Purulent-inflammatory processes in the area of the hip joint in traumatological and orthopedic patients: microbiological aspects

全文:

Увеличение числа операций эндопротезирования тазобедренного сустава с одновременным расширением показаний к нему, дефицит современных, стандартизированных и доступных эндопротезов в клиниках нашей страны, недостаток специализированных центров по эндопротезированию и кажущаяся в свете достижений современной травматологии-ортопедии легкость выполнения этого оперативного вмешательства привели к росту частоты послеоперационных осложнений, в том числе и гнойных, которая, несмотря на все меры профилактики, не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 0,9 до 17,4% [1, 2, 4, 7, 8-14].

С расширением арсенала внутрикостных и накостных металлоконструкций для остеосинтеза, внедрением в повседневную практику аппаратов внешней фиксации значительно увеличилось число оперативных вмешательств при таких распространенных травматических повреждениях, как перелом и переломовывих головки и шейки бедренной кости, переломы костей таза [3, 7, 11, 12]. Излишняя хирургическая активность, не всегда адекватный выбор внутреннего фиксатора или аппарата внешней фиксации, а нередко и технические погрешности в выполнении металлоостеосинтеза также способствуют возникновению гнойных осложнений в области металлоконструкций и развитию остеомиелита в проксимальном отделе бедра, вертлужной впадине, костях таза [3, 7, 11, 12].

Учитывая сказанное выше, можно предполагать дальнейший рост числа пациентов с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава и металлоостеосинтеза по поводу переломов проксимального отдела бедра и костей таза. Все это определяет чрезвычайную актуальность проблемы профилактики и лечения данных осложнений.

Лечение рассматриваемой категории больных должно быть комплексным в самом широком смысле этого слова. Необходимо учитывать как общее состояние пациента, так и характер микрофлоры,
вызвавшей гнойно-воспалительный процесс. Ведущим компонентом комплексного лечения, бесспорно, является радикальная фистулосеквестрнекрэктомия патологического очага, вплоть до широкой резекции в пределах здоровых тканей. Вторая незаменимая его часть — рациональная, целенаправленная антибактериальная терапия, основанная на результатах современных микробиологических исследований [1, 2, 4, 7, 8, 10~ 14].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов микробиологического исследования операционного материала 139 больных, оперированных в отделении гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата ЦИТО по поводу гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава за период с 1975 по 2000 г. Больные были распределены по двум группам.

Первую группу составили 88 пациентов (61 женского и 27 мужского пола) в возрасте от 15 до 90 лет, оперированных по поводу нагноения в области эндопротеза тазобедренного сустава. У 80% из них было произведено удаление нагноившегося нестабильного эндопротеза с одновременной резекционной секвестрнекрэктомией в области проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. У 20% больных выполнена сохранная операция — ревизия области нагноившегося стабильного эндопротеза с удалением всех патологически измененных тканей, как мягких, так и костной, и сохранением эндопротеза.

Ко второй группе отнесен 51 больной (37 мужского и 14 женского пола) в возрасте от 9 до 68 лет, оперированный по поводу хронического остеомиелита проксимального отдела бедра разной этиологии. Из них послеоперационный остеомиелит был у 35 больных, гематогенный — у 12, посттравматический — у 2, огнестрельный — также у 2.

Сроки возникновения инфекции были различными. Ранние нагноения, развившиеся в период до 3 мес после эндопротезирования или металлоостеосинтеза переломов, составляли около 40%. Остальные отнесены к поздним нагноениям. Необходимо отметить, что у 6 больных нагноение в области эндопротеза развилось через 12 -20 лет после операции.

Материалом для микробиологического анализа являлись патологические ткани из области вертлужной впадины либо из костномозгового канала бедренной кости, взятые в ходе операции и доставленные в лабораторию микробиологии в течение ближайшего времени (не более 30 мин). Исследования проводили как в аэробных, так и в анаэробных условиях общепринятыми методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего изучено 139 образцов материала от 139 обследованных больных. Выделено 216 культур микроорганизмов.

 

Табл. 1. Распределение больных по характеру выделенной микрофлоры

Микрофлора	Больные с нагноением в области эндопротеза		Больные с хроническим остеомиелитом проксимального отдела бедра		Обе группы больных
Монокультура аэробов	52	59,1	28	54,8	80	57,5
Монокультура анаэробов	2	2,3	3	5,9	5	3,6
Всего монокультур	54	61,4	31	60,7	85	61,1
Аэробно-аэробные ассоциации	9	10,2	5	9,8	14	10,1
Аэробно-анаэробные ассоциации	23	26,1	14	27,5	37	26,6
Анаэробно-анаэробные ассоциации	2	2,3	1	2	3	2,2
Всего ассоциаций	34	38,6	20	39,3	54	38,9
Итого	88	100	51	100	139	100

 

Из 88 больных с нагноением в области эндопротезированного тазобедренного сустава у 54 (61,4%) обнаружены монокультуры микроорганизмов (табл. 1). При этом в 52 (59,1%) случаях выделены аэробные бактерии, в 2 (2,3%) — анаэробные. У 34 пациентов микрофлора была представлена ассоциациями аэробов (9 больных), аэробов и анаэробов (23) и анаэробов (2). Следовательно, на фоне преобладания монокультур (61,4%) обращала на себя внимание высокая частота выявления сочетаний аэробных и анаэробных бактерий (26,1%). У больных с остеомиелитом проксимального отдела бедра соотношение штаммов микроорганизмов, обнаруженных в виде монокультур и в виде ассоциаций, оказалось практически идентичным. В частности, монокультуры составили 60,7%, а ассоциации аэробов и анаэробов — 27,5%. В связи с этим мы сочли логичным объединить данные, полученные в первой и второй группах (см. табл. 1).

 

Табл. 2. Видовой состав микроорганизмов, выделенных из операционного материала

Микрофлора	Больные с нагноением в области эндопротеза		Больные с хроническим остеомиелитом
	количество культур
	абс.	%	абс.	%
Аэробы: Staphylococcus spp.	65	47,4	41	51,9
Streptococcus spp.	15	10,95	4	5,1
P. aeruginosa	3	2,2	7	8,9
Enterobacteriaceae spp.	17	12,55	5	6,3
Всего	100	73,1	57	72,2
Анаэробы: Peptococcus spp.	9	6,6	9	11,4
Peptostreptococcus spp.	4	2,9	1	1,3
Eubacterium spp.	11	8	2	2,5
Actinimyces spp.	4	2,9	0	0
Propionibacter acnes	5	3,6	1	1,3
Clostridium spp.	3	2,2	2	2,5
Bacteroides spp.	1	0,7	5	6,3
Veillonella parvula	0	0	2	2,5
Всего	37	26,9	22	27,8
Итого	137	100	79	100

 

Анализ этиологической структуры гнойных осложнений, проведенный на основе результатов изучения видового состава выделенной микрофлоры, показал следующее (табл. 2). Превалировали грамположительные аэробные бактерии, и частота их обнаружения в обеих группах больных была одинаковой. У пациентов с нагноением в области эндопротезирования она составила 58,35%, при этом в 47,4% случаев обнаружены стафилококки, в 10,95% — стрептококки. У больных с хроническим остеомиелитом частота выделения грамположительных аэробных бактерий равнялась 57%. На долю стафилококков приходилось 51,9%, стрептококков — 5,1% от числа изолированных культур.

Грамотрицательная аэробная микрофлора в обеих группах пациентов также встречалась с одинаковой частотой — соответственно 14,75 и 15,2%. Однако при сравнительной оценке структуры грамотрицательной микрофлоры выявлены различия. Так, бактерии семейства кишечных у пациентов с нагноением в области эндопротеза обнаруживались почти в 2 раза чаще, чем у больных с хроническим остеомиелитом (12,55% против 6,3%). И наоборот: присутствие неферментирующих бактерий, прежде всего синегнойной палочки Р. aeruginosa, было более характерным для пациентов с хроническим остеомиелитом (8,9% против 2,2%).

Частота обнаружения анаэробных бактерий была одинаковой в обеих группах (26,9 и 27,8% соответственно). В составе превалировавших смешанных анаэробно-аэробных культур у больных с нагноением в области эндопротеза чаще присутствовали виды Peptococcus (6,6%) и Eubacterium (8% штаммов), а у пациентов с хроническим остеомиелитом — Peptococcus (11,4%) и Bacteroides (6,3%).

Оценка современных данных об этиологии гнойных осложнений тесно связана с изучением антибиотикорезистентности ведущих возбудителей, что в совокупности служит основой для разработки рациональной тактики антимикробной терапии разных форм гнойной патологии и антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекций [5, 6]. Очень важное значение имеет определение устойчивости стафилококков к метициллину, так как этот показатель отражает отношение данного штамма и к другим антибиотикам.

 

Табл. 3. Активность антимикробных препаратов (в %) в отношении метициллинчувствительных (MS) и метициллинрезистентных (MR) изолятов S. aureus (SA) и коагулазонегативных стафилококков (SE)

Препарат	MSSA	MSSE	Препарат	MRSA	MRSE
Оксациллин	100,0=4=1,9	100,0+2,7	Ванкомицин	100,0+9,5	100,0+20,0
Ампициллин	9,4±2,6	50,6+5,4	Рифампицин	60,5±7,9	81,2=4=9,9
Цефазолин	96,1±1,7	97,5±1,7	Амикацин	47,4+8,1	87,5+8,5
Гентамицин	89,5=4=2,2	75,8±3,8	Гентамицин	0+9,5	6,2=4=6,2
Ципрофлоксацин	98,0=4=0,9	95,3±1,9	Ципрофлоксацин	39,5+7,9	56,2=4=12,8
Эритромицин	78,6±2,9	75,0±3,8	Эритромицин	7,9+4,4	12,5+8,5
Линкомицин	95,0=Ы,5	85,1=4=3,1	Линкомицин	13,1+5,5	50,0=Ы2,9
Доксициклин	78,6+3,3	55,0±6,4	Доксициклин	21,0±6,6	25,0=4=11,2

 

По результатам исследований, проведенных в ЦИТО [5, 6], удельный вес метициллинрезистентных изолятов при стафилококковой инфекции у травматолого-ортопедических больных сравнительно невелик — не более 15,9% для S. aureus и 11,1% для коагулазонегативных стафилококков. Эти штаммы характеризуются устойчивостью ко всем Р-лактамным антибиотикам: пенициллинам, аминопенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам, карбапенемам. Они сохраняют чувствительность лишь к ванкомицину и в 60—80% случаев — к рифампицину. Препараты других групп (аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды, линкосамиды, тетрациклины) обладают довольно низкой активностью по отношению к метициллинрезистентным стафилококкам (табл. 3).

По отношению к метициллинчувствительным стафилококкам наиболее высокая активность отмечена у защищенных пенициллинов, цефалоспоринов первого-второго поколений, а также у ципрофлоксацина и, в несколько меньшей степени, у линкомицина (см. табл. 3). Это определяет достаточно широкий выбор препаратов для лечения инфекции, вызванной указанными микроорганизмами.

Энтерококки, в отличие от стафилококков, характеризуются резистентностью к более широкому спектру химиопрепаратов. Наибольшей активностью обладает ванкомицин, 2/3 штаммов сохраняют чувствительность к аминопенициллинам. В отношении большинства грамотрицательных аэробных изолятов наиболее активными препаратами являются имипенем и нетилмицин, а также амикацин, ципрофлоксацин и цефтазидим. Вместе с тем у энтеробактерий отмечается высокий уровень резистентности к ингибитор-незащищенным пенициллинам, а у неферментирующих бактерий — к гентамицину, что не позволяет рассматривать эти антибиотики в качестве препаратов выбора для лечения инфекционных поражений костей и суставов, вызванных грамотрицательными аэробными бактериями.

Применительно к анаэробным микроорганизмам универсальную активность (свыше 95% чувствительных штаммов) сохраняют метронидазол, карбапенемы, ко-амоксиклав и линкомицин (табл. 4.).

Выводы

1. У больных с гнойно-воспалительными процессами в области тазобедренного сустава этиологическим фактором инфекции в большинстве случаев (61,4%) являются монокультуры бактерий. Среди ассоциаций микроорганизмов, составляющих 38,6%, преобладают аэробно-анаэробные (26,1%), что указывает на необходимость проведения микробиологических исследований как в аэробных, так и в анаэробных условиях.
2. Наличие в исследованном материале анаэробов (26,9-27,8%) свидетельствует об их потенциальной роли в развитии гнойно-воспалительного процесса в области тазобедренного сустава.
3. В числе микроорганизмов-возбудителей инфекции у больных с нагноениями в области эндопротеза тазобедренного сустава и у пациентов с хроническим остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости более половины составляют грамположительные аэробы (соответственно 58,35 и 57% культур). При этом превалируют бактерии рода Staphylococcus (47,4 и 51,9%).
4. Среди грамотрицательных бактерий при нагноении в области эндопротеза чаще обнаруживаются представители семейства Enterobacteriaceae

 

Табл. 4. Чувствительность анаэробных изолятов к антимикробным препаратам (в %)

Препарат	Клостридии	Неспорообразующие анаэробы
		грамположительные	грамотрицательные
	М±т
Ампициллин	91,3±6,0	98,0±1,4	11,1+5,2
Ко-амоксиклав	95,6+4,3	100	97,2+2,7
Цефуроксим	91,3±6,0	96,0+1,9	47,2+8,3
Цефтриаксон	95,6±4,3	98,0+1,4	47,2+8,3
Имипенем	100	100	100
Эритромицин	100	90,3+3,0	72,2+7,4
Линкомицин	100	100	91,7+4,6
Метронидазол	100	100	100

(12,55%), а при хроническом остеомиелите — Р. aeruginosa (8,9%).

 

Препаратами выбора при лечении гнойных процессов, обусловленных метициллинрезистентными стафилококками, являются ванкомицин и рифампицин. В отношении грамотрицательных микроорганизмов наиболее активны карбапенемы, амикацин, нетилмицин, ципрофлоксацин, в меньшей степени цефтазидим, в отношении анаэробной микрофлоры — метронидазол, карбапенемы, ко-амоксиклав и линкомицин.

作者简介

T. Pkhakadze

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

Z. Urazgildeev

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

V. Malovichko

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

G. Okropiridze

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

O. Savostyanova

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件