Биомеханическое обоснование реконструктивной операции на сухожилии длинного сгибателя I пальца кисти

Аннотация

Приведены описание техники и биомеханическое обоснование разработанной автором реконструктивной операции на сухожилии длинного сгибателя I пальца кисти. Операция используется для устранения гиперэкстензионно-флексионной деформации I пальца при застарелых повреждениях локтевого нерва.

Полный текст

Локтевой нерв иннервирует определенные мышцы тенара, которые при сокращении приводят I палей ко II, сгибают проксимальную и разгибают дистальную фаланги I пальца. В случае повреждения локтевого нерва из-за паралича этих мышц при попытке выполнить двусторонний щипковый захват происходит избыточное сгибание в межфаланговом суставе I пальца до угла 80-90° за счет действия длинного сгибателя и переразгибание в пястно-фаланговом суставе до угла 10-15°. Данный симптом носит название симптома Froment—Jeanne [4]. Вследствие указанных нарушений возникает нестабильность пястно-фалангового сустава и становится невозможным нормальное сгибание проксимальной фаланги. При этом резко уменьшаются сила и точность захвата, что существенно ухудшает функцию кисти в целом и имеет особое значение для больных, профессия которых требует именно сильного и точного щипкового захвата. 

Рис. 1

Для лечения этой патологии используются различные хирургические методы — от артродезирования до сухожильно-мышечных транспозиций [4]. Мы применяем разработанный нами способ в различных его модификациях и сочетаниях [2, 3, 5].

Техника выполнения последней модификации разработанной нами реконструктивной операции [3, 5] заключается в следующем. По радиальной нейтральной линии I пальца делают Г-образный разрез общей длиной 3—4 см. Острым путем достигают стенки костно-фиброзного канала, в котором проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца. На уровне дистальной и проксимальной третей проксимальной фаланги делают два поперечных разреза стенки канала. Обнаруживают сухожилие длинного сгибателя. Сгибают I палец в межфаланговом суставе под углом 20-30°. В области дистального разреза стенки костно-фиброзного канала через сухожилие поперечно проводят капроновую нить, которая делит сухожилие на две части. С помощью проводника концы нити проводят в полости костно-фиброзного канала и извлекают наружу через проксимальный разрез в стенке канала. Выполняя нитью пилящие движения, сухожилие длинного сгибателя I пальца продольно расщепляют на две полоски. Одну часть сухожилия отсекают у дистального края дистальной блоковидной связки (блок А2) и извлекают через проксимальный разрез канала. Затем эту полоску проводят вне костно-фиброзного канала и подшивают на прежнее место. Просят больного активно согнуть I палец, при этом за счет сокращения длинного сгибателя дистальная фаланга сгибается до заранее определенного угла (обычно 20-30°). В этот момент дистальная «бифуркация» сухожилия достигает дистального края блока А2, и через эту связку длинный сгибатель начинает действовать на проксимальную фалангу как короткий сгибатель, т.е. сгибает ее. На этом операция заканчивается.

В результате описанного хирургического вмешательства устраняется гиперфлексия дистальной фаланги, восстанавливаются активное сгибание проксимальной фаланги и продольный свод I пальца.

Преимущества именно такой техники выполнения операции можно доказать следующим образом (см. рисунок).

При сгибании I пальца, когда дистальная «бифуркация» расщепленного сухожилия достигает дистального края блока А2, длинный сгибатель начинает действовать на проксимальную фалангу с силой F, а основной точкой приложения сгибающей или вращающей силы Fb является дистальный край блока А2 (А). Вращающий момент (Ив) силы F относительно полюса (центра вращения О, находящегося в области середины головки пястной кости) определяется по формуле [1]:

Мв = I • F • sin а = F • h,

где I (или ОА) — расстояние от точки приложения силы до полюса (центра вращения О); F — абсолютная величина силы; а — угол между линией действия силы и прямой, проходящей через полюс и точку приложения силы; h — плечо силы, или длина перпендикуляра, опущенного из центра вращения на направление силы F.
Разложение сил, действующих на проксимальную фалангу I пальца, при реконструктивной операции на сухожилии длинного сгибателя (пояснения в тексте).

Из этой формулы следует, что при фиксированной величине силы F увеличить вращающий момент Мв можно за счет выбора точки приложения силы (А), а именно: момент вращающей силы будет максимальным, если I (ОА) примет наибольшее из возможных значений. В нашем случае точка приложения силы (А) находится на максимальном удалении от центра вращения (О) и увеличить ОА не представляется возможным, так как дистальнее края блока А2 отсутствуют какие-либо анатомические образования, пригодные для приложения силы.

Кроме того, из формулы вытекает, что вращающий момент можно увеличить еще и за счет угла а: чем больше угол а, тем больше и вращающий момент. Однако h = l • sin а, или sin а = h/l. Следовательно, угол а будет увеличиваться по мере увеличения плеча силы. Но в нашем случае плечо силы — максимальное, так как волярнее края блока А2 не существует достаточно прочных анатомических образований, которые можно было бы использовать в качестве точки приложения силы.

Таким образом, точка приложения силы, находящаяся в области дистального края блока А2, является оптимальной для создания самого сильного вращающего момента, а следовательно, и максимальной в данных анатомических условиях силы, сгибающей проксимальную фалангу.