Functional method in the treatment of elderly and senile patients with fractures of the proximal femur

Abstract

The share of elderly and old people in the age structure of the population is large and constantly growing. At the same time, in industrialized countries, the frequency of fractures characteristic of this age group is increasing

Full Text

Доля пожилых и старых людей в возрастной структуре населения велика и постоянно растет. Одновременно с этим в индустриально развитых странах увеличивается частота переломов, характерных для данной возрастной категории.
В настоящее время общепризнана необходимость ранней активизации пострадавших. В частности, Н. А. Малыгина [1] считает неприемлемым консервативное лечение больных старших возрастных групп. При этом, по ее мнению, отсутствие иммобилизации или ее неполноценность приводит к сращению перелома в неправильном положении, часто к развитию тугоподвижности в коленном и тазобедренном суставах и как следствие к невозможности ходьбы или ограничению функции поврежденной конечности. Невозможность совмещения периода консолидации перелома с периодом восстановления функции при консервативном лечении, а также высокий процент осложнений и большая длительность периода реабилитации заставляют отдать предпочтение оперативному лечению. Аналогичной точки зрения придерживаются и другие авторы.
Не оспаривая обоснованность такого подхода, мы вместе с тем считаем, что анализ результатов хирургического лечения не позволяет рекомендовать операцию значительному числу пациентов. М. Т. Clayer и R. J. Bauze [2] изучили исходы оперативного лечения шеечных и вертельных переломов у 405 больных за 3 года. Соматические осложнения развились у 30 % из них, хирургические — у 14 %. Через 3 года были живы 50 % больных, причем основное число смертельных исходов пришлось на первые 9 мес после операции. Из выживших свободно ходили 55 %, передвигались с трудом 32 % больных, остальные не ходили. Таким образом, оптимальный результат был достигнут у 27 % оперированных. Среди основных факторов, обусловливающих развитие послеоперационных осложнений, отмечаются остеопороз, деменция, почечная, сердечно-легочная недостаточность, причем роль этих факторов значительно возрастает после 70 лет.
В Московской городской клинической больнице № 67 на протяжении ряда лет велся поиск возможностей сократить период постельного режима у стариков. Применялись срочный остеосинтез шейки (на 2—3-и сутки), остеосинтез шейки пучком спиц (малотравматичная операция), электростимуляция остеогенеза в области большого вертела при вертельных переломах. Однако результаты лечения нас не удовлетворяли, так как у 70 % больных имелись различные соматические противопоказания к операции.
За 1990—1992 г. в травматологических отделениях больницы лечились 145 мужчин и 381 женщина с переломами проксимального отдела бедра. Старше 70 лет были 27 % мужчин и 84 % женщин. Медиальные переломы и у мужчин, и у женщин составляли 50 %, чрезвертельные у женщин — 44 %, у мужчин — 41 %.
Раннюю активизацию применяли у больных пожилого и старческого возраста при обоих видах переломов, но с разной целью: при медиальных переломах — для выявления возможности самостоятельной ходьбы, а при чрезвертельных — в качестве самостоятельного метода лечения, который мы назвали функциональным. Идея его заключается в предотвращении осложнений путем как можно более раннего подъема больных С обучением ходьбе при помощи костылей.
В зависимости от результатов активизации больные были разделены на 3 группы: тех, кто ходит на здоровой ноге, тех, кто ходит на обеих ногах, и тех, кто не ходит.
Проведенный анализ позволил нам сделать следующие выводы:
1)больные старше 70 лет ходить на одной здоровой ноге не могут, и остеосинтез трехлопастным гвоздем в данной ситуации нецелесообразен;
2)эндопротезирование является методом выбора у физически крепких больных с медиальными переломами, самостоятельно ходивших при помощи костылей до операции;
3)ходьба при помощи костылей с ранней опорой на сломанную ногу — основное условие для сохранения жизни больных старше 70 лет с медиальными и чрезвертельными переломами;
4)ранняя ходьба на обеих ногах при чрезвертельных переломах не вызывает выраженных болей, не приводит к образованию суставных контрактур или заметному укорочению конечности, т. е. достигается достаточная степень социальной адаптации пациентов.
Функциональный метод был применен нами при чрезвертельных переломах у 66 % женщин и 33 % мужчин пожилого и старческого возраста. При этом отмечено отчетливое снижение летальности, в частности у женщин с 40,6 % в 1987 г до 15,9 % в 1990 г.