Пластика обширных дефектов длинных костейваскуляризованными малоберцовыми трансплантатами
- Авторы: Гришин И.Т.1, Голубев В.Т.1, Крошкин М.М.1, Богдашевский Д.Р.1, Голубев В.В.1, Полотнянко В.Н.1
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
- Выпуск: Том 8, № 2 (2001)
- Страницы: 61-65
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 25.01.2022
- Статья одобрена: 25.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/98415
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto98415
- ID: 98415
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обобщен опыт лечения 130 больных с обширными дефектами длинных костей методом пластики васкуляризованным малоберцовым аутотрансплантатом с использованием микрохирургической техники. Дефекты чаще всего были следствием тяжелых открытых механических и огнестрельных травм, а также врожденных ложных суставов. Отдаленные исходы лечения в сроки от 2 до 15 лет прослежены у 102 пациентов. Хорошие результаты достигнуты у 89,2% больных. При лечении врожденных ложных суставов неудач не было ни в одном случае, тогда как традиционные методы костной пластики дают до 80% неудовлетворительных результатов.
Ключевые слова
Полный текст
На протяжении многих десятилетий лечение больных с обширными дефектами длинных костей остается сложной и актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Более того, число таких больных с каждым годом увеличивается из-за возрастающей частоты и тяжести дорожно-транспортных травм и огнестрельных ранений.
Под обширными дефектами костей мы понимаем утрату 1/3 длины кости и более вследствие тех или иных причин. До недавнего времени основными методами лечения рассматриваемой патологии были костная ауто-или аллопластика и билокальный остеосинтез по Илизарову. Недостатки этих методов известны. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что при пересадке некровоснабжаемых костных трансплантатов клетки их компактного и губчатого вещества, периоста, эндоста и костного мозга погибают. В связи с этим такие трансплантаты рассасываются и замещаются вновь образующейся костной тканью. Отмечена прямая зависимость выраженности процессов регенерации от состояния воспринимающего ложа и величины пересаженного трансплантата [6, 7].
Внедрение в клиническую практику компрессионно-дистракционного остеосинтеза отчасти решило эту проблему. Однако при обширных дефектах суставных концов кости, особенно у детей, применение данного метода крайне затруднено и малоэффективно в плане восстановления формы и функции пострадавшей конечности. Чем больший дефект кости по длине приходится устранять с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза, тем длительнее сроки лечения и реабилитации больных, выше риск нагноения тканей вокруг спиц и развития ситуации, вынуждающей к преждевременному снятию аппарата [1, 4]. Необходимо также подчеркнуть, что скорость перестройки трансплантата, как и созревания регенерата, в решающей степени зависит от состояния воспринимающего ложа, которое крайне неблагоприятно для течения этих процессов из-за предшествовавших многократных оперативных вмешательств, направленных на устранение дефекта кости или ложного сустава [6, 7].
На сегодняшний день во многих странах ведущим методом замещения обширных дефектов длинных костей является пересадка васкуляризованного малоберцового аутотрансплантата с использованием микрохирургической техники [2, 3, 5, 8-13]. Известно, что кровоснабжение малоберцовой кости, как и других костей, осуществляется за счет сосудов-спутников. Эти сосуды, помимо васкуляризации кости, осуществляют кровоснабжение окружающих ее мышц, подкожной клетчатки и прилежащих кожных покровов. Какая доля крови, притекающей по артерии-спутнице кости, затрачивается на указанные ткани, к сожалению, не изучено.
При заборе кровоснабжаемого костного трансплантата питающий его сосуд лишается ветвей, идущих к окружающим тканям, за исключением мышечной муфты вокруг кости, и трансплантат при включении в общий кровоток на новом месте становится как бы гиперваскулярным по сравнению с нормой. Именно этим можно объяснить то, что трансплантат сохраняет свою жизнеспособность при самом неблагоприятном состоянии воспринимающего его ложа, устойчив к инфекции, срастается с материнской костью быстрее, чем фрагменты при обычном закрытом переломе [2, 3]. Более того, некоторые авторы наблюдали у детей ускоренный темп роста пересаженного васкуляризованного трансплантата по сравнению с идентичным сегментом на контралатеральной конечности.
Материал и методы
В отделении микрохирургии и травмы кисти ЦИТО микрохирургическая техника при лечении ортопедо-травматологических больных применяется с 1976 г. За это время оперировано 2048 больных, которым выполнено 2090 реконструктивно-восстановительных операций на разных отделах верхних и нижних конечностей. Из них 130 пациентам в возрасте от 2,5 до 50 лет с обширными дефектами длинных костей произведена аутопластика васкуляризованными малоберцовыми трансплантатами.
Табл. 1. Локализация и причины образования обширных дефектов длинных костей
Локализация дефекта | Последствия тяжелых открытых механических травм | Последствия огнестрельных ранений | Врожденный ложный сустав | Опухоли костей | Всего больных |
Плечо | 24 | 9 | - | 7 | 40 |
Предплечье | 14 | 4 | 2 | 3 | 23 |
Бедро | 7 | 3 | - | 3 | 13 |
Большеберцовая кость | 11 | 6 | 30 | 3 | 50 |
Длинные кости стопы | 4 | - | - | - | 4 |
Итого | 60 | 22 | 32 | 16 | 130 |
Как видно из табл. 1, чаще всего обширные дефекты длинных костей отмечались у больных, перенесших тяжелые открытые механические и огнестрельные травмы конечностей. Это и понятно, поскольку такие повреждения у всех наших пациентов осложнились остеомиелитом, потребовавшим от 3 до 5 секвестрнекрэктомий с резекцией концов отломков пострадавшей кости. Протяженность дефекта кости у этих больных была от 12 до 23 см.
Большую группу составили пациенты с врожденными ложными суставами (32 человека). До поступления в ЦИТО они лечились в других учреждениях от 2 мес до 27 лет и в общей сложности перенесли 103 оперативных вмешательства. Чаще всего применялись компрессионно-дистракционный остеосинтез и различные виды и комбинации костной пластики и остеосинтеза. Протяженность дефекта кости составляла от 7 (у детей младшего возраста) до 15 см.
У подавляющего большинства больных (81) при поступлении в клинику имелись грубые угловые деформации пострадавших сегментов (особенно нижних конечностей), определялась патологическая подвижность в зоне дефекта, что резко затрудняло передвижение пациентов или ограничивало функцию верхней конечности. Поэтому перед пластикой дефекта мы накладывали аппарат Илизарова для устранения деформации и выявления истинного размера дефекта кости. Эти же аппараты использовали и после основного этапа операции. Они позволяют прочно фиксировать трансплантат к материнскому ложу и с 10-12-го дня начинать восстановительное лечение и дозированную нагрузку оперированной конечности.
Техника самой пересадки кровоснабжаемого малоберцового трансплантата хорошо известна [3], и мы не будем останавливаться на ней.
Результаты и обсуждение
Наши многолетние наблюдения показали, что диафизарным отделом малоберцовой кости с питающим ее сосудистым пучком можно замещать обширные дефекты бедра, большеберцовой, плечевой кости и костей предплечья. После приживления трансплантат под действием функциональной нагрузки утолщается, приближаясь по размерам и форме к кости, дефект которой им замещается (рис. 1). Особенно показана такая тактика при больших дефектах костей предплечья и плеча любого генеза в сочетании с плохой васкуляризацией тканей, а также при врожденных ложных суставах (рис. 2).
Проксимальный конец малоберцовой кости по анатомической форме хорошо подходит для замещения дистальных концов костей предплечья и проксимального конца плечевой кости. Почти идеален этот отдел малоберцовой кости для замещения указанных суставных концов костей верхней конечности у детей после удаления опухоли. Благодаря сохранности и функционированию ростковой зоны малоберцовая кость на новом месте продолжает расти и в последующем, как правило, нет необходимости в удлинении плеча или предплечья.
При обширных дефектах кости и окружающих мягких тканей, что нередко наблюдается после тяжелых огнестрельных ранений, пересадку малоберцовой кости можно сочетать с одновременной транспозицией или свободной пересадкой кожного либо кожно-мышечного лоскута. Такие комбинированные оперативные вмешательства успешно выполнены нами у 17 больных (у 10 после огнестрельных ранений и у 7 после тяжелых открытых переломов).
Иммобилизация аппаратом Илизарова при пластике дефектов костей верхней конечности продолжалась 1,5~4 мес, большеберцовой и бедренной костей — до 1 года. После снятия аппарата больные обязательно должны пользоваться ортезами до тех пор, пока не произойдет адаптационная перестройка трансплантата на 40-50% от исходной толщины и не исчезнет опасность его перелома при полной нагрузке оперированной нижней конечности.
Рис. 1. Этапы адаптационной перестройки васкуляризованного аутотрансплантата из малоберцовой кости через периодически возникающие стресс-переломы при замещении обширного дефекта большеберцовой кости после удаления опухоли.
Рис. 2. Рентгенограммы голени больной с врожденным ложным суставом. a — до аутопластики; б — через 7 мес после аутопластики васкуляризованным трансплантатом из диафиза малоберцовой кости;в — через 10 лет: восстановлены размер и форма большеберцовой кости.
Отдаленные результаты в сроки от 2 до 13 лет изучены у 102 больных из 130 (табл. 2).
Табл. 2. Исходы лечения больных с обширными дефектами длинных костей
Локализация дефекта | Исход лечения | Всего больных | |||||
хороший | удовлетворительный | неудовлетворительный | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Плечевая кость | 33 | 97 | 1 | 3 | - | - | 34 |
Кости предплечья | 16 | 94,1 | 1 | 5,9 | - | - | 17 |
Бедренная кость | 3 | 42,9 | 3 | 42,9 | 1 | 14,2 | 7 |
Большеберцовая кость | 35 | 87,5 | 3 | 7,5 | 2 | 5 | 40 |
Длинные кости стопы | 4 | 100 | - | - | - | - | 4 |
Итого | 91 | 89,3 | 8 | 7,8 | 3 | 2,9 | 102 |
Рис. 2. Рентгенограммы голени больной с врожденным ложным суставом. a — до аутопластики; б — через 7 мес после аутопластики васкуляризованным трансплантатом из диафиза малоберцовой кости;в — через 10 лет: восстановлены размер и форма большеберцовой кости.
Табл. 3. Исходы пластики васкуляризованным малоберцовым трансплантатом обширных костных дефектов в зависимости от их происхождения
Происхождение дефекта кости | Исход лечения | Всего больных | |||||
хороший | удовлетворительный | неудовлетворительный | |||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Последствие тяжелой открытой механической травмы
| 39 | 88,6 | 3 | 6,8 | 2 | 4,6 | 44 |
Последствие огнестрель открытой механической травмы
| 14 | 82,3 | 2 | 11,8 | 1 | 5,9 | 17 |
Врожденный ложный сустав
| 24 | 88,9 | 3 | ИД | - | - | 27 |
Удаление опухоли | 14 | 100 | - | - | - | - | 14 |
Итого | 91 | 89,2 | 8 | 7,8 | 3 | 2,9 | 102 |
Хорошие исходы чаще всего отмечались при пластике дефектов плечевой кости и костей предплечья — независимо от их происхождения. Объясняется это тем, что малоберцовый трансплантат и особенно его диафизарная часть по своим параметрам больше всего соответствует данным костям верхней конечности, здесь гораздо легче выполнять саму операцию, проще контролировать состояние микрососудистых анастомозов в послеоперационном периоде. После сращения трансплантата с реципиентной костью, не дожидаясь его гипертрофии, разрешается полная функциональная нагрузка оперированной конечности. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной А., 25 лет, поступил в ЦИТО по поводу гигантоклеточной опухоли дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья. Болен в течение 6 мес. На рентгенограммах (рис. 3, а) определяется патологический очаг в метаэпифизе лучевой кости с разрушением кортикальной пластинки и выходом процесса в мягкие ткани по ладонной поверхности лучевой кости.
17.11.81 двумя бригадами хирургов выполнено оперативное вмешательство. Первой бригадой из ладонного доступа выделены лучевая артерия с сопровождающими венами, срединный нерв, сухожилия и произведено абластичное удаление очага поражения — резекция дистального суставного конца лучевой кости на протяжении 7 см вместе с интимно связанным с опухолью квадратным пронатором предплечья. Костномозговой канал рассверлен на глубину 5 см. Одновременно второй бригадой осуществлен забор трансплантата из проксимального отдела малоберцовой кости длиной 12 см. Произведен остеосинтез по методу Коржа—Талышинского в модификации С.Т. Зацепина с дополнительной фиксацией трансплантата спицами и лавсановой петлей. Выполнен анастомоз конец в бок между a. genu inferior lateralis и a. radialis, одна вена сшита со спутницей лучевой артерии, другая — с подкожной веной предплечья (рис. 3, б).
Через 1,5 года после операции отмечается умеренное ограничение движений в кистевом суставе. На рентгенограммах нормальная костная структура эпифиза пересаженной малоберцовой кости (рис. 3, в, г).
Неудовлетворительный результат вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов из-за сложной ситуации в зоне хирургического вмешательства и последующего нагноения раны имел место у 3 из 102 больных. Это были пациенты с последствиями тяжелых механических травм и огнестрельных ранений (табл. 3).
При врожденных ложных суставах на заключительном этапе лечения у нас не было ни одной неудачи, тогда как, по данным ряда авторов, обычные методы костной ауто-или аллопластики дают до 80% неудовлетворительных результатов. На протяжении многих лет мы не наблюдали рецидивов доброкачественных опухолей костей после резекции пораженного участка с последующей пластикой дефекта васкуляризованным аутотрансплантатом. Это и понятно, поскольку при таком методе замещения дефекта мы имеем возможность радикального удаления опухоли.
Выводы
- Аутопластика обширных дефектов длинных костей различного генеза васкуляризованным малоберцовым трансплантатом при правильном определении показаний к ней отличается высокой эффективностью и позволяет в 2-3 раза и более сократить сроки лечения и реабилитации больных.
- Васкуляризованные свободные аутотрансплантаты из диафиза малоберцовой кости являются хорошим материалом для восполнения диафизарных дефектов длинных костей. После приживления трансплантат под действием функциональной нагрузки утолщается и приближается по размерам и форме к реципиентной кости.
- Пересадку васкуляризованного проксимального конца малоберцовой кости для замещения дистального отдела лучевой кости при поражении ее опухолью следует считать операцией выбора, так как она позволяет получить прогнозируемый косметический и функциональный результат на длительное время, в отличие от традиционных методов костной пластики и эндопротезирования.
Об авторах
И. Т. Гришин
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. Т. Голубев
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
М. М. Крошкин
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Д. Р. Богдашевский
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. В. Голубев
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. Н. Полотнянко
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Барабаш Ю.А. Ортопедическая реабилитация больных с дефектами длинных костей нижней конечности: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Иркутск, 1997.
- Волков М.В., Гришин И.Г., Моргун В.А. и др. //Ортопед. травматол. — 1981. — N 6. — С. 45-48.
- Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1986.
- Ирьянов Ю.М. Репаративное костеобразование в условиях дистракционного остеосинтеза (экспериментально-морфологическое исследование): Дис. ... д-ра биол. наук. — Курган, 1977.
- Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Денисов К.Г. //Междунар, симп. по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии, 1-й: Материалы. — М., 1997. — С. 97-98.
- Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. — М., 1995.
- Стахеев И.А. Реваскуляризация крупных диафизарных костных ауто-, алло-и ксенотрансплантатов в условиях стабильного остеосинтеза (экспериментальное исследование): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Свердловск, 1977.
- Berggren A., Weiland A.J., Dorfman Н. //Plast. Reconstr. Surg. — 1982. — Vol. 69, N 1. — P. 19-29.
- Gur E., Amir A., Weiss J. et al. //J. Bone Jt Surg. — 2000. — Vol. 82B, Sup. 3.
- Jouve J.L., Bollini G., Legre R. et al. //Ibid. — 2000. — Vol. 82B, Sup. 3.
- Minami A., Kasashima T., Iwasaki N. et at. //Ibid. — 2000. — Vol. 82B, N 7. — P. 1022-1025.
- Nagoya S., Usui M., Wada T. et al. //Ibid. — 2000. — Vol. 82B, N8. — P. 1121-1124.
- Wood M.B. //Plastic and reconstructive surgery in oncology: The First Int. symp. — Moscow, 1997. — P. 6-8.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)