Principles for evaluating the effectiveness of treatment of patients with polytrauma

Full Text

Количество пострадавших с травмами неуклонно увеличивается. Растет удельный вес политравмы в общей структуре травматизма. Все это требует решения широкого круга научных и практических задач, связанных с совершенствованием медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями. Однако при отсутствии Государственной системы оценки эффективности их лечения принятие серьезных, обоснованных решений не представляется возможным.

В самом деле, любые перестройки в организации помощи пострадавшим с политравмой, изменения в хирургической тактике, применение новых технологий лечения только тогда могут считаться результативными, когда в системе объективных критериев будет подтверждено, что при этом исходы лечения в целом по меньшей мере не стали хуже.

Тривиальные критерии оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой не соответствуют современным требованиям прежде всего потому, что не учитывают в необходимой степени информацию о конкретных пострадавших. Такие показатели, как летальность, количество осложнений, длительность стационарного лечения и т. д., могут приниматься во внимание лишь в тех случаях, когда анализируются относительно однородные по тяжести группы пострадавших. Действительно, высокая летальность и большой процент осложнений, длительные сроки госпитального лечения и значительная инвалидизация могут быть следствием не низкой эффективности лечения, а сложной лечебно-тактической ситуации, наличия тяжелого контингента пострадавших.

Анализ существующих отечественных и зарубежных методик оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой свидетельствует, что в основе их лежат либо статистические критерии, либо различные варианты экспертных оценок. Существует несколько подходов к оценке эффективности медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями.

1. Прямое сопоставление результатов лечения пострадавших. Основными ограничениями такого подхода являются отсутствие учета неоднородности пострадавших по тяжести состояния, а также трудности при решении вопроса о корректности сравнения условий работы различных лечебных учреждений. Подход не конструктивен, так как он тем корректнее, чем больше схожесть лечившихся пострадавших.
2. Введение многокритериальных интегральных показателей эффективности лечения. При разработке интегральных критериев ключевым является вопрос о выборе их парциальных составляющих и определении их весов. Анализ показывает, что этот в целом плодотворный подход, как правило, требует подключения к работе экспертов, что вносит в оценку определенную долю субъективизма. Такой подход целесообразно использовать для анализа экономической эффективности, а также технологичности лечебного процесса.
3. Дельта-анализ, базирующийся на сравнении результатов лечения пострадавших в разные периоды времени. Может быть использован лишь для получения обобщающих оценок по относительно крупным регионам или государствам в целом за длительный (3—5 лет) промежуток времени.
4. Нормативный подход. Суть его заключается в оценке отклонения показателей эффективности лечения в реальных лечебных учреждениях от неких эталонных. Этот путь более приемлем для оценки факторов лечебно-тактической ситуации и экономической эффективности лечебного процесса.

Кратко резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что анализ существующих способов оценки эффективности лечения пострадавших с политравмой настоятельно диктует необходимость разработки новых подходов и методик, отвечающих следующим требованиям:

• возможность параметрической оценки;
• сопоставимость с зарубежными данными;
• возможность применения в качестве межгоспитальной процедуры (с учетом неоднородности контингентов пострадавших по тяжести состояния) ;
• многокритериальность;
• учет данных о конкретных пострадавших.

Логика подсказывает, что только соотнесение реальных и должных результатов лечения может служить конструктивной основой для совершенствования как всей системы оказания помощи пострадавшим с политравмой, так и отдельных ее элементов, в том числе конкретных методов лечения.

В качестве должных могут быть использованы прогностические данные. Так, комплекс работ, выполненных в разные годы отечественными [1, 2] и зарубежными [3] исследователями, убедительно показывает, что исход травмы можно предвидеть более чем в 90 % случаев. Можно надежно (прогнозировать вероятность выживания пострадавшего, продолжительность жизни при неблагоприятном прогнозе и длительность, например, травматического шока, при положительном. Могут быть рассчитаны достоверные прогнозы возникновения различных осложнений у пострадавших с механическими и термическими повреждениями, необходимой длительности стационарного лечения, степени анатомо-функционального восстановления. Наряду с индивидуальными могут быть получены групповые прогнозы.

Сравнение прогностических и реальных данных, на наш взгляд, и должно быть положено в основу комплексной многокритериальной оценки эффективности лечения пострадавших с политравмой. Обсуждаемый подход подкупающе прост и вполне соответствует логике и сущности врачебного мышления. Так, если реальные результаты лечения пострадавших хуже ожидаемых, то это свидетельствует о низкой эффективности лечения. Напротив, лучшие по сравнению с прогностическими реальные результаты говорят о его высокой эффективности. Существует возможность параметрической оценки различий между ожидаемыми и реальными данными.

Поясним суть подхода. В настоящее время наиболее распространенной методикой оценки тяжести состояния пострадавших с травмами является TRISS-метод, предложенный американскими исследователями. Он базируется на расчете вероятности выживания пострадавшего (P_s), который выполняется на основе данных о характере и локализации повреждений, оцениваемых (в баллах) по шкале ISS (Injury Severity Score), о системной гемодинамике (систолическое артериальное давление, частота пульса), микрогемоциркуляции (скорость наполнения капилляров под ногтевой пластинкой), внешнем дыхании (частота дыхания), состоянии сознания (шкала Комы Глазго) и возрасте пострадавшего. Параметры функционального состояния пострадавшего объединены в шкалу TS (Trauma Score) [3].

При расчетах используется модель:

${Р}_s=1/(1+e^{(-b)}),$

где Р₃ — вероятность выживания пострадавшего; е — основание натурального логарифма; b=b₀+b+ТS +b₂(ISS)+bз (возраст в годах); ТS — сумма баллов по шкале TS; ISS — сумма баллов по шкале ISS.

Коэффициенты Ь₁, b₁, Ь₂ и Ь₃ берутся из соответствующей таблицы в зависимости от характера повреждений [3].

Оценка эффективности оказания помощи пострадавшим основана на вычислении показателя W, предложенного американскими исследователями:

где A — реальное число выживших; В — прогнозируемое число выживших; N — число пострадавших.

$W=\frac{A-B}{N⁄100}$

где P — вероятность выживания 5-го пострадавшего [4].

Показатель W представляет собой разность между реальным числом выживших (из 100 пострадавших) и прогнозируемым числом, которое определяется суммированием вероятностей выжить.

$B=\underset{s=1}{\overset{N}{\sum P_s}}$

Отрицательное значение W указывает на то, что в рассматриваемом лечебном учреждении (стационаре) число выживших меньше, чем их должно быть по прогнозу, и поэтому эффективность лечения ниже некоего стандартного уровня. И наоборот, положительное значение W свидетельствует о том, что эффективность лечения в данном стационаре превышает стандартный уровень.

Оценка эффективности медицинской помощи пострадавшим в лечебных учреждениях (стационарах) с использованием показателя W

Для определения статистической значимости отличия W от 0 используется Z-оценка:

$Z=\frac{A-B}{{\displaystyle \underset{s=1}{\overset{n}{\sum P_s(1-P_s}}}}$

Например, в случае, когда —1,96, утверждение о том, что эффективность лечения в рассматриваемом стационаре ниже, чем в расчетной базе данных, является статистически достоверным.

Результаты анализа эффективности медицинской помощи пострадавшим в лечебных учреждениях (стационарах)/полученные на основе статистической обработки информационного массива данных, могут быть представлены в виде таблицы. В первой колонке цифрами условно обозначены различные лечебные учреждения. Во второй колонке приведено число пострадавших, поступивших в соответствующий стационар за анализируемый период. Показатель W может рассматриваться как основание для ранжирования лечебных учреждений по эффективности оказания медицинской помощи, если за критерий эффективности принять, например, прогноз выживаемости по модели TRISS.

В качестве показателей, характеризующих эффективность медицинской помощи, наряду с оценками выживаемости пострадавших мы предлагаем использовать также соотношение прогнозируемых и реальных данных о характере течения травматической болезни — о наличии (частоте) гнойно-воспалительных осложнений переломов, инфекционных осложнений, о длительности травматического шока и др.

Рассмотренный подход апробирован, в частности, в рамках англо-франко-российского проекта, осуществляемого в нашей стране под эгидой ЦИТО. Показана его высокая эффективность.

Представляется целесообразным использовать разработанные методики при создании Государственной системы оценки эффективности лечения пострадавших с механическими повреждениями. В основу ее может быть положена автоматизированная система оценки эффективности оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях (стационарах), разработанная в ЦИТО (см. схему).

Использование этой системы на отраслевом уровне позволит 1) объективно сравнивать эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в различных лечебных учреждениях; 2) анализировать эффективность системы организации медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями; 3) исследовать эпидемиологию травм; 4) осуществлять мониторинг травматизма на отраслевом уровне; 5) оценивать эффективность новых методов лечения пострадавших с политравмой; 6) сравнивать показатели эффективности лечения пострадавших с зарубежными данными.

About the authors

G. I. Nazarenko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files