Гнойно-воспалительные процессы в области тазобедренного сустава у травматолого-ортопедических больных: микробиологические аспекты
- Авторы: Пхакадзе Т.Я.1, Уразгильдеев З.И.1, Маловичко В.В.1, Окропиридзе Г.Г.1, Савостьянова О.В.1
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
- Выпуск: Том 9, № 1 (2002)
- Страницы: 66-69
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 22.01.2022
- Статья одобрена: 22.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/97137
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto97137
- ID: 97137
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведен анализ результатов микробиологического исследования операционного материала от 139 больных — 88 пациентов с нагноением в области эндопротеза тазобедренного сустава и 51 с хроническим остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости. Всего выделено 216 штаммов микроорганизмов. В обеих группах превалировали грамположительные аэробные бактерии — соответственно 58,35 и 57%. Частота выявления грамотрицательной аэробной микрофлоры (14,75 и 15,2%) и анаэробных бактерий (26,9 и 27,8%) также оказалась практически одинаковой. На основании изучения антибиотикорезистентности выделенных культур бактерий определены антибактериальные препараты выбора для лечения гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава.
Полный текст
Увеличение числа операций эндопротезирования тазобедренного сустава с одновременным расширением показаний к нему, дефицит современных, стандартизированных и доступных эндопротезов в клиниках нашей страны, недостаток специализированных центров по эндопротезированию и кажущаяся в свете достижений современной травматологии-ортопедии легкость выполнения этого оперативного вмешательства привели к росту частоты послеоперационных осложнений, в том числе и гнойных, которая, несмотря на все меры профилактики, не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 0,9 до 17,4% [1, 2, 4, 7, 8-14].
С расширением арсенала внутрикостных и накостных металлоконструкций для остеосинтеза, внедрением в повседневную практику аппаратов внешней фиксации значительно увеличилось число оперативных вмешательств при таких распространенных травматических повреждениях, как перелом и переломовывих головки и шейки бедренной кости, переломы костей таза [3, 7, 11, 12]. Излишняя хирургическая активность, не всегда адекватный выбор внутреннего фиксатора или аппарата внешней фиксации, а нередко и технические погрешности в выполнении металлоостеосинтеза также способствуют возникновению гнойных осложнений в области металлоконструкций и развитию остеомиелита в проксимальном отделе бедра, вертлужной впадине, костях таза [3, 7, 11, 12].
Учитывая сказанное выше, можно предполагать дальнейший рост числа пациентов с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава и металлоостеосинтеза по поводу переломов проксимального отдела бедра и костей таза. Все это определяет чрезвычайную актуальность проблемы профилактики и лечения данных осложнений.
Лечение рассматриваемой категории больных должно быть комплексным в самом широком смысле этого слова. Необходимо учитывать как общее состояние пациента, так и характер микрофлоры,
вызвавшей гнойно-воспалительный процесс. Ведущим компонентом комплексного лечения, бесспорно, является радикальная фистулосеквестрнекрэктомия патологического очага, вплоть до широкой резекции в пределах здоровых тканей. Вторая незаменимая его часть — рациональная, целенаправленная антибактериальная терапия, основанная на результатах современных микробиологических исследований [1, 2, 4, 7, 8, 10~ 14].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов микробиологического исследования операционного материала 139 больных, оперированных в отделении гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата ЦИТО по поводу гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава за период с 1975 по 2000 г. Больные были распределены по двум группам.
Первую группу составили 88 пациентов (61 женского и 27 мужского пола) в возрасте от 15 до 90 лет, оперированных по поводу нагноения в области эндопротеза тазобедренного сустава. У 80% из них было произведено удаление нагноившегося нестабильного эндопротеза с одновременной резекционной секвестрнекрэктомией в области проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. У 20% больных выполнена сохранная операция — ревизия области нагноившегося стабильного эндопротеза с удалением всех патологически измененных тканей, как мягких, так и костной, и сохранением эндопротеза.
Ко второй группе отнесен 51 больной (37 мужского и 14 женского пола) в возрасте от 9 до 68 лет, оперированный по поводу хронического остеомиелита проксимального отдела бедра разной этиологии. Из них послеоперационный остеомиелит был у 35 больных, гематогенный — у 12, посттравматический — у 2, огнестрельный — также у 2.
Сроки возникновения инфекции были различными. Ранние нагноения, развившиеся в период до 3 мес после эндопротезирования или металлоостеосинтеза переломов, составляли около 40%. Остальные отнесены к поздним нагноениям. Необходимо отметить, что у 6 больных нагноение в области эндопротеза развилось через 12 -20 лет после операции.
Материалом для микробиологического анализа являлись патологические ткани из области вертлужной впадины либо из костномозгового канала бедренной кости, взятые в ходе операции и доставленные в лабораторию микробиологии в течение ближайшего времени (не более 30 мин). Исследования проводили как в аэробных, так и в анаэробных условиях общепринятыми методами.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всего изучено 139 образцов материала от 139 обследованных больных. Выделено 216 культур микроорганизмов.
Табл. 1. Распределение больных по характеру выделенной микрофлоры
Микрофлора | Больные с нагноением в области эндопротеза | Больные с хроническим остеомиелитом проксимального отдела бедра | Обе группы больных | |||
Монокультура аэробов | 52 | 59,1 | 28 | 54,8 | 80 | 57,5 |
Монокультура анаэробов | 2 | 2,3 | 3 | 5,9 | 5 | 3,6 |
Всего монокультур | 54 | 61,4 | 31 | 60,7 | 85 | 61,1 |
Аэробно-аэробные ассоциации | 9 | 10,2 | 5 | 9,8 | 14 | 10,1 |
Аэробно-анаэробные ассоциации | 23 | 26,1 | 14 | 27,5 | 37 | 26,6 |
Анаэробно-анаэробные ассоциации | 2 | 2,3 | 1 | 2 | 3 | 2,2 |
Всего ассоциаций | 34 | 38,6 | 20 | 39,3 | 54 | 38,9 |
Итого | 88 | 100 | 51 | 100 | 139 | 100 |
Из 88 больных с нагноением в области эндопротезированного тазобедренного сустава у 54 (61,4%) обнаружены монокультуры микроорганизмов (табл. 1). При этом в 52 (59,1%) случаях выделены аэробные бактерии, в 2 (2,3%) — анаэробные. У 34 пациентов микрофлора была представлена ассоциациями аэробов (9 больных), аэробов и анаэробов (23) и анаэробов (2). Следовательно, на фоне преобладания монокультур (61,4%) обращала на себя внимание высокая частота выявления сочетаний аэробных и анаэробных бактерий (26,1%). У больных с остеомиелитом проксимального отдела бедра соотношение штаммов микроорганизмов, обнаруженных в виде монокультур и в виде ассоциаций, оказалось практически идентичным. В частности, монокультуры составили 60,7%, а ассоциации аэробов и анаэробов — 27,5%. В связи с этим мы сочли логичным объединить данные, полученные в первой и второй группах (см. табл. 1).
Табл. 2. Видовой состав микроорганизмов, выделенных из операционного материала
Микрофлора | Больные с нагноением в области эндопротеза | Больные с хроническим остеомиелитом | ||
количество культур | ||||
абс. | % | абс. | % | |
Аэробы: Staphylococcus spp. | 65 | 47,4 | 41 | 51,9 |
Streptococcus spp. | 15 | 10,95 | 4 | 5,1 |
P. aeruginosa | 3 | 2,2 | 7 | 8,9 |
Enterobacteriaceae spp. | 17 | 12,55 | 5 | 6,3 |
Всего | 100 | 73,1 | 57 | 72,2 |
Анаэробы: Peptococcus spp. | 9 | 6,6 | 9 | 11,4 |
Peptostreptococcus spp. | 4 | 2,9 | 1 | 1,3 |
Eubacterium spp. | 11 | 8 | 2 | 2,5 |
Actinimyces spp. | 4 | 2,9 | 0 | 0 |
Propionibacter acnes | 5 | 3,6 | 1 | 1,3 |
Clostridium spp. | 3 | 2,2 | 2 | 2,5 |
Bacteroides spp. | 1 | 0,7 | 5 | 6,3 |
Veillonella parvula | 0 | 0 | 2 | 2,5 |
Всего | 37 | 26,9 | 22 | 27,8 |
Итого | 137 | 100 | 79 | 100 |
Анализ этиологической структуры гнойных осложнений, проведенный на основе результатов изучения видового состава выделенной микрофлоры, показал следующее (табл. 2). Превалировали грамположительные аэробные бактерии, и частота их обнаружения в обеих группах больных была одинаковой. У пациентов с нагноением в области эндопротезирования она составила 58,35%, при этом в 47,4% случаев обнаружены стафилококки, в 10,95% — стрептококки. У больных с хроническим остеомиелитом частота выделения грамположительных аэробных бактерий равнялась 57%. На долю стафилококков приходилось 51,9%, стрептококков — 5,1% от числа изолированных культур.
Грамотрицательная аэробная микрофлора в обеих группах пациентов также встречалась с одинаковой частотой — соответственно 14,75 и 15,2%. Однако при сравнительной оценке структуры грамотрицательной микрофлоры выявлены различия. Так, бактерии семейства кишечных у пациентов с нагноением в области эндопротеза обнаруживались почти в 2 раза чаще, чем у больных с хроническим остеомиелитом (12,55% против 6,3%). И наоборот: присутствие неферментирующих бактерий, прежде всего синегнойной палочки Р. aeruginosa, было более характерным для пациентов с хроническим остеомиелитом (8,9% против 2,2%).
Частота обнаружения анаэробных бактерий была одинаковой в обеих группах (26,9 и 27,8% соответственно). В составе превалировавших смешанных анаэробно-аэробных культур у больных с нагноением в области эндопротеза чаще присутствовали виды Peptococcus (6,6%) и Eubacterium (8% штаммов), а у пациентов с хроническим остеомиелитом — Peptococcus (11,4%) и Bacteroides (6,3%).
Оценка современных данных об этиологии гнойных осложнений тесно связана с изучением антибиотикорезистентности ведущих возбудителей, что в совокупности служит основой для разработки рациональной тактики антимикробной терапии разных форм гнойной патологии и антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекций [5, 6]. Очень важное значение имеет определение устойчивости стафилококков к метициллину, так как этот показатель отражает отношение данного штамма и к другим антибиотикам.
Табл. 3. Активность антимикробных препаратов (в %) в отношении метициллинчувствительных (MS) и метициллинрезистентных (MR) изолятов S. aureus (SA) и коагулазонегативных стафилококков (SE)
Препарат | MSSA | MSSE | Препарат | MRSA | MRSE |
Оксациллин | 100,0=4=1,9 | 100,0+2,7 | Ванкомицин | 100,0+9,5 | 100,0+20,0 |
Ампициллин | 9,4±2,6 | 50,6+5,4 | Рифампицин | 60,5±7,9 | 81,2=4=9,9 |
Цефазолин | 96,1±1,7 | 97,5±1,7 | Амикацин | 47,4+8,1 | 87,5+8,5 |
Гентамицин | 89,5=4=2,2 | 75,8±3,8 | Гентамицин | 0+9,5 | 6,2=4=6,2 |
Ципрофлоксацин | 98,0=4=0,9 | 95,3±1,9 | Ципрофлоксацин | 39,5+7,9 | 56,2=4=12,8 |
Эритромицин | 78,6±2,9 | 75,0±3,8 | Эритромицин | 7,9+4,4 | 12,5+8,5 |
Линкомицин | 95,0=Ы,5 | 85,1=4=3,1 | Линкомицин | 13,1+5,5 | 50,0=Ы2,9 |
Доксициклин | 78,6+3,3 | 55,0±6,4 |
Доксициклин | 21,0±6,6 | 25,0=4=11,2 |
По результатам исследований, проведенных в ЦИТО [5, 6], удельный вес метициллинрезистентных изолятов при стафилококковой инфекции у травматолого-ортопедических больных сравнительно невелик — не более 15,9% для S. aureus и 11,1% для коагулазонегативных стафилококков. Эти штаммы характеризуются устойчивостью ко всем Р-лактамным антибиотикам: пенициллинам, аминопенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам, карбапенемам. Они сохраняют чувствительность лишь к ванкомицину и в 60—80% случаев — к рифампицину. Препараты других групп (аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды, линкосамиды, тетрациклины) обладают довольно низкой активностью по отношению к метициллинрезистентным стафилококкам (табл. 3).
По отношению к метициллинчувствительным стафилококкам наиболее высокая активность отмечена у защищенных пенициллинов, цефалоспоринов первого-второго поколений, а также у ципрофлоксацина и, в несколько меньшей степени, у линкомицина (см. табл. 3). Это определяет достаточно широкий выбор препаратов для лечения инфекции, вызванной указанными микроорганизмами.
Энтерококки, в отличие от стафилококков, характеризуются резистентностью к более широкому спектру химиопрепаратов. Наибольшей активностью обладает ванкомицин, 2/3 штаммов сохраняют чувствительность к аминопенициллинам. В отношении большинства грамотрицательных аэробных изолятов наиболее активными препаратами являются имипенем и нетилмицин, а также амикацин, ципрофлоксацин и цефтазидим. Вместе с тем у энтеробактерий отмечается высокий уровень резистентности к ингибитор-незащищенным пенициллинам, а у неферментирующих бактерий — к гентамицину, что не позволяет рассматривать эти антибиотики в качестве препаратов выбора для лечения инфекционных поражений костей и суставов, вызванных грамотрицательными аэробными бактериями.
Применительно к анаэробным микроорганизмам универсальную активность (свыше 95% чувствительных штаммов) сохраняют метронидазол, карбапенемы, ко-амоксиклав и линкомицин (табл. 4.).
Выводы
- У больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава этиологическим фактором инфекции в большинстве случаев (61,4%) являются монокультуры бактерий. Среди ассоциаций микроорганизмов, составляющих 38,6%, преобладают аэробно-анаэробные (26,1%), что указывает на необходимость проведения микробиологических исследований как в аэробных, так и в анаэробных условиях.
- Наличие в исследованном материале анаэробов (26,9-27,8%) свидетельствует об их потенциальной роли в развитии гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава.
- В числе микроорганизмов-возбудителей инфекции у больных с нагноениями в области эндопротеза тазобедренного сустава и у пациентов с хроническим остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости более половины составляют грамположительные аэробы (соответственно 58,35 и 57% культур). При этом превалируют бактерии рода Staphylococcus (47,4 и 51,9%).
- Среди грамотрицательных бактерий при нагноении в области эндопротеза чаще обнаруживаются представители семейства Enterobacteriaceae
Табл. 4. Чувствительность анаэробных изолятов к антимикробным препаратам (в %)
Препарат | Клостридии | Неспорообразующие анаэробы | |
грамположительные | грамотрицательные | ||
М±т | |||
Ампициллин | 91,3±6,0 | 98,0±1,4 | 11,1+5,2 |
Ко-амоксиклав | 95,6+4,3 | 100 | 97,2+2,7 |
Цефуроксим | 91,3±6,0 | 96,0+1,9 | 47,2+8,3 |
Цефтриаксон | 95,6±4,3 | 98,0+1,4 | 47,2+8,3 |
Имипенем | 100 | 100 | 100 |
Эритромицин | 100 | 90,3+3,0 | 72,2+7,4 |
Линкомицин | 100 | 100 | 91,7+4,6 |
Метронидазол | 100 | 100 | 100 |
(12,55%), а при хроническом остеомиелите — Р. aeruginosa (8,9%).
Препаратами выбора при лечении гнойных процессов, обусловленных метициллинрезистентными стафилококками, являются ванкомицин и рифампицин. В отношении грамотрицательных микроорганизмов наиболее активны карбапенемы, амикацин, нетилмицин, ципрофлоксацин, в меньшей степени цефтазидим, в отношении анаэробной микрофлоры — метронидазол, карбапенемы, ко-амоксиклав и линкомицин.
Об авторах
Т. Я. Пхакадзе
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
З. И. Уразгильдеев
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. В. Маловичко
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Г. Г. Окропиридзе
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
О. В. Савостьянова
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Агаджанян В.В., Пак В.П., Абисалов Р.Н. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — Вильнюс, 1982. — С. 144-146.
- Агаджанян В.В. //Эндопротезирование в травматологии и ортопедии: Сб. науч, трудов. — Саратов, 1987. — С. 23-26.
- Гюльмагомедов У.Г. Гнойные осложнения у травматолого-ортопедических больных после операций на конечностях с применением металлических конструкций: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1978.
- Демьянов В.М., Долгополов В.В., Машков В.М. //Ортопед. травматол. —1983. — N 9. — С. 24-28.
- Зубков М.М. Этиология, антибиотикопрофилактика и антимикробная химиотерапия гнойных осложнений повреждений костей и суставов: Дис.... канд. мед. наук. — М, 2000.
- Зубков М.Н., Окропиридзе Г.Г., Савостьянова О.В. // Вести, травматол. ортопед. — 1996. —N 4. — С. 40-43.
- Корнилов Н.В., Войтович А.В. и др. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. — СПб, 1997.
- Махсон Н.Е., Гюльмагомедов У.А., Маркова О.Н. и др. //Актуальные вопросы травматологи и ортопедии. — М, 1979. — Вып. 19. — С. 28-31.
- Мовшович И.А., Хуснитдинов А., Елдышев Л.Л. //Ортопед, травматол. — 1979. — N 1. — С. 37-41.
- Покрывалов А.А. Гнойные осложнения после эндопротезирования крупных суставов. Диагностика, клиника, лечение: Дис.... канд. мед. наук. — М.,1987.
- Уразгилъдеев З.И., Маловичко В.В. //Вести, травматол. ортопед. — 1999. — N 1. — С. 11-16.
- Уразгидьдеев З.И., Маловичко В.В. //Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: Материалы науч.-практ. конф. — Рязань, 2000. — С. 75~78.
- Nelson J.P. //J. Bone Jt Surg. — 1977. — Vol. 59A, N 8. — P. 1042-1044.
- Schrxder J., Saris D., Besselaar P.P., Marti R.K. //Int. Orthop. — 1998. — N 4. — P. 215-218
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)