Функциональный метод в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра

Аннотация

Доля пожилых и старых людей в возрастной структуре населения велика и постоянно растет. Одновременно с этим в индустриально развитых странах увеличивается частота переломов, характерных для данной возрастной категории

Полный текст

Доля пожилых и старых людей в возрастной структуре населения велика и постоянно растет. Одновременно с этим в индустриально развитых странах увеличивается частота переломов, характерных для данной возрастной категории.
В настоящее время общепризнана необходимость ранней активизации пострадавших. В частности, Н. А. Малыгина [1] считает неприемлемым консервативное лечение больных старших возрастных групп. При этом, по ее мнению, отсутствие иммобилизации или ее неполноценность приводит к сращению перелома в неправильном положении, часто к развитию тугоподвижности в коленном и тазобедренном суставах и как следствие к невозможности ходьбы или ограничению функции поврежденной конечности. Невозможность совмещения периода консолидации перелома с периодом восстановления функции при консервативном лечении, а также высокий процент осложнений и большая длительность периода реабилитации заставляют отдать предпочтение оперативному лечению. Аналогичной точки зрения придерживаются и другие авторы.
Не оспаривая обоснованность такого подхода, мы вместе с тем считаем, что анализ результатов хирургического лечения не позволяет рекомендовать операцию значительному числу пациентов. М. Т. Clayer и R. J. Bauze [2] изучили исходы оперативного лечения шеечных и вертельных переломов у 405 больных за 3 года. Соматические осложнения развились у 30 % из них, хирургические — у 14 %. Через 3 года были живы 50 % больных, причем основное число смертельных исходов пришлось на первые 9 мес после операции. Из выживших свободно ходили 55 %, передвигались с трудом 32 % больных, остальные не ходили. Таким образом, оптимальный результат был достигнут у 27 % оперированных. Среди основных факторов, обусловливающих развитие послеоперационных осложнений, отмечаются остеопороз, деменция, почечная, сердечно-легочная недостаточность, причем роль этих факторов значительно возрастает после 70 лет.
В Московской городской клинической больнице № 67 на протяжении ряда лет велся поиск возможностей сократить период постельного режима у стариков. Применялись срочный остеосинтез шейки (на 2—3-и сутки), остеосинтез шейки пучком спиц (малотравматичная операция), электростимуляция остеогенеза в области большого вертела при вертельных переломах. Однако результаты лечения нас не удовлетворяли, так как у 70 % больных имелись различные соматические противопоказания к операции.
За 1990—1992 г. в травматологических отделениях больницы лечились 145 мужчин и 381 женщина с переломами проксимального отдела бедра. Старше 70 лет были 27 % мужчин и 84 % женщин. Медиальные переломы и у мужчин, и у женщин составляли 50 %, чрезвертельные у женщин — 44 %, у мужчин — 41 %.
Раннюю активизацию применяли у больных пожилого и старческого возраста при обоих видах переломов, но с разной целью: при медиальных переломах — для выявления возможности самостоятельной ходьбы, а при чрезвертельных — в качестве самостоятельного метода лечения, который мы назвали функциональным. Идея его заключается в предотвращении осложнений путем как можно более раннего подъема больных С обучением ходьбе при помощи костылей.
В зависимости от результатов активизации больные были разделены на 3 группы: тех, кто ходит на здоровой ноге, тех, кто ходит на обеих ногах, и тех, кто не ходит.
Проведенный анализ позволил нам сделать следующие выводы:
1)больные старше 70 лет ходить на одной здоровой ноге не могут, и остеосинтез трехлопастным гвоздем в данной ситуации нецелесообразен;
2)эндопротезирование является методом выбора у физически крепких больных с медиальными переломами, самостоятельно ходивших при помощи костылей до операции;
3)ходьба при помощи костылей с ранней опорой на сломанную ногу — основное условие для сохранения жизни больных старше 70 лет с медиальными и чрезвертельными переломами;
4)ранняя ходьба на обеих ногах при чрезвертельных переломах не вызывает выраженных болей, не приводит к образованию суставных контрактур или заметному укорочению конечности, т. е. достигается достаточная степень социальной адаптации пациентов.
Функциональный метод был применен нами при чрезвертельных переломах у 66 % женщин и 33 % мужчин пожилого и старческого возраста. При этом отмечено отчетливое снижение летальности, в частности у женщин с 40,6 % в 1987 г до 15,9 % в 1990 г.