Термографическая диагностика нестабильности эндопротезов крупных суставов с оценкой соматосимпатического вазомоторного рефлекса
- Авторы: Крупаткин А.И.1, Балберкин А.В.1, Баранецкий А.Л.1
-
Учреждения:
- Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
- Выпуск: Том 9, № 4 (2002)
- Страницы: 59-62
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 01.02.2022
- Статья одобрена: 01.02.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/99991
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto99991
- ID: 99991
Цитировать
Полный текст
Аннотация
С помощью компьютерной термографии обследованы 42 пациента с эндопротезами тазобедренного (12 больных) и коленного (30) суставов. Эндопротезирование производилось после удаления костных опухолей. Показано, что при нестабильности эндопротезов с появлением дополнительной афферентной импулъсации возрастают доля вертикальной полисегментарной иррадиации возбуждения симпатических нейронов и дефицит тормозных механизмов спинного мозга на стороне эндопротезирования. Термографическая оценка соматосимпатического вазомоторного рефлекса с использованием показателей его амплитуды и объема является эффективным подходом к диагностике нестабильности эндопротезов, дополняя рентгенологический контроль.
Ключевые слова
Полный текст
Диагностика нестабильности эндопротезов конических признаках и сравнительной оценке данленного и тазобедренного суставов основана на клиных рентгенографии, проведенной сразу после операции и в динамике после нее [2, 3]. Клинически нестабильность проявляется болью при ходьбе (реже в покое), неустойчивостью конечности при движениях. Для рентгенологической картины ха рактерны смещение компонентов эндопротеза и появление вокруг него рентгенопрозрачной линии (каймы). Однако непостоянные боли в конечности при ходьбе могут быть и при стабильном эндопро тезе. Рентгенологическая кайма шириной до 2 мм, по данным А.П. Николаева и соавт. [2], наблюда лась в 59%, а увеличение толщины кортикального слоя и эндостальный склероз — в 36% случаев при стабильных эндопротезах с отсутствием клинических симптомов нестабильности [2]. Диагностический критерий нестабильности эндопротеза должен быть прежде всего высокоспецифичным, т.е. исследование не должно давать положительного результата при отсутствии нестабильности. В этом плане рентгенографический метод далек от совершенства. Проведение рентгенологического контроля в динамике растянуто во времени, тогда как важна ранняя диагностика нестабильности. Именно в ранние сроки возможна как консервативная профилактика ее прогрессирования за счет уменьшения потери костной массы (применение кальцитонина, альфа-кальцидола) [4], так и выполнение реэндопротезирования до развития необратимой деструкции кости и декомпенсации механизмов саногенеза. Поэтому актуальна разработка новых, дополнительных подходов к диагностике нестабильности эндопротезов крупных суставов, в том числе с помощью термографической оценки соматосимпатического вазомоторного рефлекса (ССВР).
После эндопротезирования создаются условия для активации ССВР. С одной стороны, наличие эндопротеза в конечности является источником патологической афферентной импульсации от сохранившихся рецепторных полей (прежде всего внутри костномозгового канала). Нестабильность эндопротеза, сочетающаяся с остеолизом и нарушением биомеханических деформаций костной ткани [3], увеличивает дополнительную афферентацию. С другой стороны, резекция обширных участков мягких тканей и кости (особенно при онкологических операциях) приводит к функциональной деафферентации нейронов, иннервировавших эти ткани до операции, повышению их возбудимости и нарушению тормозных механизмов.
Целью нашей работы было определение информативности термографических параметров ССВР для выявления нестабильности эндопротезов суставов нижних конечностей. Подобных исследований в доступной литературе мы не обнаружили.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследуемую группу составили 42 больных, лечившихся в отделении костной патологии взрослых ЦИТО, которым было произведено одностороннее эндопротезирование тазобедренного (12 пациентов) и коленного (30) сустава протезом Сиваша после удаления костных опухолей (фибромы, хондросаркомы, остеосаркомы, фибросаркомы, остеобластокластомы, сосудистых опухолей и др.). Срок после операции составил в среднем 5,9±2,7 года (от 5 мес до 28 лет). У 21 пациента выявлена нестабильность эндопротеза (у 16 — коленного, у 5 — тазобедренного сустава), подтвержденная в дальнейшем при ревизионной операции. Средний возраст больных на момент обследования составил 32,8±5,4 года.
Всем пациентам проводилась термография нижних конечностей при помощи тепловизора AGA780 (Швеция) с компьютерной приставкой для обработки термоизображений ТС-800. Исследования выполнялись в стандартном вертикальном положении больного после 15-минутной адаптации к окружающей среде. Шкалу прибора устанавливали в пределах 26,8~29,4°С. Референтную температуру (Треф.) определяли в подложечной области.
Для оценки амплитуды ССВР на обеих конечностях вычисляли дифференциальные температуры: Тгп = Треф Тст. (где Тст. — усредненная температура передней проекции стопы эндопротезированной конечности), Т2п = Треф. Тгол. (где Тгол. — усредненная температура передней проекции голени эндопротезированной конечности), Т3п = Треф. Тбедр. (где Тбедр. — усредненная температура передней проекции бедра эндопротезированной конечности), а также аналогичные показатели для задней проекции эндопротезированной нижней конечности (Т^з, Т.?сз, Т3сз), передней (Т/, Т2', Т3') и задней (Т/', Т2", Т3") проекции интактной конечности.
Для оценки объема иррадиации ССВР вычисляли градиенты температур (АТ) интактной и эндопротезированной конечностей в виде показателей АТхп = Т1/ — Тщ, АТ2п — Т2' — Т2п, АТ3п — Т3' Т3п для передней проекции нижней конечности, аналогичные показатели для задней проекции (АТ^з, АТ2сз, АТ3сз), а также площадь зоны нарушения термотопографии — S (в процентах). Показатель S определяли в виде разницы с контралатеральной конечностью как по передней проекции стопы (Sxn), голени (S2n), бедра (S3n), так и по задней проекции (соответственно В^з, В2сз, В3сз).
Вычисляли параметры диагностической эффективности (чувствительность, специфичность, прогностичность положительного результата, прогностичность отрицательного результата) каждого из показателей для выявления нестабильности эндопротеза с помощью построения четырехпольной таблицы [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследований представлены в таблице. Среди приведенных в ней наиболее эффективных для диагностики нестабильности эндопротеза параметров можно выделить абсолютные и относительные термографические критерии нестабильности. Абсолютные критерии обладают 100% специфичностью, и выявление даже одного из них позволяет дифференцировать нестабильный эндопротез от стабильного. К ним относятся как показатели амплитуды ССВР — симптом термоампутации стопы на эндопротезированной конечности, Т1п>1,4°С и Т3сз>1°С, так и показатели объема ССВР — ДТ1п>1°С, АТ3п>0,25°С, S3n>50%. Относительные критерии (см. таблицу) обладают специфичностью менее 100%, и их диагностическая эффективность ниже. Среди относительных критериев следует выделить показатель 82сз>50%, обладающий как высокой специфичностью, так и высокой чувствительностью. Для диагностики нестабильности эндопротеза требуется не менее двух из приведенных в таблице относительных признаков. При выявлении только одного из них (чаще это бывает в начальные сроки нестабильности) необходимы рентгенологический контроль в динамике и повторное термографическое исследование. На рисунке представлена термотопографическая картина нижних конечностей при стабильном и нестабильном эндопротезе.
Диагностическая эффективность термографических параметров при нестабильности эндопротезов тазобедренного и коленного суставов
Термографические параметры | Чувствительность, % | Специфичность, % | Прогностичность положительного результата, % | Прогностичность отрицательного результата, % |
Показатель амплитуды ССВР |
|
|
|
|
Эндопротезированная конечность |
|
|
|
|
Симптом термоампутации стопы | 42,9 | 100 | 100 | 63,6 |
Т,п > 1,4’С | 53,2 | 100 | 100 | 67,7 |
Т3сз > ГС | 61,9 | 100 | 100 | 72,4 |
Т2сз > ГС | 57,1 | 90,5 | 85,7 | 67,9 |
Интактная конечность |
|
|
|
|
Т/ > 0,9°С | 76,2 | 71,4 | 72,8 | 75,0 |
Т2" > 0,7°С | 76,2 | 81,0 | 80,0 | 77,3 |
Показатель объема ССВР |
|
|
|
|
ДТ]П > ГС | 23,8 | 100 | 100 | 56,7 |
ДТ„п > 0,25°С | 38,0 | 100 | 100 | 61,8 |
ДТ,сз > 0,3°С | 52,4 | 90,5 | 84,6 | 65,5 |
S3n > 50% | 52,4 | 100 | 100 | 67,7 |
S2n > 75% | 38,0 | 90,5 | 80,0 | 59,4 |
S2cs > 50% | 85,7 | 81,0 | 81,8 | 85,0 |
Термотопографическая картина передней проекции голени и стопы.a — при стабильном эндопротезе левого коленного сустава; б — при нестабильном эндопротезе левого тазобедренного сустава: симптом термоампутации левой стопы
Несовпадение результатов термографии и данных рентгенологического обследования имело место у 5 (12%) больных. У 3 из них определялись рентгенологическая кайма, резорбция костной ткани вокруг эндопротеза, но непостоянные боли в конечности отмечались только после длительной ходьбы, при этом термографические признаки нестабильности отсутствовали. Наблюдение в динамике не подтвердило развития у них нестабильности эндопротеза, клинико-функциональный результат был хорошим. У 2 пациентов отмечались боли при ходьбе, имелись термографические признаки нестабильности, но рентгенологическая кайма и смещение компонентов эндопротеза были выражены неотчетливо и не позволяли с уверенностью говорить о нестабильности. У обоих пациентов в динамике развилась нестабильность эндопротеза, подтвержденная в ходе ревизионной операции. Таким образом, по сравнению с рентгенологическим контролем термографические критерии обеспечивают более раннюю и специфическую диагностику функционального состояния эндопротеза.
Возможны два пути иррадиации возбуждения под влиянием афферентной импульсации после эндопротезирования — горизонтально-сегментарный с преобладанием распространения ССВР на сосуды контралатеральной интактной конечности и вертикальный полисегментарный с генерализацией возбуждения соседних сегментов на стороне эндопротезирования. При преобладании горизонтально-сегментарного пути ведущее диагностическое значение приобретают амплитудные показатели (например, в ряде случаев нестабильности бедренного компонента коленного сустава), а при доминировании вертикального полисегментарного пути — показатели ДТ и S. При нестабильности эндопротезов чаще встречается именно второй вариант, в связи с чем специфичность показателей амплитуды рефлекса на интактной конечности ниже, чем на пораженной.
Следует отметить, что различия термотопографии зон самих коленных или тазобедренных суставов были неинформативны для диагностики нестабильности эндопротезов.
Выводы
- Термографическая оценка амплитуды и объема соматосимпатического вазомоторного рефлекса является эффективным подходом к диагностике нестабильности эндопротезов суставов, дополняющим рентгенологический контроль.
- При нестабильности эндопротеза и появлении дополнительной афферентной импульсации возрастают доля вертикальной полисегментарной иррадиации возбуждения симпатических вазомоторных нейронов и дефицит спинальных тормозных механизмов на стороне эндопротезирования
Об авторах
А. И. Крупаткин
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
А. В. Балберкин
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
А. Л. Баранецкий
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. — М., 1988.
- Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Рагозин А.О. //Эндопротезирование крупных суставов. — М., 2000. — С. 78-79.
- Нуждин В.И., Троценко В.В., Попова Т.П., Каграма- нов С.В. //Вести, травматол. ортопед. — 2001. — N 2. — С. 66-71.
- Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Попова Т.П., Клюш- ниченко И.В. //Эндопротезирование крупных суставов. — М., 2000. — С. 97-98
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)