Surgical tactics for multiple and concomitant shock-related injuries of the musculoskeletal system

Full Text

Лечение пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата остается одной из самых трудных и актуальных проблем современной травматологии. Это определяется в первую очередь значительно более высокими, чем при изолированных повреждениях, показателями летальности (11—70%), частоты осложнений (10—40%) и инвалидности (4,6— 5,7 на 10 000 работающих), даже при лечении в высокоспециализированных противошоковых и реабилитационных стационарах [1, 2, 6—8, 10, 11, 17—19]. В структуре причин смерти населения трудоспособного возраста травмы занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [9]. Как правило, непосредственной причиной смерти при политравме являются травматический шок и его последствия, на которые приходится от 30 до 80 % летальных исходов [1, 5, 7, 10, 12, 15, 16, 18, 20, 21]. Если к этому прибавить постоянную тенденцию к росту числа и тяжести механических травм, большой удельный вес среди пострадавших лиц работоспособного возраста, а также сложность, длительность и высокую стоимость лечения, то острота и большая социальная значимость рассматриваемой проблемы становится несомненной.

К числу основных причин неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с шокогенными моно- и политравмами относятся ошибки тактического и технического свойства, обусловленные недостаточным знанием травматологами особенностей течения и заживления повреждений в условиях развития травматической болезни. Механический перенос тактических и технических приемов, разработанных для лечения изолированных повреждений, на лечение пострадавших с политравмой неоправдан и нередко опасен. По данным С. М. Журавлева [3], в стране ежегодно из-за неправильной тактики лечения и технических ошибок инвалидизируется около 20 тыс. человек (66,6%) из 30 тыс. ставших инвалидами вследствие травм, тогда как тяжесть или необратимость повреждений являются причиной инвалидности лишь в 30,7 % случаев.

В отличие от изолированных повреждений, не сопровождающихся шоком, при шокогенной моно- и политравме с оперативным лечением повреждений опорно-двигательного аппарата нельзя не торопиться из-за реальной опасности развития различных осложнений, обусловленных снижением иммунной защиты в постшоковом периоде, наличием сочетанных повреждений.

Сложность выбора лечебной тактики заключается в трудности определения — перенесет ли больной с неустойчивой гемодинамикой необходимое ему вмешательство, являющееся дополнительной травмой. Здесь опасен как необоснованный радикализм, ведущий к увеличению летальности, так и отказ от операции, чреватый реальной угрозой развития тяжелых гипостатических и раневых осложнений вследствие недостаточной репозиции и фиксации отломков костей, неполноценной обработки раны при открытых переломах.

До настоящего времени в клинической практике не нашли достаточно широкого применения количественные критерии оценки шокогенности полученных повреждений, степени тяжести состояния пострадавшего и планируемых вмешательств, хотя это крайне важно не только для прогнозирования исхода травмы, но и для разработки обоснованной рациональной тактики лечения, а также для выбора оперативной техники в остром периоде травматической болезни — без риска увеличения летальности и осложнений.

 

Таблица 1 Балльная оценка шокогенности травм
№ п/ п	Наименование повреждений	Балл
1	2	3
1	Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или + крупных кро­веносных сосудов (aorta, vv. portae, cava inf.)	10
2	Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением или без повреждения органов груди / Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа или + сосудов бры­жейки или почек	6
3	Открытый перелом бедра или отрыв бедра	5
4	Ушиб головного мозга или + перелом основания черепа / Травма груди с повреждением орга­нов (легкие, сердце) или + гемопневмоторакс / Множественные переломы костей таза	4
5	Травма живота с повреждением полых органов или диафрагмы / Открытый перелом обеих костей голени или отрыв голени / Закрытый перелом бедра	2
6	Большая скальпированная рана или большая гематома вне области перелома / Закрытый перелом обеих костей голени / Открытый или закрытый перелом костей лицевого черепа, или плеча, или отрыв плеча	1,5
7	Множественные односторонние переломы ребер без повреждения органов груди	1 0,5
8	Переломы позвонков с повреждением и без пов­реждения спинного мозга / Открытый пере­лом костей предплечья или отрыв предплечья / Открытый перелом костей стопы или отрыв стопы
9	Одиночный перелом костей таза / одной кости голени / Закрытые переломы костей стопы, или костей кисти, или костей предплечья / Размоз­жение или отрыв кисти / Открытые и закры­тые переломы ключицы / лопатки / грудины / надколенника / Краевые переломы костей	0,1

 

Существующие лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с политравмой, ориентированные на доминирующее повреждение, не годны при лечении травм опорно-двигательной системы, поскольку последние редко (по сравнению с травмой внутренних органов) оказываются доминирующими (представляющими серьезную опасность для жизни) в остром периоде травматической болезни, в связи с чем их лечение нередко откладывается на неопределенный срок.

 

Рис. 1. Номограмма для определения тяжести травматического шока (расчета ±Т).

Примечание. Определение ±Т по номограмме производится с помощью циркуля в соответствии с ключом, имеющимся в левой верхней части рисунка. Одна из ножек циркуля устанавливается в верхней части рисунка на пересечении координат возраста и пульса пострадавшего. Вторая ножка устанавливается в левой нижней части на пересечении координат, соответствующих систолическому артериальному давлению и балльной оценке шокогенности травмы. Затем она перемещается по окружности слева направо в правую нижнюю часть рисунка до пересечения с горизонтальной линией, соответствующей уровню артериального давления пациента. Ответ в виде величины ±T читается по верхнему краю правой нижней части рисунка на пересечении с соответствующей координатой. При неопределяемой частоте пульса или пульсе реже 50 в минуту и чаще 140 в минуту его значение принимается соответственно за 50 и 150 в минуту.

 

Рис. 2. Тактика лечения при закрытых повреждениях конечностей.

I - благоприятный прогноз для оперативного лечения: остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АВФ) в полном объеме, интрамедуллярный, накостный, чрескостный остеосинтез, скелетное вытяжение, гипсовая повязка; II — сомнительный прогноз: скелетное вытяжение, гипсовая повязка, остеосинтез АВФ в сокращенном объеме; III — неблагоприятный прогноз: иммобилизация шиной Крамера, Дитерихса, гипсовая повязка, скелетное вытяжение.

 

Рис. 3. Тактика лечения при открытых повреждениях конечностей.

I — благоприятный прогноз для оперативного лечения: ПХО в полном объеме, пластика сосудов, нервов, сухожилий, кожи, реплантация конечности или ее части после ПХО в полном объеме, остеосинтез АВФ в полном объеме, ампутация в полном объеме; II — сомнительный прогноз: ПХО в сокра щенном объеме, перевязка сосудов, гипсовая повязка после ПХО в сокращенном объеме, скелетное вытяжение, остеосинтез АВФ в сокращенном объеме ампутация в сокращенном объеме; III — неблагоприятный прогноз: ПХО в минимальном объеме, иммобилизация шиной Крамера, Дитерихса, ампутация в минимальном объёме.

 

Рис. 4. Тактика лечения при повреждениях грудной клетки с нарушением ее каркасности.

I — благоприятный прогноз для оперативного лечения: остеосинтез накостный, интрамедуллярный, чрескостный, АВФ в полном объеме; II — сомнительный прогноз: скелетное вытяжение, остеосинтез АВФ в полном объеме; III — неблагоприятный прогноз: искусственная вентиляция легких, скелетное вытяжение, остеосинтез АВФ (после выведения пострадавшего из шока).

 

Таблица 2

Тактика и результаты лечения шокогенных травм опорно-двигательного аппарата

Признак	Тактика лечения		р
	без учета прогноза ±т (п=192)	на основе прогноза ± т («= 189)
Оперативная активность, % Летальность, %:	12,0	38,5	<0,001
общая	29,0	29,9	>0,05
после операции	12,0	9,6	>0,05
Инвалидность	46,3	13,0	<0,001

спустя 5 лет, %

Примечание, п — среднее число больных за год.

 

Недостатком большинства параметрических методов оценки тяжести шока, применяемых в настоящее время, является их малая информативность (метод Кисса, Алговера) или чрезмерная трудоемкость (ISS, TRI SS). К тому же в большинстве из них отсутствует ориентация на исход (выживет или погибнет пострадавший). Кроме того, используемые в существующих системах, шкалах методики оценки тяжести повреждений содержат немалую долю субъективизма.

Все это подтверждает настоятельную необходимость разработки новых методических приемов для оценки тяжести, шокогенности травмы с прогнозированием исхода травматического шока на госпитальном этапе, а также для выбора оптимального вида, характера, объема и сроков оказания хирургического и травматологического пособия пострадавшим с тяжелой шокогенной травмой [1, 4, 5, 10, 12, 18, 21].

В Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе на протяжении многих лет успешно используется методика прогнозирования течения и исходов шока, разработанная Ю. Н. Цибиным и И. В. Гальцевой [13, 14]. Особенность этой прогностической схемы состоит в том, что объектом прогнозирования избран показатель ±Т, характеризующий либо продолжительность жизни в часах при неблагоприятном исходе (—Т; Т<0), либо предполагаемую длительность шока (также в часах) — при благоприятном исходе (+Т; Т>0). Выявленная закономерность может быть выражена относительно простой формулой, полученной в результате многофакторного регрессионного анализа:

±1/7=0,317—0,039К-|-0,00017 АД-К—0,0026 П-В/АД, где АД — систолическое артериальное давление (в мм рт. ст.), П — частота пульса (в 1 мин), В - возраст пострадавшего (в годах), К — балльная оценка шокогенности травм, которая определяется по специальной таблице (табл. 1).

После получения названных выше 4 показателей по разработанной формуле с помощью специальных программируемых микрокалькуляторов, а при их отсутствии — по таблице или номограмме (рис. 1) за несколько минут производится расчет продолжительности шока или жизни (в часах нестабильной гемодинамики) и прогноз исхода: выживет (+Т) или погибнет (—Т) пострадавший с достоверностью 95 %.

Эта прогностическая схема легла в основу предложенной хирургической тактики лечения пострадавших с шокогенной моно- и политравмой. Количественный метод оценки тяжести и исхода шокогенных травм был использован нами для выделения однородных по тяжести клинических групп; ретроспективный анализ исходов лечения в этих группах в зависимости от прогноза позволил разработать для каждой из них соответствующий тактический алгоритм оказания помощи в первые 2 сут после травмы.

1-я группа — пострадавшие, находящиеся в .состоянии средней тяжести, с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения (0<Т^12). У них возможен полный объем травматологического пособия с применением всех видов консервативного и оперативного лечения, причем оперативным методам отдается предпочтение. Возможны все виды остеосинтеза — очаговый (внутри-, чрес- и накостный) металлоостеосинтез, остеосинтез аппаратами внешней фиксации (являющийся методом выбора), все виды пластических операций (пластика кожи, нервов, сосудов, костей), вплоть до реплантации конечности или ее части.

2-я группа — больные с более тяжелыми повреждениями, находящиеся в тяжелом состоянии, с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения (12<Т^24). Для выведения их из шока требуется интенсивная противошоковая терапия в течение суток. Основным методом лечения повреждений опорно-двигательного аппарата являются консервативные способы иммобилизации (гипс, лечение положением, бинтовые повязки) и скелетное вытяжение. Операции проводятся по .строгим показаниям и в ограниченном объеме: полный отказ от пластических операций, попыток реплантации конечности, интрамедуллярного остеосинтеза. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации возможен при открытых переломах в упрощенном варианте (с использованием минимального числа спиц, колец и применением приспособлений ускоренной сборки), нередко без точного сопоставления отломков. Первичная хирургическая обработка ран выполняется без элементов пластики и зашивания ран. Ампутации производятся наиболее простым способом, чаще по типу первичной хирургической обработки раны, как правило, без зашивания раны.

3-я группа — пострадавшие, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, с очень тяжелыми повреждениями, требующие для выведения из шока более 24 ч, нередко погибающие, с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения (Т>24; Т<0). У этой группы пострадавших применяются только консервативные методы лечения переломов (гипс, бинтовые повязки) и скелетное вытяжение. Допускается лишь ревизия ран с целью остановки кровотечения или — при нарастающей интоксикации, продолжающейся крово- и лимфопотере — отсечение размозженной и кровоточащей конечности выше наложенного жгута наиболее простым методом без зашивания раны.

 

Таблица 3

Распределение пострадавших по тяжести шока и прогнозу для оперативного лечения

Прогноз для оперативного лечения (±Т)	Степень шока												Всего пострадавших
I II								III
абс.		%		абс.		%		абс.		О/ /о		абс.		%
Благоприятный (Т≤12)	442		60,7		209		28,7		77		10,6		728		55,0
Сомнительный (Т≤24)	20		23,5		32		37,0		34		39,5		86		6,5
Неблагоприятный (Т>24; Т<0)	39		7,7		110		21,5		361		70,8		510		38,5
Итого...	501		37,8		351		26,5		472		35,7		13 241		100,0

 

Таблица 4

Структура летальности у пострадавших с шокогенными травмами опорно-двигательного аппарата

Летальность

Вид травмы	Число пострадвших	«шоковая» (<2 сут)		ПОЗДНЯЯ (>2 сут)		■ обтая, %
		число умершх	%	число умерших	%
Изолированная	139	8	5,8	7	5,0	10,8
Политравма в том числе:	1 185	280	23,6	171	14,4	38,0
множественная	116	8	6,9	2	1,7	8,6
сочетанная множественная +	589	140	23,8	90	15,2	39,0
+сочетанная	480	132	27,5	79	16,5	44,0
Всего...	1324	288	21,8	178	13,4	35,2

 

На рис. 2—4 схематически представлены характер, объем и техника выполнения оперативного и консервативного пособия у пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорнодвигательного аппарата в первые 2 сут после травмы, т. е. проводимого на фоне шока в экстренном (остановка кровотечения) или срочном порядке.

Следует особо подчеркнуть, что все операции по поводу травм опорно-двигательного аппарата (за исключением вмешательств, направленных на остановку кровотечения из магистральных сосудов, которые осуществляются в экстренном порядке) относятся к категории срочных операций второй очереди — они выполняются после проведения операций по поводу повреждений внутренних органов, которые, как правило, являются доминирующими в этот период.

Закономерно опасение: не приведет ли такое расширение травматологического пособия, активная хирургическая тактика у пострадавших с тяжелым шоком к увеличению летальности? Мы провели анализ летальности, уровня оперативной активности, частоты ампутаций и инвалидности до и после начала применения предложенной хирургической тактики при оказании экстренной и срочной травматологической помощи 2269 пострадавшим с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата (1977 -1988 гг.).

 

Таблица 5

Летальность в первые 2 сут после шокогенных травм опорнодвигательного аппарата в зависимости от метода лечения при прогнозе, благоприятном для оперативного лечения (Т<712)

Метод лечения	Число - пострадавших	Летальность
		число умерших	%
Оперативный	180	14	7,7
Консервативный	548	73	13,3
Всего...	728	87	12,0

 

Как следует из табл. 2, существенное повышение оперативной активности (с 12 до 38,5%), основанное на применении объективизированной тактики лечения с учетом прогностического индекса ±Т тяжести и исхода шока, не привело к значимому увеличению общей (29 и 29,9 %) и послеоперационной (12 и 9,6%) летальности.

Более детально результаты применения активной хирургической тактики при повреждениях опорно-двигательного аппарата в первые 2 сут после травмы изучены у 1324 пострадавших с шоком, у которых было произведено 594 операции (92 — интрамедуллярный, 311 — чрескостный остеосинтез, 191 — ампутации).

Структура пострадавших по тяжести шока представлена в табл. 3.

Ретроспективный анализ данных показал, что в структуре пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата, доставленных в городской противошоковый центр, более половины (55%) составляли больные с прогнозом, благоприятным (Т^12), 6,5 % — сомнительным (Т^24) и 38,5 % — неблагоприятным (Т>24; Т<0) для оперативного лечения. Следовательно, 55 % пострадавших специализированная хирургическая и травматологическая помощь могла быть оказана в полном объеме, у 7 % был возможен ограниченный объем хирургической помощи и 39 % рекомендовались в основном консервативные способы лечения.

В то же время распределение пострадавших по 3-степенной классификации шока показывает, что большинство из них (823 из 1324), в том числе 39,3 % больных с благоприятным прогнозом, находились в состоянии тяжелого шока (II и III степени), при котором планировать травматичные операции без знания прогноза опасно.

Общая летальность у пострадавших с шокогенными моно- и политравмами составила 35 % (табл. 4), причем в раннем периоде погибло в 1,6 раза больше пострадавших, чем в позднем («шоковая» летальность 22 %, «постшоковая» 13 %). С учетом большого удельного веса в анализируемой группе пострадавших с шоком II—III степени (62,2 %) эти цифры не являются очень высокими.

Представляет интерес сопоставление летальности при разной тактике лечения. Приведенные в табл. 5 показатели летальности у пострадавших с одинаковой тяжестью шока — при благоприятном для операции прогнозе — подтверждают обоснованность предложенной активной тактики: при оперативном лечении летальность существенно (в 1,7 раза) ниже, чем при консервативном. Уровень общей летальности (12 %) у пострадавших с благоприятным прогнозом следует признать невысоким, учитывая состав этой группы: у 39 % пострадавших (286 из 728) был диагностирован тяжелый шок (II и III степени). Это одновременно свидетельствует о низкой информативности оценки тяжести шока по Киссу и малой пригодности ее для тактических схем лечения.

Таким образом, проведенный анализ доказал безопасность и перспективность применения оперативного лечения в первые 2 сут после травмы у пострадавших с благоприятным прогнозом. Снижение летальности при оперативном лечении в остром периоде достигается в основном за счет противошокового компонента действия операции (надежная остановка кровотечения, прочная стабилизация отломков) и значительно меньшей, чем при консервативном лечении, частоты поздних осложнений (связанных с обездвиженностью больного легочных и урологических осложнений, пролежней, инфекционных осложнений и нарушений репаративных процессов вследствие нерадикальной обработки ран, недостаточной репозиции и стабилизации отломков).

Тактика лечения, базирующаяся на прогностических критериях, может изменяться на основе периодического ретроспективного анализа результатов лечения, меняющихся в связи с совершенствованием хирургического, травматологического и анестезиологического пособия. Использование объективизированной тактики лечения упрощает и облегчает принятие правильного решения о необходимости, возможности и объеме оперативного пособия у пострадавших с политравмой и шоком. Это особенно важно для единомыслия дежурной бригады, состоящей из врачей, имеющих неодинаковый опыт и разные специальности (анестезиолог, нейрохирург, травматолог и т. п.).

About the authors

M. V. Grinev

Institute of Emergency Medicine named after V.I. I. I. Dzhanelidze

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

G. M. Frolov

Institute of Emergency Medicine named after V.I. I. I. Dzhanelidze

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files