Новое в рентгенодиагностике поперечного плоскостопия

Полный текст

Более половины населения старше 20 лет страдает поперечным плоскостопием [4]. Известно свыше 250 способов его оперативного лечения, однако и сегодня клиницисты не удовлетворены получаемыми результатами. Во многом это обусловлено недостаточно точной рентгенодиагностикой данной патологии.

До недавнего времени рентгенологическое исследование при поперечном плоскостопии ограничивалось рентгенографией стопы в прямой проекции, выполняемой в положении «без нагрузки». При этом измерялись углы между осями плюсневых костей (чаще I и II, I и V). Полученные значения сравнивались с данными таблиц — например, таблицы Л.Д. Швиндта. Однако поскольку исходные значения углов для каждого пациента не известны, эти данные не позволяют выявить начало процесса и определить его стадию.

Патогенез поперечного плоскостопия в доступной нам литературе также не нашел четкого отражения. В каждой из публикаций освещается лишь часть проблемы, а некоторые ее аспекты трактуются противоречиво (например, ротация I плюсневой кости) [5]. Многие авторы отмечают смещения сесамовидных костей I плюснефалангового сустава при развитии поперечного плоскостопия. Одни считают, что сесамовидные кости изменяют свою локализацию по отношению к головке I плюсневой кости. По мнению других, положение внутренней сесамовидной кости, подвывих и вывих ее в I плюснесесамовидном сочленении отражают степень нарушения опорной функции стопы. Это положение лежит в основе классификации поперечно-распластанной стопы. По данным А.А. Коржа, Д.А. Яременко [3], рентгенография стопы в переднезадней проекции в положении больного стоя позволяет получить четкое изображение сесамовидных костей и определить взаимоотношение медиальной сесамовидной кости и головки I плюсневой кости. Н.А. Васильев и В.А. Левченко [2] исследовали стопы в положении больного стоя и выделили 4 степени смещения сесамовидных костей по отношению к головке I плюсневой кости.

Однако большинство авторов считают, что основным компонентом поперечного плоскостопия является варусное отклонение дистального отдела I плюсневой кости, в то время как сесамовидные кости I плюснефалангового сустава, прочно соединенные с мощным сухожильным конгломератом подошвенных мышц стопы, остаются на месте [4].

Наше рентгенологическое исследование было направлено на изучение I плюснесесамовидного сустава в аксиальной проекции. Исследованы стопы у 94 призывников (188 стоп) и у 75 пациентов поликлиники — 64 женщин и 11 мужчин в возрасте 16—79 лет (115 стоп).

Учитывая, что при стоянии, как и при ходьбе, дистальные отделы плюсневых костей реализуют рессорную функцию, рентгенологическое исследование проводили в функциональном положении (стоя). Исследование начиналось со стандартной рентгенографии стоп в прямой проекции. Для рентгенографии в аксиальной проекции применялась подставка Менчук—Козловского в нашей модификации (рис. 1). На горизонтальную часть подставки помещалась деревянная пластина (1), на которой на расстоянии 5,5 см от переднего края была вмонтирована металлическая полоска сечением 2x1 мм (2) и проведена срединная продольная разметка (3), разделяющая пластину на две половины — для правой и левой стопы. Для выполнения рентгенографии стопы в аксиальной проекции центральный луч рентгеновской трубки (4) направлялся перпендикулярно вертикально установленной кассете (5) по срединной продольной разметке деревянной пластины.

 

 

Рис. 1. Схема рентгенографии I плюснефалангового сустава в аксиальной проекции (объяснения в тексте).

 

 

Рис. 2. Схема диагностики стадий поперечного плоскостопия по < МСК.

a — норма, б — I стадия, в — II стадия, г — III стадия, д — IV стадия.

 

Над срединной линией разметки стопы соприкасались областью головок I плюсневых костей, а пятки симметрично по отношению к ходу рентгеновского луча разводились на 4— 8 см. Это расстояние зависело от величины угла, образуемого осями I и V плюсневых костей (определялась по переднезадней рентгенограмме). Мы обнаружили, что с увеличением этого угла увеличивается наклон оси сесамовидных костей к оси I плюсневой кости. Среднее значение утла, образуемого перпендикуляром к оси сесамовидных костей и осью I плюсневой кости, в группе нормальных стоп равнялось 8°, а в группе пациентов поликлиники — 24°. Поэтому для получения раздельного изображения внутренней и наружной половин I плюснесесамовидного сустава в аксиальной проекции пятки должны быть разведены тем больше, чем больше поперечное распластывание стоп. Под I пальцы и пятки обеих стоп обследуемого подкладывали валики из пенопласта высотой 1 см (6, 7), что позволяло сместить на снимке изображение этих отделов с изображения I плюснесесамовидных суставов.

На рентгенограмме нормальной стопы в аксиальной проекции, произведенной описанным способом, четко видны головка I плюсневой кости, сесамовидные кости под ней и маркер плоскости опоры. Подошвенный контур головки I плюсневой кости образуют суставные фасетки для сесамовидных костей, разделенные межсуставным бугорком. Между суставными фасетками головки I плюсневой кости и сесамовидными костями определяется так называемая рентгенологическая суставная щель I плюснесесамовидного сустава, которая в наружной и внутренней половинах имеет одинаковую равномерную ширину. Обе половины I плюснесесамовидного сустава зеркально симметричны по отношению к воображаемой оси симметрии, проходящей перпендикулярно линии плоскости опоры через вершину межсуставного бугорка головки I плюсневой кости. Кратчайшее расстояние от подошвенного контура медиальной и латеральной сесамовидных костей до линии плоскости опоры одинаково.

Процесс поперечного распластывания стопы прослежен на серии рентгенограмм в аксиальной проекции. Он складывается из двух основных компонентов.

I. Варусное перемещение головки I плюсневой кости находит отражение в перемещении вершины межсуставного бугорка головки I плюсневой кости по суставной поверхности медиальной сесамовидной кости (МСК) снаружи кнутри.

Перемещение вершины межсуставного бугорка головки I плюсневой кости по суставной поверхности МСК сопровождается поворотом суставной поверхности МСК к линии плоскости опоры. Путем проведения касательной линии к суставной поверхности МСК и продолжения ее до линии плоскости опоры получен и измерен угол наклона суставной поверхности МСК к плоскости опоры (<МСК). По значению <MCK выделено 4 стадии поперечного плоскостопия [5]: норма — ZMCK больше + 20° (рис. 2, а); I стадия — <MCK меньше + 20°, но больше 0°, свод сохранен (рис. 2, б); II стадия — ZMCK равен 0°, «перевал» (рис. 2, в); III стадия — <MCK меньше 0°, до -20°, прогрессирующее разрушение свода (рис. 2, г); IV стадия — <MCK больше —20°, свод разрушен (рис. 2, б).

 

 

Рис. 3. Рентгенограммы и схемы диагностики ротации I плюсневой кости.

а — норма, б — I степень, в — II степень, г — III степень ротации.

 

Таким образом, изменение положения суставной поверхности МСК по отношению к плоскости опоры, определяющееся на серии рентгенограмм в аксиальной проекции, отражает ведущий компонент патогенеза поперечного плоскостопия и является патогномоничным рентгенологическим симптомом процесса.

II. Практически одновременно с изменением положения суставной поверхности МСК по отношению к плоскости опоры появляется асимметрия наклона суставных фасеток головки I плюсневой кости к плоскости опоры, т.е. наблюдается пронационная ротация головки I плюсневой кости.

При варусном перемещении головка I плюсневой кости, встречая на пути своего движения МСК, изменяет положение ее суставной поверхности по отношению к плоскости опоры (изменяется <МСК) и сама ротируется. При этом точкой приложения вращательного момента стопы к закругленному подошвенному контуру головки I плюсневой кости является межсуставной бугорок. Пронационная ротация I плюсневой кости наблюдалась до тех пор, пока сохранялся «конфликт» между межсуставным бугорком головки I плюсневой кости и суставной поверхностью МСК, т.е. до III стадии поперечного плоскостопия (определяемой по <МСК) или до момента стирания межсуставного бугорка.

Определение величины ротации I плюсневой кости имеет важное практическое значение. Путем проведения касательных линий к суставным фасеткам головки I плюсневой кости и продолжения их до пересечения с линией плоскости опоры получены острые углы наклона суставных фасеток. После выполнения простых геометрических выкладок найдено, что при ротации I плюсневой кости, равной 0, острые углы наклона суставных фасеток головки к плоскости опоры открыты в противоположных направлениях (рис. 3, а) и равны между собой (α = ß). При I степени ротации острые углы наклона суставных фасеток головки I плюсневой кости (ос и ß) открыты в противоположных направлениях (рис. 3, б), а ротация I плюсневой кости равна полуразности их величин ((ß-α)/2). При II степени ротации линия медиальной суставной фасетки головки параллельна плоскости опоры (рис. 3, с) и ротация I плюсневой кости равна половине величины угла наклона латеральной суставной фасетки (α/2). При III степени ротации острые углы наклона суставных фасеток головки I плюсневой кости открыты в одном направлении (рис. 3, г) и ротация I плюсневой кости равна полусумме их величин ((α+ß)/2).

Проведенные расчеты показали, что ротация I степени равнялась 3—16°, II степени — 14—25°, III степени — 18—34°. Ротация I плюсневой кости определялась в норме, при I стадии плоскостопия, в большинстве случаев при II стадии (20 из 24 стоп) и в единичных случаях при III стадии (2 из 25), когда еще выявлялся сглаженный межсуставной бугорок головки I плюсневой кости. В норме ротация I плюсневой кости составляла от 6° супинации до 3° пронации (среднее значение 1°супинации); при I стадии поперечного плоскостопия — от 0 до 17° пронации (среднее значение 7° пронации); при II стадии — от 12 до 34° пронации (среднее значение 19°пронации); при III стадии — 9 и 10° пронации. Итак, ротация I плюсневой кости нарастает в I и II стадиях поперечного плоскостопия, максимальна в середине II стадии и уменьшается в конце II — начале III стадии, т.е. происходит деротация I плюсневой кости.

Во всех случаях IV стадии поперечного плоскостопия межсуставной бугорок на головке I плюсневой кости был стерт и определить ротацию не представлялось возможным.

Таким образом, рентгенография стоп в аксиальной проекции, выполненная по предложенной методике, позволяет не только точно определить стадию поперечного плоскостопия, но и вычислить величину ротации I плюсневой кости, что важно для уточнения характера оперативного вмешательства и оценки его результата.

Об авторах

О. Л. Нечволодова

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова; Кемеровский государственный медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Кемерово

А. Б. Шугалова

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова; Кемеровский государственный медицинский институт

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Кемерово

Список литературы

Дополнительные файлы