Особенности клинического течения и лечения остеогенной саркомы у детей

Полный текст

Анализируется клиническое течение и лечение остеогенной саркомы у 500 больных в возрасте до 16 лет включительно. К особенностям заболевания в указанном возрасте отнесены раннее метастазирование и значительное местное распространение опухоли. Средний срок выявления метастазов составил 3,3 мес. Эпифизарная хрящевая пластинка не является препятствием для роста опухоли. Поражение коленного сустава обнаружено у 65% больных. Результаты первичной ампутации неудовлетворительны. Немедленная ампутация показана лишь при интоксикации и невозможности проведения комбинированного лечения. У 52% детей в результате облучения наступила остановка роста опухоли. Лучевое лечение в дозе 60-90 Гр применялось только в комбинации с операцией и химиотерапией, которая использовалась до и после операции и облучения. В связи с ранней диссеминацией и значительным распространением опухоли применялось двухэтапное комплексное лечение, На первом этапе проводилась химио и лучевая терапия. В случае отказа от операции или выявления метастазов такое лечение становилось основным и окончательным. Второй этап — радикальная операция, выполняемая через 3-6 мес при отсутствии метастазов и стабилизации роста опухоли. Такая тактика способствует отбору больных для хирургического лечения и позволяет избежать калечащих операций у детей с неблагоприятным течением заболевания.
Одной из трудных проблем онкологии остается лечение злокачественных опухолей костей. Обычно эти опухоли у взрослых и у детей рассматриваются вместе, без учета особенностей растущего организма. В то же время анализ течения и результатов лечения злокачественных опухолей костей в разных возрастных группах подтверждает менее благоприятный прогноз у детей, что указывает на необходимость дифференцированного изучения данной патологии [7, 10, 12-14, 18, 24, 28].
Среди злокачественных опухолей костей у детей наиболее часто встречается остеогенная саркома, поэтому проблема лечения злокачественных опухолей костей — это прежде всего проблема терапии остеогенной саркомы.
Анализ клинического течения остеогенной саркомы у 500 наблюдавшихся нами детей и подростков до 16 лет включительно позволяет утверждать, что для этого возраста характерен быстрый и бурный рост опухоли. Наши данные нс подтверждают распространенного мнения о якобы позднем обращении родителей с больными детьми в поликлинику. Появление болей или болезненной припухлости и хромоты в 72% случаев вынуждало родителей в сроки от нескольких дней до 1 мес обратиться за медицинской помощью. Однако, несмотря на раннее обращение, 80% всех больных детей поступили в специализированные лечебные учреждения не в начале, а в разгар болезни, через 2-6 мес. Это объясняется тем, что половине из них (52%) на этапах, предшествующих поступлению в профилированную клинику, в среднем в течение 75 дней проводилось лечение по поводу самых разнообразных заболеваний. В связи с этим большинство детей и подростков поступают в клинику с массивной опухолью, распространяющейся по длиннику кости более чем на 10-15 см, что отрицательно влияет на прогноз.
Помимо врачебных просчетов, когда в результате недостаточной онкологической настороженности недооцениваются клинико-рентгенологические данные, нельзя не учитывать и такой фактор, как существование вариантов безболезненного течения остеогенной саркомы. Принято считать, что злокачественность процесса характеризуется прежде всего болевым синдромом различной выраженности. Однако не менее чем у 20% больных детей и подростков остеогенная саркома протекала безболезненно на протяжении всего периода заболевания. По-видимому, это одна из печальных особенностей клинического течения остеогенной саркомы у детей.
Анализ показал, что при использовании рутинных методов рентгенологического обследования (обзорная рентгенография и томография) метастазы при поступлении в клинику были выявлены у 20% детей, а через несколько недель от начала лечения — еще у 10% больных. По данным зарубежных авторов [26], метастазы были выявлены у 15-23% первично поступивших детей, причем спустя 1 мес после поступления число детей с метастазами остеогенной саркомы возросло до 38%. Внедрение в практику компьютерной томографии органов грудной клетки позволило нам выявить не определявшиеся ранее так называемые субклинические метастазы еще у 20% вновь поступивших больных. Таким образом, не менее 50% больных детей поступают уже с метастазами, средний срок выявления которых составил 3,3± 0,5 мес от появления первых симптомов заболевания [2]. В течение первых 6 мес метастазы, преимущественно в легких, выявлены у 71,2% больных детей, а через 1 год — у 97,5% [1]. Независимо от возраста больных Л.А. Еремина [12] обнаружила поражение легких у 94,9% пациентов лишь к 18 мес.
Комплексное рентгенологическое обследование больных с локализованной формой остеогенной саркомы, включающее, помимо рентгенографии и томографии, ангиографию, в сопоставлении с морфологическим изучением операционного материала позволило установить в 65,9% случаев вовлечение в опухолевый процесс мягкотканных элементов коленного сустава (связки, завороты и капсула) Высокое расположение суставной сумки на бедре, особенно по передней его поверхности, над эпифизарной хрящевой зоной, анатомически предрасполагает к переходу опухоли на коленный сустав [4]. Кроме того, целенаправленное изучение состояния эпифизарного хряща в рентгенологическом отображении показало, что эпифизарная хрящевая пластинка нс является препятствием для распространения опухоли на эпифиз. Опухоль может проникнуть в эпифиз или непосредственно, по контакту, путем разрушения эпифизарного хряща, или трансэпифизар но, по сосудистым каналам, поражая эпифиз у 64% больных [3, 16, 23]. Трансэпифизарное распространение опухоли позволяет объяснить, почему при органосохраняющих операциях местные рецидивы были обнаружены, по данным Н.Н. Трапезникова и Л.А. Ереминой [22], у 60% больных остеогенной саркомой.
Таким образом, бурное и быстрое развитие болезни, сопровождающееся значительным разрушением кости, с вовлечением в опухолевый процесс более чем у половины больных мягкотканных элементов сустава, раннее, на протяжении буквально нескольких месяцев от начала заболевания гематогенное метастазирование — вот те особенности биологического и клинического течения остеогенной саркомы у детей и подростков, которые должны учитываться при лечении.
Не подлежит сомнению, что в основе успеха лечения остеогенной саркомы у детей лежит правильный выбор того или иного его метода. Чаще всего этот выбор определяется стадией процесса, степенью местного распространения опухоли и общим состоянием больного ребенка. Такой подход обусловливал применение в каждом конкретном случае методов лучевой и лекарственной терапии наряду с хирургическим вмешательством.
Хирургический метод в виде ампутации и экзартикуляции, к сожалению, остается основным у большинства больных детей, находящихся на лечении в травматологических и хирургических отделениях. При этом в настоящее время не имеется ни теоретических, ни практических предпосылок к улучшению результатов лечения больных остеогенной саркомой посредством ампутации, которая обеспечила 3-летнюю выживаемость лишь у 13-16% больных [5, 17, 21]. Мы разделяем мнение Н.Н. Трапезникова и Л. А. Ереминой [22] о том, что "ни продолжающееся совершенствование оперативной техники, ни расширение границ оперативного вмешательства уже не оказывают существенного влияния на отдаленные результаты лечения". Быстрое выявление легочных метастазов непосредственно после ампутации, а также математические расчеты темпов их роста [15, 20] дают полное основание усомниться в необходимости хирургического вмешательства у всех детей, поступающих в стационар. Результаты хирургического лечения нс зависят от срока операции, т.с. длительность заболевания до операции нс влияет на прогноз: ранняя ампутация у детей нс всегда приводит к благоприятному исходу и наоборот. Немедленная операция у детей как вынужденная мера носит паллиативный характер и целесообразна при больших размерах опухоли с выраженной интоксикацией и невозможности проведения комбинированного лечения.
Эффективность лучевого лечения остеогенной саркомы, которая обладает радиорезистентностью, крайне низка. По сводным данным литературы, 5-летняя выживаемость после лучевого лечения остеогенной саркомы составляет в среднем 2,2% [10]. По нашим наблюдениям, ни один ребенок после лучевого лечения не прожил 3 лет. Тем не менее изучение рентгенологических данных показало, что в течение 1-го месяца после лучевого лечения локальная стабилизация патологического процесса независимо от разновидности саркомы наступила у 53% детей. Следовательно, рентгенологические данные свидетельствуют о том, что остеогенная саркома более чем в половине случаев чувствительна к у-излучснию. Поэтому мы не можем говорить об абсолютной радиорезистентности этой опухоли у детей. Иаши данные подтверждаются результатами морфологических исследований Н.Ю. Полонской [19], которая, выделив морфологические варианты остеогенной саркомы, различает радиорезистентные и радиочувствительные се виды. Автор отмечает достоверную зависимость эффективности лучевой терапии от морфологического варианта саркомы. Лучевое лечение на современном этапе используется только как компонент комбинированной терапии. При комбинации лучевого и оперативного методов лечения остеогенной саркомы у детей следует руководствоваться прежде всего четким представлением о роли и месте каждого метода.
При сочетании облучения с операцией худшие результаты были получены в тех случаях, когда операция производилась при отсутствии эффекта лучевого лечения и продолжающемся росте опухоли. Отдаленные метастазы в этой группе выявлены в течение 1 мсс после операции у 30% больных, а средняя продолжительность жизни умерших составила 7,О±О,7 мсс. Выживаемость существенно не отличалась от таковой при только оперативном лечении [11 |. В то же время в случаях, когда использовались те же дозы облучения, но операция выполнялась при явном клиническом эффекте лучевой терапии, в условиях остановки роста опухоли, метастазы в течение 1-го месяца после операции выявлены лишь у 9% больных, а средняя длительность жизни умерших составила 16,0±2,0 мес от момента операции. Следовательно, об относительно лучшем прогнозе при комбинации лучевого и оперативного методов лечения можно говорить лишь тогда, когда к опухоли подводятся дозы порядка 60-90 Гр, а радикальная операция выполняется в условиях клинически и рентгенологически установленного прекращения роста опухоли и отсутствия метастазов. Немедленная операция при продолжающемся росте опухоли во время лучевого лечения или непосредственно после облучения должна производиться в связи с продолжающимися болями, интоксикацией и ухудшением общего состояния больного ребенка.
Лекарственная терапия заняла в настоящее время прочное место в лечении опухолевых заболеваний костей. Несмотря на то что возможности химиотерапии еще очень ограничены, современный план лечения больного со злокачественной опухолью кости обычно включает использование на определенном этапе специфической лекарственной терапии |6, 9 |. Развитию химиотерапии при остеогенной саркоме послужило обнаружение эффективности противоопухолевых антибиотиков (адриамицин, карминомицин), антиметаболита метотрексата в высоких дозах с антидотом лейковорином и производных платины [9, 25, 27].
Мы применяли неоадъювантную и адъювантную химиотерапию, которая предусматривала введение лекарственного препарата как до, так и после операции или облучения. Наряду с системным введением препаратов использовали и внутриартериальный способ, рассматривая его как один из методов регионарной химиотерапии, благодаря которой создается местная терапевтическая концентрация препарата [8]. Внутриартериально препарат вводили в магистральный сосуд через катетер. В настоящем сообщении мы не анализируем результаты лечения в зависимости от вида препарата, но сравнение групп больных, получавших системную и внутриартериальную химиотерапию, показало, что регионарная инфузия давала четкий и выраженный местный противоболевой эффект; у большего числа больных наблюдалось уменьшение размеров опухоли, ни в одном случае не отмечено ее увеличения. Регионарная инфузия позволила без увеличения общего токсического действия интенсифицировать лекарственную терапию, существенно сократить длительность лечения и улучшить непосредственные результаты. Однако в отдаленные сроки наблюдения достоверного влияния способа введения препарата на относительную частоту рецидивов и сроки метастазирования нс выявлено. Некоторое увеличение 3-летней выживаемости после регионарной химиотерапии существенно не отличалось от результатов системной химиотерапии.
3-летняя выживаемость после комбинации операции с лучевой терапией или химиолечением, а также после облучения с химиолечснием не имеет существенных различий (соответственно 21,4, 22,7 и 23%). Сравнительный анализ показывает, что ни один из методов на сегодня нс решает проблему лечения остеогенной саркомы у детей. Существующими методами терапии мы влияем лишь на местный процесс, что не определяет общий прогноз заболевания.
С учетом особенностей клинического течения и местного распространения остеогенной саркомы у детей и подростков мы рекомендуем комплексную терапию — двухэтапное комбинированное лечение, при котором химиотерапия и облучение применяются на первом этапе для устранения болей, интоксикации и остановки роста опухоли. В случае отказа больного (родителей) от операции или при раннем выявлении метастазов химиолучевое лечение приобретает значение основного и окончательного метода. При отсутствии метастазов вторым, завершающим этапом становится радикальная операция, производимая через 3-6 мсс после химиотерапии и лучевого лечения. Так как метастазы выявляются чаще всего в течение полугода от начала лечения, предшествующая терапия способствует отбору больных для радикального хирургического вмешательства. Такая тактика позволяет избежать калечащих операций у детей с особенно неблагоприятным течением заболевания.
В настоящее время первичное лечение детей, больных остеогенной саркомой, должно быть комбинированным и органосохраняющим. Мы понимаем под органосохраняющим лечением не столько соответствующие операции, сколько планирование и проведение комбинированной терапии с сохранением и обеспечением на каждом этапе всей возможной полноты жизнедеятельности больного ребенка. Рациональное планирование лечения первичной опухоли является составной частью реабилитационных медицинских мероприятий, которые входят в социальную реабилитацию. Ортопедические реабилитационные мероприятия только намечаются, они сложны, так как связаны с продолжающимся ростом ребенка, но их актуальность нс вызывает сомнений.

Об авторах

B. A. Бизер

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Обнинск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы