Treatment of Knee Medial Osteoarthrosis Using Open Corrective Osteotomy of the Tibia

Full Text

Значительное распространение деформирующего остеоартроза коленного сустава обусловлено его полиэтиологичностью. Большинство исследователей сходятся во мнении, что деформирующий остеоартроз - это хроническое поражение сустава, при котором параллельно протекают атрофические, дегенеративные, пролиферативные, гипертрофические и регенераторные процессы. Такое определение заболевания было дано еще Н.А. Вельяминовым в начале XX века [1]. Cуществование многочисленных теорий этиопатогенеза деформирующего артроза свидетельствует о том, что причиной возникновения дегенеративно-дистрофических изменений в тканях сустава, вероятно, является совокупность таких факторов, как дефицит кровообращения, перегрузка суставного хряща и увеличение внутрикостного давления. Это в свою очередь ведет к изменению оси нижней конечности на уровне коленного сустава, обусловливая патологическое перераспределение нагрузки между его латеральным и медиальным компартментами. Уменьшение высоты хряща сопровождается смещением оси конечности, усугубляющим деформацию и приводящим к изменениям проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и дистального метаэпифиза бедренной кости. В результате ось отклоняется от центра сустава в сторону пораженного отдела. Это служит причиной патологического раскрытия противоположной части коленного сустава с перерастяжением связочно-капсульного аппарата. В этой ситуации нарушается биомеханическая стабильность коленного сустава, появляется боль, формируется сгибательная контрактура и возникает перенапряжение мышц [2-4]. Еще в 1971 г. отечественный травматолог С.В. Татаренко отметил, что варусные и вальгусные деформации коленного сустава являются не только косметическим дефектом. Они ухудшают статику и динамику пациентов, обусловливают формирование приспособительных процессов, которые приводят ко вторичным деформациям в смежных суставах и позвоночнике, а также на здоровой конечности. Даже незначительная деформация является причиной развития остеоартроза. Он считал, что если консервативное лечение не дает эффекта в течение года, показано оперативное лечение, так как промедление сопровождается нарастанием деформации и стойкими вторичными изменениями [5]. В последние годы деформирующий остеоартроз коленного сустава с варусной деформацией поражает все более молодую и трудоспособную часть населения. С момента появления артроскопических методов лечения и эндопротезирования другие методы хирургического лечения отошли на второй план. Однако в связи с тем, что результаты артроскопии коленного сустава не всегда удовлетворяют пациентов, тем более что ряд исследователей подвергает сомнению эффективность артроскопического лечения (дебридмента), а эндопротезирование коленного сустава у молодых пациентов значительно ограничивает их активность, сопряжено с риском осложнений (септическая и асептическая нестабильность, требующие ревизионных вмешательств), многие ортопеды возвращаются к такому давно известному методу лечения, как высокие тибиальные остеотомии. Наиболее распространенные из них - это открытые (плюс остеотомии по медиальной поверхности большеберцовой кости) и закрытые (минус остеотомии по наружной поверхности большеберцовой кости). Мы хотим поделиться самым наглядным и успешным примером лечения медиального остеоартроза коленного сустава при помощи высокой открытой тибиальной остеотомии. П а ц и е н т к а, 47 лет, поступила в ортопедическое отделение ГКБ №12 (ныне ГКБ им. В.М. Буянова) в 2013 г. с жалобами на выраженный болевой синдром в области левого коленного сустава и хромоту. По данным рентгенограмм и топограммы нижних конечностей диагностирован медиальный гонартроз III стадии по Kellgren - Lawrence с выраженным сужением суставной щели в медиальном отделе сустава. Варусная деформация голени составила 7,24° (рис. 1). Функция левого коленного сустава по шкале Joseph & Kaufman (1990) соответствовала 72 баллам. Под спинномозговой анестезией в положении пациентки на спине, под жгутом на верхнюю треть бедра, с боковым упором на бедро выполнена артроскопия коленного сустава, в ходе которой выявлены хондромаляция 4-й степени внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости по типу «целующихся язв», дегенеративные изменения внутреннего мениска, целостность суставного хряща наружных мыщелков бедра и большеберцовой кости и наружного мениска (рис. 2). В ходе артроскопии выполнены шейвирование участков разволокнения суставного хряща медиального отдела сустава и краевая щадящая резекция внутреннего мениска. Далее под контролем ЭОПа и компьютерной навигационной системы OrtoPilot («Aesculap») из косого разреза размером 7 см по медиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости проведена открытая корригирующая тибиальная остеотомия с установкой трикальцийфосфатного блока Otis 50 и остеосинтезом минипластиной с угловой стабильностью на четырех винтах OtisCPlus. В ходе операции по данным компьютерной навигационной системы коррекция составила 3° вальгуса. Рана ушита, оставлен активный дренаж. На следующие сутки после операции пациентка активизирована на костылях без нагрузки на оперированную ногу, выписана на 7-е сутки, швы сняты на 12-е сутки после операции. Через 6 нед после операции пациентка начала ходить с тростью, через 3 мес - без дополнительной опоры. На контрольных топограммах через 6 мес коррекция составила 4° вальгуса. Через 3 года после операции на рентгенограммах отмечалось расширение суставной щели в медиальном отделе, по данным топограммы нижних конечностей потери коррекции не выявлено, пациентка отмечает полное купирование болевого синдрома и отсутствие хромоты, возможность сесть на корточки, бега и полную удовлетворенность по физической активности (рис. 3). Результат по шкале Joseph & Kaufman оценен в 95 баллов. Выполнены удаление пластины и повторная санационная артроскопия левого коленного сустава, в ходе которой выявлены хондромаляции 2-й степени наружных мыщелков бедра и большеберцовой кости, в медиальном отделе сустава мыщелок бедра покрыт соединительной тканью, субхондральная кость не визуализировалась, внутренний мыщелок большеберцовой кости был полностью покрыт «лепестком» соединительной ткани, несоединенным с субхондральной пластинкой (рис. 4). Взята биопсия участка соединительной ткани на внутреннем мыщелке бедра и образования на внутреннем мыщелке большеберцовой кости. Результаты гистологического исследования свидетельствовали о том, что данная ткань представляет собой гиалиново-волокнистый хрящ (рис. 5). Варусная деформация голени чаще всего является следствием перегрузки медиального компартмента коленного сустава и приводит к еще большим нагрузкам на медиальный отдел сустава, перерастяжению латерального капсульно-связочного аппарата и снятию нагрузки с наружного компартмента, что обусловливает интактность его суставного хряща. В представленном клиническом наблюдении у сравнительно молодой пациентки посредством выполнения такой органосохраняющей операции, как высокая тибиальная остеотомия, обеспечившей перераспределение нагрузки, удалось добиться отличного функционального результата. Кроме того, получено подтверждение того, что существует возможность образования гиалиново-волокнистого хряща в зоне ранее разрушенного и перегруженного медиального отдела сустава. В последнее время появляется все больше исследований, посвященных использованию корригирующих тибиальных остеотомий в лечении остеоартроза коленного сустава [6]. Так, W. Jung и соавт. [7] представили результаты повторных артроскопических операций после изолированных открытых вальгузирующих остеотомий большеберцовой кости на 159 коленных суставах. В результате при условии коррекции 3-6° вальгуса в 92% случаев на внутреннем мыщелке бедренной кости и в 62% - на внутреннем мыщелке большеберцовой кости сформировался покрывающий их волокнистый хрящ. K-Y. Saw и соавт. [8] сообщили о 8 случаях лечения медиального артроза путем открытой вальгузирующей остеотомии большеберцовой кости, микроперфорирования участков хондромаляции внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости с послеоперационным введением аутологичных стволовых клеток периферической крови (Peripheral blood stem cell), смешанных с гиалуроновой кислотой. Во всех случаях выполнялась повторная артроскопия с забором материала для гистологического исследования. По результатам констатировали образование волокнистого хряща, до 95% схожего с нормальным гиалиновым хрящом, спаянного с субхондральной костью [8]. На 17-м конгрессе ESSKA (2016) S. Park доложил о результатах повторной артроскопии после изолированной высокой тибиальной остеотомии. В исследование вошло 90 коленных суставов, изменения в медиальном компартменте сустава отсутствовали в 76,7% случаев [9]. Дискуссия по поводу того, растет ли что-то в пораженном отделе сустава, на данный момент остается открытой, но все исследователи отмечают положительные результаты высокой тибиальной остеотомии при соблюдении коррекции 2-6° вальгуса, что согласуется с полученными нами данными.

About the authors

A. P Prizov

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Email: aprizov@yandex.ru
Moscow, Russia

A. A Kopylov

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

A. A Epstein

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

F. L Lazko

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

A. A Kubashev

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

E. A Belyak

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

N. V Zagorodniy

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

O. I Kulikova

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

References

Supplementary files