Изолированный отрывной перелом большеберцовой кости в месте прикрепления к задней крестообразной связке

Аннотация

Автор располагает тремя наблюдениями отрывного перелома большеберцовой кости в месте прикрепления задней крестообразной связки со смещением отломка свыше 1 см. Всем больным проведено оперативное лечение. У одного пациента репозиция фрагмента завершена костным швом, у двух — фиксацией ретроградно введенным винтом. В сроки наблюдения от 6мес до 4лет жалобы у больных отсутствуют, сустав стабилен, объем движений полный.

Полный текст

Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава встречаются нечасто. Среди всех повреждений связок коленного сустава они составляют 3~20% [3]. Поставить правильный диагноз в остром периоде очень непросто из-за сопутствующих гемартроза, синовита, периартикулярного кровоизлияния и отека [1]. Между тем, выявление на рентгенограммах коленного сустава отрывного перелома задневерхнего края большеберцовой кости со стопроцентной достоверностью указывает на наличие повреждения ЗКС у места ее прикрепления [1, 3]. Рекомендации по лечению этих переломов остаются противоречивыми. Мы располагаем опытом лечения 3 больных с данным повреждением.

Клинические наблюдения

Больная Э.,13 лет, упала на уроке физкультуры с гимнастического коня, повредив правый коленный сустав. На рентгенограммах определяется отрывной перелом задневерхнего края большеберцовой кости (рис. 1, а). Костный фрагмент довольно больших размеров, смещение его превышает 1 см. При поступлении больной выполнена пункция коленного сустава, удалено 60 мл темной крови, в полость сустава введено 20 мл 2% раствора новокаина. После этого осторожно проведено исследование стабильности сустава. Выявлен положительный симптом «заднего выдвижного ящика». Наложена задняя гипсовая шина. На 3-и сутки после травмы произведено оперативное вмешательство. Положение больной на здоровом боку, конечность обескровлена. Из заднего доступа, через промежуток между сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц с одной стороны и медиальной головкой икроножной мышцы с другой вскрыт сустав, обнажено место перелома. Костный фрагмент вместе с фиксированной к нему ЗСК репонирован и закреплен в своем ложе винтом ретроградно (рис. 1, б). В течение 6 нед после операции продолжалась иммобилизация гипсовой шиной, затем проводились ЛФК и массаж, дозированная нагрузка. Больная осмотрена через год после операции: жалоб нет, объем движений полный, сустав стабилен.

Больной М.,36 лет, получил травму коленного сустава при автоаварии (сбит автомобилем). Поступил с выраженным болевым синдромом и отеком. На рентгенограмме выявлен отрывной перелом задневерхнего края большеберцовой кости (рис. 2, а). Фрагмент сравнительно небольших размеров, однако смещение его превышает 1 см. При поступлении выполнены пункция коленного сустава, местная анестезия. Выявлен положительный симптом «заднего выдвижного ящика». Поврежденный сустав фиксирован гипсовой шиной. На 5-е сутки после травмы произведена открытая репозиция из заднего доступа и фиксация фрагмента костным швом (рис. 2, б). В течение 6 нед после операции продолжалась иммобилизация гипсовой шиной, затем проводились ЛФК и массаж, дозированная нагрузка. Пациент осмотрен через 4 года: жалоб нет, сустав стабилен, объем движений полный.

Больной К.,24 лет, не справился с управлением легковым автомобилем, при столкновении с преградой получил сильный удар в переднюю часть коленного сустава. Поступил с выраженным болевым синдромом и значительным отеком в области колена. На рентгенограммах определяется отрывной перелом задневерхнего края большеберцовой кости (рис.3, а). Костный фрагмент больших размеров, смещен от своего ложа более чем на 1 см. При поступлении выполнены пункция коленного сустава, новокаиновая блокада, обработка ссадин. Выявлен положительный симптом «заднего выдвижного ящика». Наложена гипсовая шина. На 6-е сутки после травмы (к этому времени зажили ссадины в области коленного сустава) произведены открытая репозиция и внутренняя фиксация винтом (рис. 3, б). В течение 6 нед после операции продолжалась иммобилизация гипсовой шиной, затем проводились ЛФК и массаж, дозированная нагрузка. Пациент осмотрен через полгода: жалоб нет, сустав стабилен, объем движений полный.

Рис. 1. Рентгенограммы коленного сустава больной Э. до (а) и после (б) операции.

Рис. 2. Рентгенограммы коленного сустава больного М. до (а) и после (б) операции.

Рис. 3. Рентгенограммы коленного сустава больного К. до (а) и после (б) операции.

Обсуждение

В 1918 г. Alwinyn-Smith предложил лечение отрывных переломов большеберцовой кости в месте прикрепления ЗСК путем иммобилизации коленного сустава в положении полного разгибания в течение 12 нед [цит. 3]. Этот метод лечения применяется и по сей день. Необходимыми условиями получения положительного результата являются точная репозиция (достигается обычно разгибанием в коленном суставе), надежная фиксация, начало разработки сустава только после полного сращения перелома [3]. Один из самых известных отечественных травматологов А.В. Каплан рекомендовал при отрыве ЗСК с костным отломком пришивать отломок или привинчивать его к своему ложу [1]. Большое число наблюдений — 36 больных с отрывным переломом большеберцовой кости в месте прикрепления ЗКС собрал японский хирург Takehiko Torisu [4]. В серии его наблюдений консервативное лечение давало удовлетворительные результаты только тогда, когда костный фрагмент оказывался небольшим и минимально смещенным. В остальных случаях отмечалось несращение или неправильное сращение, что вызывало боль, нестабильность, ограничение движений в суставе, синовит. Оперативное лечение давало хорошие результаты и при свежих, и при застарелых повреждениях. Е. Trojan наблюдал 2 больных с несросшимся и неправильно сросшимся отрывным переломом большеберцовой кости в месте прикрепления ЗСК спустя несколько месяцев после травмы [5]. Боль и нестабильность сустава явились показанием к остеосинтезу винтами (в случае неправильного сращения предварительно выполнена остеотомия). У обоих больных получен хороший результат. Весьма красноречивые данные приводит М.Н. Meyers, наблюдавший 14 больных с отрывными переломами большеберцовой кости [2]. Больного с переломом без смещения отломков лечили гипсовой повязкой в течение 6 нед, затем проводилась реабилитация. Получен отличный результат: нормальная функция и стабильность сустава. При проведении аналогичного лечения 5 больным с минимальным смещением отломков у 4 перелом не сросся: отмечалась нестабильность сустава (положительный симптом «заднего выдвижного ящика»), пациенты не могли заниматься спортом (связанным с бегом, прыжками, приседаниями), быстро спускаться по лестнице. У 6 больных с переломами со смещением было предпринято оперативное лечение. В 2 случаях открытая репозиция завершена фиксацией винтом, в 4 — костным швом. У 5 пациентов достигнуто сращение перелома с отличным функциональным результатом. Хороший результат был получен и при оперативном лечении 2 больных с застарелыми повреждениями. Это позволило автору сделать вывод о необходимости оперативного лечения отрывных переломов большеберцовой кости даже с минимальным смещением.