Принципы оценки эффективности лечения пострадавших с политравмой
- Авторы: Назаренко Г.И.1
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова
- Выпуск: Том 1, № 1 (1994)
- Страницы: 9-12
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 20.03.2021
- Статья одобрена: 20.03.2021
- Статья опубликована: 12.06.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/63770
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto63770
- ID: 63770
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Рассматриваются подходы к оценке эффективности медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Акцентируется внимание на методах, в основе которых лежит сравнение реальных и должных результатов лечения. Приводятся конкретные алгоритмы, применяемые для этой цели. Показано, что адекватным является подход, основанный на использовании данных о конкретных пострадавших. Он позволяет наряду с получением достоверных оценок/избежать влияния на результаты расчетов неоднородности (пс/тяжести состояния) контингентов пострадавших, лечившихся в различных лечебных учреждениях. Обсуждаемые методики могут быть использованы для оценки качества работы лечебных учреждений и конкретных специалистов, эффективности методов лечения, для изучения эпидемиологии травм, лицензирования больниц, в страховой медицине и т. п.
Ключевые слова
Полный текст
Количество пострадавших с травмами неуклонно увеличивается. Растет удельный вес политравмы в общей структуре травматизма. Все это требует решения широкого круга научных и практических задач, связанных с совершенствованием медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями. Однако при отсутствии Государственной системы оценки эффективности их лечения принятие серьезных, обоснованных решений не представляется возможным.
В самом деле, любые перестройки в организации помощи пострадавшим с политравмой, изменения в хирургической тактике, применение новых технологий лечения только тогда могут считаться результативными, когда в системе объективных критериев будет подтверждено, что при этом исходы лечения в целом по меньшей мере не стали хуже.
Тривиальные критерии оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой не соответствуют современным требованиям прежде всего потому, что не учитывают в необходимой степени информацию о конкретных пострадавших. Такие показатели, как летальность, количество осложнений, длительность стационарного лечения и т. д., могут приниматься во внимание лишь в тех случаях, когда анализируются относительно однородные по тяжести группы пострадавших. Действительно, высокая летальность и большой процент осложнений, длительные сроки госпитального лечения и значительная инвалидизация могут быть следствием не низкой эффективности лечения, а сложной лечебно-тактической ситуации, наличия тяжелого контингента пострадавших.
Анализ существующих отечественных и зарубежных методик оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой свидетельствует, что в основе их лежат либо статистические критерии, либо различные варианты экспертных оценок. Существует несколько подходов к оценке эффективности медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями.
- Прямое сопоставление результатов лечения пострадавших. Основными ограничениями такого подхода являются отсутствие учета неоднородности пострадавших по тяжести состояния, а также трудности при решении вопроса о корректности сравнения условий работы различных лечебных учреждений. Подход не конструктивен, так как он тем корректнее, чем больше схожесть лечившихся пострадавших.
- Введение многокритериальных интегральных показателей эффективности лечения. При разработке интегральных критериев ключевым является вопрос о выборе их парциальных составляющих и определении их весов. Анализ показывает, что этот в целом плодотворный подход, как правило, требует подключения к работе экспертов, что вносит в оценку определенную долю субъективизма. Такой подход целесообразно использовать для анализа экономической эффективности, а также технологичности лечебного процесса.
- Дельта-анализ, базирующийся на сравнении результатов лечения пострадавших в разные периоды времени. Может быть использован лишь для получения обобщающих оценок по относительно крупным регионам или государствам в целом за длительный (3—5 лет) промежуток времени.
- Нормативный подход. Суть его заключается в оценке отклонения показателей эффективности лечения в реальных лечебных учреждениях от неких эталонных. Этот путь более приемлем для оценки факторов лечебно-тактической ситуации и экономической эффективности лечебного процесса.
Кратко резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что анализ существующих способов оценки эффективности лечения пострадавших с политравмой настоятельно диктует необходимость разработки новых подходов и методик, отвечающих следующим требованиям:
- возможность параметрической оценки;
- сопоставимость с зарубежными данными;
- возможность применения в качестве межгоспитальной процедуры (с учетом неоднородности контингентов пострадавших по тяжести состояния) ;
- многокритериальность;
- учет данных о конкретных пострадавших.
Логика подсказывает, что только соотнесение реальных и должных результатов лечения может служить конструктивной основой для совершенствования как всей системы оказания помощи пострадавшим с политравмой, так и отдельных ее элементов, в том числе конкретных методов лечения.
В качестве должных могут быть использованы прогностические данные. Так, комплекс работ, выполненных в разные годы отечественными [1, 2] и зарубежными [3] исследователями, убедительно показывает, что исход травмы можно предвидеть более чем в 90 % случаев. Можно надежно (прогнозировать вероятность выживания пострадавшего, продолжительность жизни при неблагоприятном прогнозе и длительность, например, травматического шока, при положительном. Могут быть рассчитаны достоверные прогнозы возникновения различных осложнений у пострадавших с механическими и термическими повреждениями, необходимой длительности стационарного лечения, степени анатомо-функционального восстановления. Наряду с индивидуальными могут быть получены групповые прогнозы.
Сравнение прогностических и реальных данных, на наш взгляд, и должно быть положено в основу комплексной многокритериальной оценки эффективности лечения пострадавших с политравмой. Обсуждаемый подход подкупающе прост и вполне соответствует логике и сущности врачебного мышления. Так, если реальные результаты лечения пострадавших хуже ожидаемых, то это свидетельствует о низкой эффективности лечения. Напротив, лучшие по сравнению с прогностическими реальные результаты говорят о его высокой эффективности. Существует возможность параметрической оценки различий между ожидаемыми и реальными данными.
Поясним суть подхода. В настоящее время наиболее распространенной методикой оценки тяжести состояния пострадавших с травмами является TRISS-метод, предложенный американскими исследователями. Он базируется на расчете вероятности выживания пострадавшего (Ps), который выполняется на основе данных о характере и локализации повреждений, оцениваемых (в баллах) по шкале ISS (Injury Severity Score), о системной гемодинамике (систолическое артериальное давление, частота пульса), микрогемоциркуляции (скорость наполнения капилляров под ногтевой пластинкой), внешнем дыхании (частота дыхания), состоянии сознания (шкала Комы Глазго) и возрасте пострадавшего. Параметры функционального состояния пострадавшего объединены в шкалу TS (Trauma Score) [3].
При расчетах используется модель:
где Р3 — вероятность выживания пострадавшего; е — основание натурального логарифма; b=b0+b+ТS +b2(ISS)+bз (возраст в годах); ТS — сумма баллов по шкале TS; ISS — сумма баллов по шкале ISS.
Коэффициенты Ь1, b1, Ь2 и Ь3 берутся из соответствующей таблицы в зависимости от характера повреждений [3].
Оценка эффективности оказания помощи пострадавшим основана на вычислении показателя W, предложенного американскими исследователями:
где A — реальное число выживших; В — прогнозируемое число выживших; N — число пострадавших.
где P — вероятность выживания 5-го пострадавшего [4].
Показатель W представляет собой разность между реальным числом выживших (из 100 пострадавших) и прогнозируемым числом, которое определяется суммированием вероятностей выжить.
Отрицательное значение W указывает на то, что в рассматриваемом лечебном учреждении (стационаре) число выживших меньше, чем их должно быть по прогнозу, и поэтому эффективность лечения ниже некоего стандартного уровня. И наоборот, положительное значение W свидетельствует о том, что эффективность лечения в данном стационаре превышает стандартный уровень.
Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим в лечебных учреждениях (стационарах) с использованием показателя W
Код стационара | Число пострадавших | Число выживших | Показатель W | Z-оценка |
1 | 312 | 284 | —5,16 | —6,04 |
2 | 704 | 634 | — 3,22 | —5,00 |
3 | 17 | 12 | — 12,91 | —2,21 |
4 | 561 | 526 | —3,38 | —5,39 |
5 | 35 | 31 | —5,53 | —2,03 |
6 | 1042 | 1003 | —0,66 | — 1,43 |
7 | 421 | 391 | —4,09 | —5,99 |
8 | 464 | 447 | — 1,43 | —2,42 |
9 | 49 | 39 | — 17,15 | —7,63 |
Для определения статистической значимости отличия W от 0 используется Z-оценка:
Например, в случае, когда —1,96, утверждение о том, что эффективность лечения в рассматриваемом стационаре ниже, чем в расчетной базе данных, является статистически достоверным.
Результаты анализа эффективности медицинской помощи пострадавшим в лечебных учреждениях (стационарах)/полученные на основе статистической обработки информационного массива данных, могут быть представлены в виде таблицы. В первой колонке цифрами условно обозначены различные лечебные учреждения. Во второй колонке приведено число пострадавших, поступивших в соответствующий стационар за анализируемый период. Показатель W может рассматриваться как основание для ранжирования лечебных учреждений по эффективности оказания медицинской помощи, если за критерий эффективности принять, например, прогноз выживаемости по модели TRISS.
В качестве показателей, характеризующих эффективность медицинской помощи, наряду с оценками выживаемости пострадавших мы предлагаем использовать также соотношение прогнозируемых и реальных данных о характере течения травматической болезни — о наличии (частоте) гнойно-воспалительных осложнений переломов, инфекционных осложнений, о длительности травматического шока и др.
Рассмотренный подход апробирован, в частности, в рамках англо-франко-российского проекта, осуществляемого в нашей стране под эгидой ЦИТО. Показана его высокая эффективность.
Представляется целесообразным использовать разработанные методики при создании Государственной системы оценки эффективности лечения пострадавших с механическими повреждениями. В основу ее может быть положена автоматизированная система оценки эффективности оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях (стационарах), разработанная в ЦИТО (см. схему).
Использование этой системы на отраслевом уровне позволит 1) объективно сравнивать эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в различных лечебных учреждениях; 2) анализировать эффективность системы организации медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями; 3) исследовать эпидемиологию травм; 4) осуществлять мониторинг травматизма на отраслевом уровне; 5) оценивать эффективность новых методов лечения пострадавших с политравмой; 6) сравнивать показатели эффективности лечения пострадавших с зарубежными данными.
Об авторах
Г. И. Назаренко
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Назаренко Г. И., Лебедев В. В., Путинцев А. Н. // Сб. тр.
- Всесоюз. конф. ВМУ КГБ СССР. - М., 1990.— С. 75—81.
- Селезнев С. А., Цибин Ю. Н., Гальцева И. В., Назаренко Г. И. // Патол. физиология и эксперим. терапия.— 1987 - № 2,— С. 3—10.
- Boyd С. S. // J. Trauma.— 1984,— Vol. 27, № 5,— Р. 370-378.
- Flora J. D. // J. Trauma.— 1978,—Vol. 18, № 7.— P. 701—705.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)