Непрерывное улучшение качества медицинской помощи магистральное направление работы российских травматологов-ортопедов (часть 2)*
- Авторы: Миронов С.П.1, Назаренко Г.И.2, Полубенцева Е.И.2, Черкашов А.М.2, Кузьмин В.И.2
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
- Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации
- Выпуск: Том 8, № 1 (2001)
- Страницы: 3-10
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 17.01.2022
- Статья одобрена: 17.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/96614
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto96614
- ID: 96614
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В настоящей работе являющейся продолжением публикации, представленной в № 3 журнала за 2000 г., рассматривается проектирование медицинского технологического процесса на примере лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе. Приведена «Технологическая карта диагностики и лечения пациента со спондилогенным поясничным болевым синдромом» для стационарного этапа. На клинических примерах показана высокая эффективность предлагаемого технологического подхода к лечению дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника различной степени тяжести.
Полный текст
Результатом проектирования медицинского технологического процесса на примере дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника является создание «Технологической карты диагностики и лечения пациента со спондилогенным поясничным болевым синдромом», включающей амбулаторный и стационарный этапы. Технологическая карта амбулаторного этапа, главное предназначение которой — сделать невозможным затягивание диагностической программы и обеспечить максимальную эффективность и преемственность лечебного процесса, была представлена в нашей предыдущей публикации*. Подчеркнем, что выбор технологической парадигмы обусловлен тем, что еще нередки случаи, когда причина болевого синдрома выявляется лишь через месяцы после первого обращения пациента к врачу поликлиники. Отсутствие глубинного профессионального взаимопонимания у врачей терапевтического и хирургического профиля, порой недостаточная осведомленность о возможностях хирургических методов и другие причины приводят к тому, что пациент годами страдает от излечимой болезни. В «Технологической карте» амбулаторного этапа на диагностический поиск отведено 2 нед. За это время врач обязан установить причину болевого синдрома, т.е. аргументированно сформулировать диагноз. Параллельно проводится консервативное лечение. Согласно технологической карте при отсутствии эффекта от стандартного курса терапии пациент с установленным диагнозом направляется на консультацию к ортопеду (нейрохирургу). В случае положительной динамики и отсутствия показаний к хирургическому лечению после консультации нейрохирурга продолжается восстановительное лечение. В технологической карте четко обозначены «красные флажки» — ситуации, когда необходима госпитализация больного по экстренным показаниям: выраженная люмбалгия с нарушением функции тазовых органов и/или наличием парезов мышц нижних конечностей (синдром радикуломиелоишемии, «конского хвоста»). Экспертиза качества лечения осуществляется практически на каждом приеме врача путем заполнения и анализа «Карты наблюдения больного с люмбалгией»* и «Карты болевого аудита». По карте наблюдения легко проследить динамику заболевания, а по карте болевого аудита — объективизировать субъективные ощущения пациента.
При госпитализации пациента в Медицинский центр ЦБ РФ диагностическая и лечебная программа выполняется в соответствии с «Технологической картой диагностики и лечения пациента со спондилогенным поясничным болевым синдромом» для стационарного этапа.
Место | Время | Действие | Результаты | Рекомендации |
Приемное отделение | При поступлении | При плановой госпитализации в неврологическое или хирургическое отделение — оформление необходимой медицинской документации При экстренной госпитализации: 1. Осмотр невролога 2. Консультация специалистов, УЗИ внутренних органов1 | Болевой синдром имеет не спондилогенную этиологию | Госпитализация в профильное отделение |
Люмбалгия, мышечно-тонический, корешковый синдромы, умеренно и резко выраженные. Парезов, нарушений функции тазовых органов нет | 1. При наличии угрожающих признаков2: а) рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях б) МРТ или КТ в) консультация ортопеда (нейрохирурга) 2. При наличии показаний к оперативному лечению — госпитализация в хирургическое отделение 3. Госпитализация в неврологическое отделение. При госпитализации в экстренном порядке — клиническое и биохимическое исследование крови, мочи, ЭКГ | |||
Выраженная люмбалгия с нарушением функции тазовых органов и/или наличием парезов мышц нижних конечностей (синдром радикуломиелоишемии, синдром «конского хвоста») | 1. Консультация ортопеда (нейрохирурга) 2. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях, МРТ или КТ3 3. Клиническое, биохимическое исследование крови, мочи, ЭКГ 4. Определение группы крови, RW, ВИЧ, маркеров вирусного гепатита, коагулография 5. При наличии показаний к экстренному оперативному вмешательству: а) госпитализация в хирургическое отделение (нейрохирургическое) б) осмотр анестезиолога 6. При отсутствии показаний к хирургическому лечению: а) госпитализация в неврологическое отделение б) назначение стационарной терапии острой фазы4 | |||
Неврологическое отделение | 1-е сутки |
| Люмбалгия различной интенсивности без корешкового синдрома | 1. Назначение стационарной терапии острой фазы4 2. Консультация врача-реабилитолога 3. Назначение рентгенографии поясничного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях с функциональными пробами5 4. Назначение исследования биомеханики позвоночника |
1. Оформление истории болезни 2. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 3. Заполнение «Карты болевого аудита» | Корешковый синдром (с наличием или отсутствием неврологических знаков7) | 1. Назначение стационарной терапии острой фазы4 2. Консультация врача-реабилитолога 3. Назначение рентгенографии поясничного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях с функциональными пробами5 4. Назначение МРТ или КТ6 (если не проведены амбулаторно и есть данные рентгенологического исследования) 5. Назначение исследования биомеханики позвоночника 6. При наличии неврологических знаков7 назначение электронейрофизиологического исследования | ||
| Выраженная люмбалгия с нарушением функции тазовых органов и/или наличием парезов мышц нижних конечностей (синдром радикуломиелоишемии, синдром «конского хвоста») | 1. Динамическое наблюдение, оценка эффективности проводимой терапии 2. Назначение электронейрофизиологического исследования 3. Продолжение или коррекция лечения |
Место | Время | Действие | Результаты | Рекомендации |
Неврологическое отделение | 1-е сутки | Назначение лабораторного и инструментального обследования в соответствии с нормативами МЦ и выявленной сопутствующей патологией (УЗИ и т.д.) |
| Консультация соответствующих специалистов, лечение сопутствующей патологии |
1-я неделя
| Анализ результатов рентгенографии поясничного отдела позвоночника | Кальцинация связок Остеофиты Стеноз позвоночного канала Дисплазия, аномалия развития Деформация позвоночника (сколиоз, кифоз) Посттравматические изменения Спондилоартроз, спондилез Спондилолистез Деструктивные изменения Остеопороз Воспалительные изменения Нестабильность позвоночного сегмента | 1. Консультация ортопеда (нейрохирурга) — решение вопроса о наличии показаний и сроках проведения хирургического лечения 2. Коррекция терапии в соответствии с рекомендациями ортопеда (нейрохирурга) 3. При выявлении рентгенологических и клинических признаках остеопороза, при наличии факторов риска развития остеопороза (пожилой возраст, спонтанные переломы тел и задних элементов позвонков, менопауза, длительный постельный режим, эндокринные нарушения, длительный прием стероидных препаратов) назначение остеоденситометрии | |
Анализ результатов МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника | Протрузия диска Пролапс, секвестрация диска Воспалительные изменения Деструктивные изменения (первичные доброкачественные и злокачественные опухоли, метастатическое поражение, миеломная болезнь) | 1. Консультация ортопеда (нейрохирурга) — решение вопроса о наличии показаний и сроках проведения хирургического лечения 2. Коррекция терапии в соответствии с рекомендациями ортопеда (нейрохирурга) | ||
Анализ результатов КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника | Остеофиты Стеноз позвоночного канала Дисплазия, аномалия развития Посттравматические изменения Спондилолистез, спондилолиз | 1. Консультация ортопеда (нейрохирурга) — решение вопроса о наличии показаний и сроках проведения хирургического лечения 2. Коррекция терапии в соответствии с рекомендациями ортопеда (нейрохирурга) | ||
Заполнение «Карты болевого аудита»
| ||||
При синдроме радикулои миелоишемии: 1. Заполнение «Карты болевого аудита» 2. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 3.Анализ динамики заболевания | Улучшение | Продолжение стационарной терапии острой фазы4 | ||
Ухудшение (без изменений) | 1. Повторная консультация ортопеда (нейрохирурга) для решения вопроса о наличии показаний и сроках проведения хирургического лечения 2. Коррекция терапии в соответствии с рекомендациями ортопеда (нейрохирурга) 3. Повторная консультация врача-реабилитолога | |||
2-я неделя | Анализ результатов электронейрофизиологического исследования | Достоверная асимметрия латентности и/или амплитуды Н-рефлекса Одностороннее отсутствие Н-рефлекса Достоверное двустороннее увеличение латентности Н-рефлекса Нарушение проведения по сенсорным и/или моторным волокнам, образованным S1 корешком | 1. Уточнение уровня поражения, выраженности двигательных и чувствительных расстройств 2. Сравнение полученных данных с результатами предыдущих исследований, анализ динамики заболевания 3. Коррекция терапии в соответствии с полученными результатами | |
Достоверная асимметрия латентности и/или амплитуды церебральных соматосенсорных вызванных потенциалов Отсутствие соматосенсорных вызванных потенциалов Деформация кривых соматосенсорных вызванных потенциалов Снижение скорости распространения возбуждения по тестируемым нервам Снижение или отсутствие вызванных потенциалов |
Место | Время | Действие | Результаты | Рекомендации |
Неврологическое отделение | 2-я неделя | Анализ результатов остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника 1. Заполнение «Карты болевого аудита» 2. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 3. Анализ динамики заболевания | Норма Остеопения Остеопороз | При патологии консультация эндокринолога, коррекция терапии |
Улучшение | Стационарная терапия восстановительной фазы8 | |||
Ухудшение (без изменений) | Консультация ортопеда (нейрохирурга) для определения тактики дальнейшего лечения | |||
3-я неделя | 1. Заполнение «Карты болевого аудита» 2. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 3. Анализ динамики заболевания | Выздоровление (больной трудоспособен) | 1. Исследование биомеханики позвоночника 2. Рекомендации по профилактике рецидивов заболевания | |
Улучшение (больной нетрудоспособен) | 1. Исследование биомеханики позвоночника 2. Перевод в отделение реабилитации для восстановительного лечения (2 нед) 3. Выписка на амбулаторное долечивание (2 нед) | |||
Ухудшение (без изменений) | 1. Консультация ортопеда (нейрохирурга) для определения тактики дальнейшего лечения 2. Продолжение лечения до 6 нед, коррекция терапии, консультация реабилитолога 3. Решение вопроса о трудовом прогнозе | |||
Хирургическое отделение | 6-я неделя | 1. Заполнение «Карты болевого аудита» 2. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 3. Анализ динамики заболевания | Выздоровление (больной трудоспособен) | Рекомендации по профилактике рецидивов заболевания |
Улучшение (больной нетрудоспособен, но прогноз благоприятный) | 1. Перевод в отделение реабилитации для восстановительного лечения (2 нед) 2. Выписка на амбулаторное долечивание (2 нед) | |||
Улучшение незначительно (больной нетрудоспособен, прогноз неблагоприятный) | Решение вопроса о трудовом прогнозе, подготовка документов для ВТЭК | |||
1-е сутки | При плановой госпитализации: 1. Оформление истории болезни 2. Оформление предоперационного эпикриза 3. Оформление согласия больного на операцию 4. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 5. Заполнение «Карты болевого аудита» 6. Предоперационная подготовка | Назначается день оперативного вмешательства | 1. Проведение электронейрофизиологического исследования 2. Исследование биомеханики позвоночника 3. На основании результатов клинического и инструментального обследования уточнение метода оперативного лечения | |
2-е сутки | Операция | Чрескожная лазерная или механическая дискэктомия Микродискэктомия Ламинэктомия Фиксация позвоночного сегмента металлоконструкцией или костными трансплантатами (спондилодез) | 1. Назначение консультации невролога 2. Назначение антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии | |
3-е сутки | При чрескожной лазерной или механической дискэктомии: 1. Анализ динамики заболевания 2. Осмотр врача-реабилитолога, невролога | Полный или частичный регресс болевого синдрома | 1. Назначение восстановительного лечения (массаж, физиотерапия, ЛФК) 2. Вертикализация больного в ортопедическом поясе. Запрещается сидеть | |
Сохранение(усиление) интенсивности болевого синдрома | 1. Стационарная терапия острой фазы, постельный режим 2. Физиотерапия на месте с целью уменьшения болевого синдрома, отека, противовоспалительного воздействия |
Место | Врем | Действие | Результаты | Рекомендации |
Хирургическое отделение | 3-е сутки | При микродискэктомии, ламинэктомии, спондилодезе: 1. Перевязка 2. Анализ динамики заболевания 3. Осмотр врача-реабилитолога, невролога | Полный или частичный регресс болевого синдрома | 1. Постельный режим 2. Назначение восстановительного лечения (массаж, физиотерапия, ЛФК) |
Сохранение (усиление) интенсивности болевого синдрома | 1. Постельный режим 2. Стационарная терапия острой фазы 3. Физиотерапия на месте с целью уменьшения болевого синдрома | |||
5-е сутки (3-и сутки после операции) | При чрескожной лазерной или механической дискэктомии: 1. Заполнение «Карты болевого аудита» 2. Анализ динамики течения заболевания в послеоперационном периоде | Полный или частичный регресс болевого синдрома | 1. Отмена антибактериальной терапии 2. Увеличение двигательной нагрузки. Разрешается сидеть 3. Продолжение восстановительного лечения | |
Сохранение (усиление)интенсивности болевого синдрома | 1. МРТ поясничного отдела позвоночника в срочном порядке. При признаках компрессии эпидурального пространства — решение вопроса о повторном оперативном вмешательстве 2. Продолжение стационарной терапии острой фазы 3. Физиотерапия на месте с целью уменьшения болевого синдрома | |||
При микродискэктомии, ламинэктомии, спондилодезе: 1. Перевязка 2. Заполнение «Карты болевого аудита» 3. Анализ динамики течения заболевания в послеоперационном периоде | Полный или частичный регресс болевого синдрома | 1. Вертикализация больного в ортопедическом поясе с запретом сидеть в течение 1 мес 2. Продолжение (коррекция) восстановительного лечения | ||
Сохранение (усиление)интенсивности болевого синдрома | МРТ поясничного отдела позвоночника в срочном порядке: 1. При признаках компрессии эпидурального пространства — решение вопроса о повторном оперативном вмешательстве 2. При отсутствии компрессии эпидурального пространства — вертикализация больного с запретом сидеть, продолжение стационарной терапии острой фазы, консультация врача-реабилитолога (восстановительное лечение) | |||
7-е сутки (5-и сутки после операции) | При чрескожной лазерной или механической дискэктомии: 1. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 2. Заполнение «Карты болевого аудита» 3. Анализ динамики заболевания | Улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома (больной нетрудоспособен, прогноз благоприятный) | 1. Перевод в отделение реабилитации для продолжения восстановительного лечения на 2 нед с последующим наблюдением невролога поликлиники 2. Выписка под наблюдение невролога поликлиники, продолжение восстановительного лечения в амбулаторных условиях 3. Срок нетрудоспособности — до 1 мес с момента операции | |
9-10-е сутки (7~8-е сутки после операции) | При микродискэктомии, ламинэктомии, спондилодезе: 1. Перевязка, снятие швов 2. Заполнение «Формы наблюдения больного с люмбалгией» 3. Заполнение «Карты болевого аудита» 4. Анализ течения заболевания, оценка трудового прогноза | Улучшение состояния (больной нетрудоспособен, прогноз благоприятный) | 1. Перевод в отделение реабилитации для продолжения восстановительного лечения на 3 нед с последующим наблюдением невролога поликлиники 2. Выписка под наблюдение невролога поликлиники, продолжение восстановительного лечения в амбулаторных условиях 3. Контрольный осмотр ортопеда (нейрохирурга): а) через 1 мес после операции: заполнение «Карты болевого аудита», электрофизиологическое обследование, контрольная МРТ поясничного отдела позвоночника б) перед направлением на работу: заполнение «Карты болевого аудита», «Формы наблюдения больного с люмбалгией», биомеханическое исследование поясничного отдела позвоночника 4. Срок нетрудоспособности — до 2 мес с момента операции |
- Выполняется при подозрении на отраженный характер болей при патологии внутренних органов.
- Угрожающие признаки: травма в анамнезе, лихорадка (генез), упорный болевой синдром (покой не уменьшает боль, ночные боли), возраст старше 60 или моложе 20 лет, боль в животе, перемежающаяся хромота (сосудистая, неврогенная), отеки нижних конечностей, отягощающие факторы (диабет, прием иммунодепрессантов, ВИЧ- инфекция, алкоголизм, спленэктомия), необъяснимая потеря массы тела, онкоанамнез.
- Направляет руководитель отделения неврологии или ортопед (нейрохирург).
- Стационарная терапия острой фазы: постельный режим (детензорный матрас), инфузионная обезболивающая, дегидратационная, сосудистая терапия, назначение миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, медикаментозные блокады и др.
- Рентгенография не выполняется при наличии данных предыдущих исследований давностью не более 3 мес. При резко выраженном болевом синдроме функциональные пробы проводятся после его уменьшения.
- КТ проводится при подозрении на деформацию костных структур позвонков по данным рентгенографии, МРТ, а также при наличии противопоказаний к МРТ.
- Неврологические знаки: асимметрия рефлексов, нарушение чувствительности, парезы мышц нижних конечностей.
- Стационарная терапия восстановительной фазы: нестероидные противовоспалительные препараты, таблетированные формы анальгетиков, витаминотерапия, биостимуляторы, профилактическая направленность лечения в центре восстановительного лечения (массаж мышц спины и нижних конечностей, ЛФК, физиотерапия).
Как видно из приведенной карты, в ней обозначены место, время, содержание действия, предполагаемые результаты диагностического поиска и клинический «ответ», а также изложены соответствующие рекомендации по принятию решения врачом, курирующим пациента. Сама карта не вкладывается в историю болезни, так как она относится к методическим материалам, которые предоставляются любому заинтересованному врачу, имеющему доступ к внутрибольничной компьютерной сети. Контроль за выполнением технологии курации больных осуществляется по нескольким направлениям.
- В историю болезни вкладывается «Технологическая карта обследования пациента с болью в поясничном отделе позвоночника». По этой карте проводится контроль выполнения диагностической программы, т.е. врач отмечает дату и время проведения исследований. Так, при поступлении в стационар пациент с болью в поясничном отделе позвоночника в обязательном порядке должен быть осмотрен неврологом. Время осмотра фиксируется в карте. По результатам клинического обследования невролог, пользуясь технологической картой, назначает необходимое обследование в срочном или плановом порядке. Время выполнения исследований также фиксируется в карте. Это систематизирует работу врача и помогает проводить полноценную клиническую экспертизу истории болезни.
- Динамика течения заболевания отражается в «Форме наблюдения больного с люмбалгией», которая вкладывается в каждую историю болезни и заполняется в сроки, оговоренные технологической картой. Кроме жалоб, объективного статуса, в карте отражаются клинический диагноз, прогноз течения заболевания (важно для трудовой экспертизы), а также план дальнейшего обследования и лечения. Карта наблюдения заполняется в те дни пребывания пациента в стационаре, которые являются «контрольными точками»: при поступлении (1-е сутки), в конце 1-й недели (при синдроме радикуло и миелоишемии), в конце 2-й недели — при завершении программы консервативного лечения больного с неосложненной формой дегенеративного поражения позвоночника, при переводе или поступлении в хирургическое (ортопедотравматологическое, нейрохирургическое) отделение, в 1-е сутки после операции, при выписке из стационара. В эти контрольные сроки корректируется тактика дальнейшего лечения больного, поэтому данная форма облегчает анализ динамики течения заболевания и оценку эффективности проводимого лечения.
- В сроки, рекомендованные технологической картой, больному предлагается заполнить карту болевого аудита. Все заполненные карты вкладываются в историю болезни, и по ним также можно судить о динамике болевого синдрома на основании непосредственной оценки самого пациента.
Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника больного Г. в сагиттальной и аксиальной проекциях: a — до операции, б — после операции.
Проиллюстрируем реализацию представленного технологического подхода на клинических примерах.
Больной Г., 44 лет, госпитализирован в отделение неврологии МЦ с жалобами на резкие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по задненаружной поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при физической нагрузке (оценка по карте болевого аудита 45 баллов). Боли в позвоночнике беспокоят около года, к врачу не обращался. Настоящее обострение наступило 21.08.99 после физической нагрузки. Обратился в поликлинику МЦ 23.08.99, в экстренном порядке госпитализирован. В приемном отделении произведены рентгенография поясничного отдела позвоночника, КТ сегментов L3-4, L4-5, L5-S1. Поставлен диагноз: дискоз L4-5, L5-S1; протрузия диска L4-5, левосторонний срединно-боковой пролапс (?) диска L5-S1; левосторонний компрессионно-корешковый (S1) синдром; мышечно-тонический синдром поясничных мышц. Больной записан на МРТ позвоночника, начата консервативная терапия острой фазы заболевания.
26.08.99 вечером состояние пациента ухудшилось: усилились боли в позвоночнике и левой ноге (по карте болевого аудита 76 баллов), остро развилась клиника синдрома миелорадикулоишемии («конского хвоста») — задержка мочеиспускания, гипестезия в области промежности и зоне корешковой иннервации S1 слева, парез левой стопы, угнетение коленного и-ахиллова рефлексов слева, симптом Бабинского с обеих сторон. В экстренном порядке произведена МРТ поясничного отдела. Выявлены признаки дегенерации межпозвонковых дисков на уровне L4-S1, циркулярная протрузия диска L4-5, пролапс диска L5-S1 с признаками секвестрации (рис. 1, а).
Утром 27.08.99 выполнена операция — микродискэктомия L5-S1 слева с удалением секвестров диска, сдавливавших твердую мозговую оболочку и нерв. Через сутки после операции боли в позвоночнике и ноге значительно уменьшились (по карте болевого аудита 19 баллов), восстановилась функция мочевого пузыря, на 2-е сутки больному разрешено ходить в ортопедическом поясе. К моменту выписки на восстановительное лечение (08.09.99) боли практически полностью исчезли (по карте болевого аудита 9 баллов), регрессировал парез мышц левой голени. Через 2 мес пациент приступил к работе по прежней профессии без ограничений физической нагрузки. Поданным МРТ, компрессия невральных структур в области операции устранена (рис. 1, б).
Больной И.,32 лет, обратился в поликлинику 3.01.00 с жалобами на боль в поясничной области. Произведена рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами, поставлен диагноз: дискоз L5-S1, правосторонний компрессионно-корешковый (S1) синдром (болевой аудит 38 баллов). Назначена консервативная терапия острой фазы. Спустя 2 нед выраженного улучшения не наступило (болевой аудит 42 балла), и больной был госпитализирован. В отделении неврологии продолжена интенсивная терапия, однако эффект лечения через 10 дней был признан неудовлетворительным (болевой аудит 54 балла). Проведена МРТ поясничного отдела позвоночника — выявлен правосторонний парацентральный пролапс диска L5-S1 с признаками секвестрации и невральной компрессией (рис. 2, а).
27.01.00 выполнена операция — микродискэктомия L5-S1 справа с удалением секвестра. Через сутки после операции (болевой аудит 16 баллов) пациенту разрешено ходить в ортопедическом поясе. Через месяц боли в позвоночнике и нижних конечностях не беспокоят (болевой аудит 6 баллов), на контрольной МРТ признаков компрессии невральных структур в зоне операции не выявлено (рис. 2, б). По данным функционального тестирования (мониторинг движений в поясничном отделе позвоночника), показатели амплитуды, скорости и ускорения в поясничном отделе соответствуют норме. Пациенту разрешено приступить к работе по облегченному графику.
Рис. 2. МРТ поясничного отдела позвоночника больного И. в сагиттальной проекции: a — до операции, б — после операции.
Рис. 3. МРТ поясничного отдела позвоночника больной К. в сагиттальной проекции: a — до операции, б — после операции.
Таким образом, больной вернулся к труду через 2 мес с момента первого обращения к врачу (2 нед в поликлинике, 2 нед в стационаре неврологического профиля, 1 мес восстановительного лечения после операции).
Больная К., 60 лет, свыше 10 лет отмечает боли в поясничном отделе позвоночника, в последний год присоединились боли в левой нижней конечности. В поликлинике после обследования (рентгенография, МРТ) поставлен диагноз: дискоз L2-3, L3-4, L4-5; левосторонняя срединнобоковая протрузия диска L4-5; левосторонний компрессионно-корешковый (L5) синдром (рис. 3, а). Консервативное лечение в амбулаторных условиях в течение 2 нед оказалось неэффективным. Больная госпитализирована в хирургическое отделение 01.03.99, пройдя весь курс обследования амбулаторно.
02.03.99 под местной анестезией произведена чрескожная лазерная декомпрессия диска L4-5. Вечером того же дня больной разрешено ходить в ортопедическом поясе, начато восстановительное лечение. Выписана 05.03.99 со значительным уменьшением болевого синдрома (по карте болевого аудита — с 53 до 24 баллов). Через 3 нед приступила к работе. В течение года после операции повторных приступов боли в спине и нижних конечностях не возникало, на контрольной МРТ отмечается частичная редукция протрузии диска (рис. 3, б).
Таким образом, применение описанного технологического подхода к лечению больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника позволяет повысить эффективность диагностического и лечебного процесса и сократить срок нетрудоспособности, что имеет важное социальное и экономическое значение.
Об авторах
С. П. Миронов
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Г. И. Назаренко
Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Е. И. Полубенцева
Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
А. М. Черкашов
Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. И. Кузьмин
Медицинский центр Центрального банка Российской Федерации
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)