Том 9, № 4 (2002)

Тактика лечения открытых переломов костей конечностей при сочетанной и множественной травме в значительной степени зависит от общего состояния пострадавших, наличия осложнений, характера повреждений головного мозга, органов груди и живота. В связи с этим многие классические установки, действующие при изолированных переломах, у больных с политравмой неприемлемы или требуют корректировки. Для политравмы характерны преобладание открытых переломов II и III степени тяжести по классификации АО, высокая вероятность гнойных осложнений, возможность развития анаэробной инфекции. У пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями не всегда удается произвести первичную хирургическую обработку открытых переломов в первые 6 ч после травмы, в раннем периоде травмы ограничены возможности точного сопоставления и фиксации отломков. В 1999—2001 гг. в отделении сочетанной и множественной травмы НИИСП им. Н.В. Склифосовского лечились 244 больных с сочетанной травмой, у которых было 305 открытых переломов длинных костей конечностей. Большинству пострадавших проводилось двухэтапное лечение открытых переломов: на первом этапе выполнялась первичная хирургическая иммобилизация с устранением лишь больших смещений, а на втором этапе, сразу после заживления ран, производился остеосинтез пластиной АО либо штифтом. Учет особенностей лечения открытых переломов при сочетанной травме позволил избежать отягощения состояния пострадавших на раннем этапе и добиться сращения переломов у 193 больных. Общая частота гнойных осложнений составила 20,6% (что выше, чем при изолированных переломах), но в отдаленном периоде хронический остеомиелит отмечен лишь в 3,6% случаев.

У 97 больных для лечения переломов вертельной области бедренной кости применен чрескостный остеосинтез стержневым аппаратом конструкции А.И. Городниченко. Число вводимых стержней зависело от характера перелома и наличия/отсутствия сопутствующего остеопороза. Выполненное экспериментальное биомеханическое исследование показало прочность и надежность создаваемой фиксации. Разработанная методика операции обеспечивает точность введения стержней, минимальную травматизацию окружающих мягких тканей и кости, что существенно уменьшает кровопотерю и сокращает продолжительность операции. Результаты лечения оказались благоприятными у всех пациентов, в том числе у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Хорошие результаты составили 84,5%, удовлетворительные — 15,5%.

Работа основана на опыте применения чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации у 9 больных с переломовывихами головки плечевой кости. Описаны компоновка аппарата и методика лечения. Результаты лечения прослежены в сроки от 1 года до 8 лет у 8 больных. У1 больного результат расценен как отличный (с полным восстановлением функции плечевого сустава), у 4 — как хороший, у 3 — как удовлетворительный.

Представлен опыт комплексного одноэтапного лечения 306 больных с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами длинных костей, осложненными остеомиелитом, — последствиями травматических (260 больных) и огнестрельных (46) повреждений конечностей. Составляющими комплексного лечения были: радикальная фистулосеквестрнекрэктомия, вплоть до обширной резекции, с одновременным моно-, би- или полилокальным остеосинтезом спицевыми, стержневыми либо спицестержневыми аппаратами внешней фиксации; различные виды кожной пластики (при необходимости); оптимизация остеогенеза (применение гидроксиапатитсодержащего материала коллапана с антибиотиком; общая и местная целенаправленная антибактериальная терапия; адекватное дренирование в послеоперационном периоде; коррекция иммунного статуса и метаболитная терапия; реабилитационно-восстановительное лечение. Применение данного метода позволило более чем в 2 раза снизить число послеоперационных рецидивов гнойного процесса, значительно сократить продолжительность и улучшать исходы лечения.

В эксперименте на 23 взрослых собаках проведены этапные исследования кровотока при удлинении голени по Илизарову. С помощью электромагнитной флоуметрии выявлено, что растяжение тканей голени способствовало снижению объемной скорости кровотока в бедренной артерии, а образование дистракционного костного регенерата — ее повышению. Удлинение голени сопровождалось ускоренным перемещением крови из артериального в венозное русло, которое поддерживалось сосудистой сетью костного регенерата. На основании изменений градиента давления крови сделан вывод, что стимуляция кровообращения в конечности определялась реакцией сердечно-сосудистой системы в целом.

Проведено комплексное обследование 65 больных с туннельными синдромами верхней конечности и 30 здоровых лиц (контрольная группа). 45 больным со II—III стадиями заболевания выполнено оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию нервных стволов (16 пациентам с компрессией локтевого нерва в зоне кубитального канала, 27 — с синдромом карпального канала и компрессией срединного нерва, 2 — с синдромом канала Гийона). Во всех случаях достигнут положительный результат. У 7 больных с синдромом карпального канала II стадии впервые в нашей клинике успешно применен метод эндоскопического рассечения карпальной связки. Показано, что диагностика туннельных синдромов должна основываться на тщательной клиниконеврологической и инструментальной оценке функции волокон нервного ствола. Целесообразно применение не только электронейромиографии с определением чувствительной и моторной иннервации, но и лазерной допплеровской флоуметрии с оценкой функции симпатических волокон как способа ранней диагностики, а также ультрасонографии области туннелей. Эндоскопический метод лечения синдрома карпального канала во II стадии процесса является эффективным, малотравматичным и позволяет восстановить трудоспособность пациента в кратчайшие сроки.

Представлен опыт лечения 69 больных с воронкообразной и 5 — с килевидной деформацией грудной клетки. Преобладали больные старше 14 лет. При выполнении торакопластики в обязательном порядке производили радикальную субнадхрящничную резекцию деформированных реберных хрящей. Грудинореберный комплекс при воронкообразной деформации фиксировали танталовыми скобками при помощи оригинального сшивающего аппарата, пластиной Paltia и перемещением мечевидного отростка на заднюю поверхность грудины. Пациентов с килевидной деформацией оперировали по Ravitch-1. У 76% больных отмечались явления правостороннего гемоторакса, что могло быть связано с возрастом оперируемых, а также с использованием сшивающего аппарата. Вскрытие правого плеврального листка авторы не считают серьезным осложнением, полагая, что это можно рассматривать как выгодный путь для дренирования зоны оперативного вмешательства. Применение избранных методов торакопластики и индивидуальный подход к ведению послеоперационного периода позволили добиться хороших ближайших и отдаленных (до 10 лет) результатов у 98,6% больных.

Представлено три случая проксимальной формы врожденной эктромелии верхних конечностей (у двух 4-летних и одного 9-летнего ребенка). Описана комбинация симптомов этого редкого порока развития, включающая дефекты длинных костей — плеча и предплечья, а также аплазию радиальных лучей кисти. Предложена программа комплексного оперативного лечения эктромелии, предусматривающая восстановление длины плеча и формирование отсутствующего плечевого сустава путем микрохирургической пересадки фрагмента наружного края лопатки, устранение деформации предплечья посредством центрации кисти, восстановление функции двустороннего схвата за счет поллицизации одного из трехфаланговых пальцев либо пересадки пальца стопы в позицию I луча кисти. Результаты лечения трех наблюдавшихся больных позволяют рассматривать разработанную программу как альтернативу протезированию.

В клинике костной патологии взрослых ЦИТО у 15 больных (преимущественно с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей) для пластики пострезекционных костных дефектов использован новый биокомпозиционный материал «Остеоматрикс». В состав «Остеоматрикса» входят костный коллаген, гидроксиапатит и сульфатированные гликозаминогликаны. Препарат изготавливается совместно с ООО «Конектбиофарм» в виде гранул и блоков. Наблюдение в динамике с рентгенологическим контролем показало хорошую переносимость больными «Остеоматрикса» и отчетливое ускорение костной регенерации в области пластики.

Репаративная регенерация костной ткани характеризуется многоэтапностью течения. От момента повреждения кости до завершения репарации, т.е. до образования морфологически зрелой костной ткани, заполняющей костный дефект, и полноценного восстановления функции кости, проходит достаточно много времени. При этом четко прослеживаются общие закономерности развития репаративного процесса, а специфические особенности зависят от условий, в которых он протекает, и от потенций остеогенных клеточных элементов.

21 ноября 2002 г. исполнилось 80 лет ВЕРЕ МИХАЙЛОВНЕ МЕЛЬНИКОВОЙ — доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки, многие годы возглавлявшей микробиологическую службу ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Исполнилось 80 лет видному травматологу-ортопеду страны профессору, доктору медицинских наук ИОСИФУ МОИСЕЕВИЧУ МИТБРЕИТУ.

27 сентября 2002 г. после тяжелой продолжительной болезни скончалась профессор Г.И. Лаврищева.