предложенной хирургической тактики лечения пострадавших с шокогенной моно- и политравмой. Количественный метод оценки тяжести и исхода шокогенных травм был использован нами для выделения однородных по тяжести клинических групп; ретроспективный анализ исходов лечения в этих группах в зависимости от прогноза позволил разработать для каждой из них соответствующий тактический алгоритм оказания помощи в первые 2 сут после травмы.
1-я группа — пострадавшие, находящиеся в .состоянии средней тяжести, с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения (0<Т^12). У них возможен полный объем травматологического пособия с применением всех видов консервативного и оперативного лечения, причем оперативным методам отдается предпочтение. Возможны все виды остеосинтеза — очаговый (внутри-, чрес- и накостный) металлоостеосинтез, остеосинтез аппаратами внешней фиксации (являющийся методом выбора), все виды пластических операций (пластика кожи, нервов, сосудов, костей), вплоть до реплантации конечности или ее части.
2-я группа — больные с более тяжелыми повреждениями, находящиеся в тяжелом состоянии, с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения (12<Т^24). Для выведения их из шока требуется интенсивная противошоковая терапия в течение суток. Основным методом лечения повреждений опорно-двигательного аппарата являются консервативные способы иммобилизации (гипс, лечение положением, бинтовые повязки) и скелетное вытяжение. Операции проводятся по .строгим показаниям и в ограниченном объеме: полный отказ от пластических операций, попыток реплантации конечности, интрамедуллярного остеосинтеза. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации возможен при открытых переломах в упрощенном варианте (с использованием минимального числа спиц, колец и применением приспособлений ускоренной сборки), нередко без точного сопоставления отломков. Первичная хирургическая обработка ран выполняется без элементов пластики и зашивания ран. Ампутации производятся наиболее простым способом, чаще по типу первичной хирургической обработки раны, как правило, без зашивания раны.
3-я группа — пострадавшие, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, с очень тяжелыми повреждениями, требующие для выведения из шока более 24 ч, нередко погибающие, с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения (Т>24; Т<0). У этой группы пострадавших применяются только консервативные методы лечения переломов (гипс, бинтовые повязки) и скелетное вытяжение. Допускается лишь ревизия ран с целью остановки кровотечения или — при нарастающей интоксикации, продолжающейся крово- и лимфопотере — отсечение размозженной и кровоточащей конечности выше наложенного жгута наиболее простым методом без зашивания раны.
Таблица 3
Распределение пострадавших по тяжести шока и прогнозу для оперативного лечения
Прогноз для оперативного лечения (±Т) | Степень шока | Всего пострадавших | ||||||||||||||
I II | III | |||||||||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | О/ /о | абс. | % |
| ||||||||
Благоприятный (Т≤12) | 442 | 60,7 | 209 | 28,7 | 77 | 10,6 | 728 | 55,0 | ||||||||
Сомнительный (Т≤24) | 20 | 23,5 | 32 | 37,0 | 34 | 39,5 | 86 | 6,5 | ||||||||
Неблагоприятный (Т>24; Т<0) | 39 | 7,7 | 110 | 21,5 | 361 | 70,8 | 510 | 38,5 | ||||||||
Итого... | 501 | 37,8 | 351 | 26,5 | 472 | 35,7 | 13 241 | 100,0 | ||||||||
Таблица 4
Структура летальности у пострадавших с шокогенными травмами опорно-двигательного аппарата
Летальность
Вид травмы | Число пострадвших | «шоковая» (<2 сут) | ПОЗДНЯЯ (>2 сут) | ■ обтая, % | ||
число умершх | % | число умерших | % | |||
Изолированная | 139 | 8 | 5,8 | 7 | 5,0 | 10,8 |
Политравма в том числе: | 1 185 | 280 | 23,6 | 171 | 14,4 | 38,0 |
множественная | 116 | 8 | 6,9 | 2 | 1,7 | 8,6 |
сочетанная множественная + | 589 | 140 | 23,8 | 90 | 15,2 | 39,0 |
+сочетанная | 480 | 132 | 27,5 | 79 | 16,5 | 44,0 |
Всего... | 1324 | 288 | 21,8 | 178 | 13,4 | 35,2 |
На рис. 2—4 схематически представлены характер, объем и техника выполнения оперативного и консервативного пособия у пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорнодвигательного аппарата в первые 2 сут после травмы, т. е. проводимого на фоне шока в экстренном (остановка кровотечения) или срочном порядке.
Следует особо подчеркнуть, что все операции по поводу травм опорно-двигательного аппарата (за исключением вмешательств, направленных на остановку кровотечения из магистральных сосудов, которые осуществляются в экстренном порядке) относятся к категории срочных операций второй очереди — они выполняются после проведения операций по поводу повреждений внутренних органов, которые, как правило, являются доминирующими в этот период.
Закономерно опасение: не приведет ли такое расширение травматологического пособия, активная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелым шоком к увеличению летальности? Мы провели анализ летальности, уровня оперативной активности, частоты ампутаций и инвалидности до и после начала применения предложенной хирургической тактики при оказании экстренной и срочной травматологической помощи 2269 пострадавшим с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата (1977 -1988 гг.).
Таблица 5
Летальность в первые 2 сут после шокогенных травм опорнодвигательного аппарата в зависимости от метода лечения при прогнозе, благоприятном для оперативного лечения (Т<712)
Метод лечения | Число - пострадавших | Летальность | |
число умерших | % | ||
Оперативный | 180 | 14 | 7,7 |
Консервативный | 548 | 73 | 13,3 |
Всего... | 728 | 87 | 12,0 |
Как следует из табл. 2, существенное повышение оперативной активности (с 12 до 38,5%), основанное на применении объективизированной тактики лечения с учетом прогностического индекса ±Т тяжести и исхода шока, не привело к значимому увеличению общей (29 и 29,9 %) и послеоперационной (12 и 9,6%) летальности.
Более детально результаты применения активной хирургической тактики при повреждениях опорно-двигательного аппарата в первые 2 сут после травмы изучены у 1324 пострадавших с шоком, у которых было произведено 594 операции (92 — интрамедуллярный, 311 — чрескостный остеосинтез, 191 — ампутации).
Структура пострадавших по тяжести шока представлена в табл. 3.
Ретроспективный анализ данных показал, что в структуре пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата, доставленных в городской противошоковый центр, более половины (55%) составляли больные с прогнозом, благоприятным (Т^12), 6,5 % — сомнительным (Т^24) и 38,5 % — неблагоприятным (Т>24; Т<0) для оперативного лечения. Следовательно, 55 % пострадавших специализированная хирургическая и травматологическая помощь могла быть оказана в полном объеме, у 7 % был возможен ограниченный объем хирургической помощи и 39 % рекомендовались в основном консервативные способы лечения.
В то же время распределение пострадавших по 3-степенной классификации шока показывает, что большинство из них (823 из 1324), в том числе 39,3 % больных с благоприятным прогнозом, находились в состоянии тяжелого шока (II и III степени), при котором планировать травматичные операции без знания прогноза опасно.
Общая летальность у пострадавших с шокогенными моно- и политравмами составила 35 % (табл. 4), причем в раннем периоде погибло в 1,6 раза больше пострадавших, чем в позднем («шоковая» летальность 22 %, «постшоковая» 13 %). С учетом большого удельного веса в анализируемой группе пострадавших с шоком II—III степени (62,2 %) эти цифры не являются очень высокими.
Представляет интерес сопоставление летальности при разной тактике лечения. Приведенные в табл. 5 показатели летальности у пострадавших с одинаковой тяжестью шока — при благоприятном для операции прогнозе — подтверждают обоснованность предложенной активной тактики: при оперативном лечении летальность существенно (в 1,7 раза) ниже, чем при консервативном. Уровень общей летальности (12 %) у пострадавших с благоприятным прогнозом следует признать невысоким, учитывая состав этой группы: у 39 % пострадавших (286 из 728) был диагностирован тяжелый шок (II и III степени). Это одновременно свидетельствует о низкой информативности оценки тяжести шока по Киссу и малой пригодности ее для тактических схем лечения.
Таким образом, проведенный анализ доказал безопасность и перспективность применения оперативного лечения в первые 2 сут после травмы у пострадавших с благоприятным прогнозом. Снижение летальности при оперативном лечении в остром периоде достигается в основном за счет противошокового компонента действия операции (надежная остановка кровотечения, прочная стабилизация отломков) и значительно меньшей, чем при консервативном лечении, частоты поздних осложнений (связанных с обездвиженностью больного легочных и урологических осложнений, пролежней, инфекционных осложнений и нарушений репаративных процессов вследствие нерадикальной обработки ран, недостаточной репозиции и стабилизации отломков).
Тактика лечения, базирующаяся на прогностических критериях, может изменяться на основе периодического ретроспективного анализа результатов лечения, меняющихся в связи с совершенствованием хирургического, травматологического и анестезиологического пособия. Использование объективизированной тактики лечения упрощает и облегчает принятие правильного решения о необходимости, возможности и объеме оперативного пособия у пострадавших с политравмой и шоком. Это особенно важно для единомыслия дежурной бригады, состоящей из врачей, имеющих неодинаковый опыт и разные специальности (анестезиолог, нейрохирург, травматолог и т. п.).
Об авторах
М. В. Гринев
Институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Г. М. Фролов
Институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Гринев М. В. // Сочетанная травма и травматический шок: патогенез, клиника, диагностика и лечение.— Л., 1988,— С. 5—11.
- Гринев М. В., Ремизов В. Б., Селезнев С. А. и др. Лечение пострадавших с тяжелыми механическими травмами на этапах медицинской эвакуации.— Кишинев, 1992.
- Журавлев С. М. // Тр. V Всерос. съезда травматологов- ортопедов.— Ярославль, 1990.— С. 44—45.
- Кейер А. Н., Савельев М. С., Фролов Г. М., Кашинский Ю. Б. // Травматический шок.— Л., 1979.— Вып. 6.— С. 34—38.
- Корнилов В. А., Губарь Л. ~Н., Цибуляк Г. ~Н. // Травматическая болезнь. / Под ред. И. И. Дерябина, О. С. Насонкина,— Л., 1987,—С. 273—287.
- Лебедев В. В., Охотский В. П., Каншин ~Н. ~Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях.— М., 1980.
- 'Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения.— 2-е изд.— Л., 1983.
- Пожариский В. Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации.— М„ 1989.
- Смертность населения в трудоспособном возрасте: Данные Госкомстата СССР // АИФ.— 1988.— № 13.
- Соколов В. А., Клопов Л. Г. // Тр. V Всерос. съезда травматологов-ортопедов.— Ярославль, 1990.— С. 125—128.
- И. Трубников В. Ф., Попов И. Ф., Истомин Г. Г. и др. // Ортопед, травматол.— 1988.— № 8.— С. 35—38.
- Уваров Б. С., Богомолов В. Н., Полушин Ю. С., Лев- шанков А. И. // Тр. Всесоюз. съезда анестезиологов и реаниматологов.— Одесса, 1989.— С. 518—519.
- Цибин Ю. Н., Гальцева И. В., Рыбаков И. Р. // Травматический шок.— Л., 1975.— Вып. 2.— С. 75—80.
- Цибин Ю. Н. // Вести, хирургии.— 1980.— Т. 125, № 9.— С. 62—67.
- Шапошников Ю. Г. // Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Шапошникова.— М., 1986.
- Algower М., Border J. R. // World J. Surg.— 1983,— Vol. 7, N 1,— P. 88—95.
- Grinev M. V., Frolov G. M., Kashansky Yu. B. et al. // Prehospital and Disaster Medicine.— 1990.— Vol. 5., N 2.— P. 178.
- Gustilo R. B., Corpuz V., Sherman R. E. // Orthopedics.— 1985,—Vol. 18,—P. 1523—1528.
- Olerud S., Allgower M. // World J. Surg.— 1983.— Vol. 7, N 1,— P. 143—148.
- Sander E. 11 Ibid.- P. 170—172.
- Seidel F. // Z. Arztl. Fortbild.— 1984.— Bd. 75, N 15.— P. 637—638.