Clinical Efficacy of Minimally Invasive Transpedicular Stabilization for Thoracic and Lumbar Vertebrae Fractures

Full Text

Введение. Закрытые повреждения позвоночного столба составляют около 3,3% всех травм, при этом большая часть пострадавших - лица трудоспособного возраста [1, 2]. Частым повреждением позвоночника являются компрессионные переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов, которые имеют биомеханически нестабильный характер [1-3]. Локальный болевой синдром в области компрессионного перелома тела позвонка на фоне механической травмы зачастую носит стойкий характер и значительно ухудшает качество жизни пациентов [1, 4]. В раннем посттравматическом периоде этому способствует микроподвижность костных фрагментов, а миграция дискового материала внутрь тела позвонка препятствует полноценной консолидации перелома тела позвонка [1]. Все вышеперечисленное приводит к развитию посттравматической кифотической деформации позвоночника с постепенным вторичным развитием неврологических нарушений [5]. Консервативный подход к лечению стабильных неосложненных компрессионных переломов тел позвонков грудной и поясничной локализации в виде симптоматической терапии и ограничительного ортопедического режима не обеспечивает полноценной консолидации поврежденного сегмента [6]. Прогрессирование кифотической деформации способствует развитию неврологической симптоматики и значимого вертеброгенного болевого синдрома [7]. Это обстоятельство послужило поводом к разработке методик хирургической стабилизации при лечении пациентов с нестабильными неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков [3, 8, 9]. Основными способами оперативного лечения переломов грудопоясничной локализации являются открытая вентральная транстеловая и дорсальная транспедикулярная фиксация, а также их сочетание [7, 10]. Изначально выполнение доступа при вышеупомянутых методиках было сопряжено со значительным повреждением мягких тканей и кровопотерей, что способствовало сохранению послеоперационного болевого синдрома и длительному периоду реабилитации [7, 11]. Таким образом, в настоящее время в спинальной хирургии является актуальным исследование возможности малотравматичного восстановления биомеханической стабильности позвоночного столба с полноценной функциональной реабилитацией в кратчайшие сроки [1, 2, 4, 7, 10, 12-14]. Цель исследования: провести оценку клинической эффективности малотравматичного способа транспедикулярной стабилизации в хирургическом лечении пациентов с переломами позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Ретроспективно проанализированы проспективно собранные данные о 25 пациентах с травматическими компрессионными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в отсутствие сенсомоторного дефицита, проходивших лечение в нейрохирургическом центре Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» в период с 2014 по 2015 г. Переломы соответствовали типам А2 и А3 по классификации F. Magerl [3]. В срок до 3 нед после закрытой неосложненной позвоночной травмы всем пациентам была выполнена минимально-инвазивная транспедикулярная фиксация системами u-Centum и Viper II. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее оценку жалоб, анамнеза, неврологического статуса, рентгенологические (стандартная спондилография в двух проекциях), нейровизуализационные (КТ, МРТ) и нейрофизиологические (электронейромиография нижних конечностей) исследования. Оценку клинической эффективности проводили по наиболее важным для этой категории пациентов параметрам: выраженность болевого синдрома, уровень качества жизни, связанный с проблемой в спине, удовлетворенность лечением и наличие осложнений. Интенсивность болевых ощущений оценивали по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) [13], уровень качества жизни - по специальной анкете для пациентов с проблемами в спине Освестри (Oswestry disability index, ODI) [13], субъективную удовлетворенность результатом оперативного лечения - по шкале Macnab [13]. Параметры определяли до операции, при выписке, через 6 мес и в отдаленном (от 10 до 16 мес) периоде после операции (в среднем 12 мес). Все этапы операции проводили под внутривенной анестезией с использованием искусственной вентиляции легких. Под контролем электронно-оптического преобразователя («Siemens», Германия) выполняли разметку с определением оснований корней дуг позвонков и их поперечных отростков на двух смежных от места перелома сегментов. Выполнив 8 паравертебральных разрезов длиной до 1,5 см в проекции корней дуг канюллированным шилом осуществляли остеоперфорацию кортикальной пластинки с установкой спиц-проводников. При помощи системы тубулярных ретракторов с направляющими портами по спицам-проводникам последовательно устанавливали моноаксиальные канюлированные фенестрированные транспедикулярные винты с двух сторон. Из отдельных кожных разрезов до 0,5 см с двух сторон субфасциально проводили продольные балки, предварительно смоделированные под физиологический изгиб позвоночника (рис. 1). Используя инструментарий для коррекции деформации, проводили дистракцию и редукцию кифотической деформации с последующей фиксацией траспедикулярных винтов и продольных балок блокирующими гайками через систему направляющих портов. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием прикладных программ обработки баз данных Microsoft Excel и Statistica 8,0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень p<0,05. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25; 75). РЕЗУЛЬТАТЫ Соотношение мужчин и женщин составило 2:1, медиана возраста - 34 (29; 42) года. Данные об уровне пораженного сегмента в исследованных группах представлены в табл. 1. Длительность операции составила 120 (90;140) мин, объем кровопотери - 50 (30; 80) мл, сроки активизации - 1 (1; 2) сут, продолжительность госпитализации - 8 (7; 9) сут. Оценка болевого синдрома по ВАШ (рис. 2, а) показала значимое снижение его выраженности к моменту выписки из отделения (р<0,01) с сохранением на минимальном уровне в отдаленном (спустя 12 мес после операции) периоде (p<0,01), что свидетельствует о стойкости достигнутого эффекта. При исследовании значений ODI установлена значимая положительная динамика функционального состояния после операции по сравнению с дооперационным уровнем (p<0,01; рис. 2, б). Оценка качества жизни пациентов через 12 мес после операции выявила стойкое и полноценное его восстановление в сравнении с дооперационным значением (p<0,01). Согласно оценке по шкале Macnab в среднем через 12 мес после операции у 60% прооперированных констатировали отличный результат, у 36% - хороший, у 4% - удовлетворительный (рис. 3). По результатам всех выполненных вмешательств зарегистрировано 2 (8%) инфекционных осложнения в виде появления признаков инфицирования межмышечной гематомы. В обоих случаях продление курса местной и системной антибактериальной терапии способствовало благоприятному заживлению послеоперационной раны без увеличения сроков госпитализации. ОБСУЖДЕНИЕ Подходы к лечению компрессионных переломов позвоночника типа А2 и А3 Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника классифицируют на группы в зависимости от патоморфологических критериев и механизма травмы позвоночника: с компрессией его передних элементов (тип А), с повреждением передних и задних элементов с дистракцией (тип В), с повреждением передних и задних элементов позвонка, а также с ротацией (тип С), частота встречаемости которых составляет 66,1, 14,5 и 19,4% соответственно [3]. При этом повреждения позвонков типа В и С считаются нестабильными, и декомпрессивно-стабилизирующая тактика в отношении лечения таких пациентов предопределена. Переломы тел позвонков типа А в связи с отсутствием повреждений связочного аппарата считаются стабильными или условно стабильными [3, 10]. Тем не менее установлено, что значительное разрушение элементов передней опорной колонны со временем приводит к клиновидной деформации позвоночника, развитие которой сопровождается нарушением сагиттального баланса позвоночного столба, что в свою очередь способствует прогрессированию травматического кифоза и возникновению вторичных неврологических осложнений [1, 2, 5]. Подходы к лечению травматических переломов тел позвонков типа А2 и А3 различны [19, 20]. Консервативная тактика лечения пациентов в остром периоде неосложненных переломов тел позвонков грудопоясничной локализации может включать симптоматическую (анальгетики) терапию, ортезирование и ограничительный ортопедический режим. Неполноценная консолидация поврежденного сегмента и риски развития вторичных ликвородинамических и неврологических нарушений при формировании посттравматической деформации являются главными недостатками данного подхода [1, 6, 21]. Оперативное лечение компрессионных и компрессионно-оскольчатых переломов тел позвонков, в том числе типа А2 и А3, направлено на восстановление анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента за счет устранения посттравматической деформации и профилактику интра- и послеоперационных осложнений [1, 7]. При этом традиционные способы открытых хирургических вмешательств, в связи со значительной интраоперационной травматичностью, характеризуются высоким риском развития послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита с сохранением вертеброгенного болевого синдрома [7, 11, 19, 20]. Клиническая эффективность и болевой синдром Клиническую эффективность вмешательства ряд исследователей [14-18] оценивают по динамике болевого синдрома в послеоперационном периоде, а малотравматичность методики подтверждается уровнем интраоперационной кровопотери и длительностью операции. Чрескожные методики позволяют значительно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, что способствует ранней активизации, быстрой и полноценной реабилитации [22, 23]. В исследованиях [24, 25] отмечено, что после выполнения минимально-инвазивной чрескожной фиксации при А3-переломах тел позвонков грудопоясничной локализации в сроки до 7 дней после операции уровень болевого синдрома по ВАШ составил 1,1. M. Palmisani и соавт. [26], изучая отдаленную клиническую эффективность чрескожной транспедикулярной фиксации при переломах типа А2, через 14,2 мес после операции оценили болевой синдром по ВАШ в 1,9 балла, C. Pelegri и соавт. [27] через 17 мес. после операции - в 1,6. В настоящем исследовании при оценке болевого синдрома по ВАШ мы не выявили принципиальных различий с данными, представленными в литературе, при этом технические характеристики, подтверждающие малоинвазивность установки чрескожных транспедикулярных систем, были сопоставимы (табл. 2) [14-18]. На значимое улучшение функционального состояния указывало минимальное количество баллов по ODI. В отдаленном периоде удовлетворительный субъективный исход по шкале Macnab получен только в 1 (4%) случае, что, вероятно, связано с потерей редукции кифотической деформации на фоне снижения минеральной плотности костной ткани. Заключение. Перкутанная транспедикулярная фиксация является эффективным методом лечения пациентов с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника типа А2 и А3 в остром периоде позвоночной травмы. Технология позволяет значительно уменьшить болевой вертеброгенный синдром и улучшить качество жизни пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Эффективная стабилизация поврежденного сегмента, редукция посттравматической кифотической деформации и минимальная операционная травма способствуют сокращению сроков временной утраты нетрудоспособности, полноценной социальной и трудовой реабилитации.

About the authors

V. A Byval’tsev

Irkutsk State Medical University

Email: byval75vadim@yandex.ru

A. A Kalinin

Irkutsk State Medical University

A. E Budaev

Irkutsk State Medical University

References

Supplementary files