Tactics of surgical treatment of spondylolisthesis

Full Text

История изучения спондилолистеза как ортопедического заболевания насчитывает без малого полтора века, беря свое начало с публикации венского врача Kilian (1853). По разным источникам, спондилолистез встречается у 2,2-24,2% больных, обследованных по поводу поясничных болей, причем заболевание наблюдается во всех возрастных группах, проявляясь клинически чаще в наиболее работоспособном и активном возрасте — от 20 до 40 лет [1].

Начало хирургического лечения спондилолистеза относится к 20-м годам прошлого столетия. В его эволюции можно выделить несколько основных этапов. Первоначально выполнялись различные виды костно-пластических операций из заднего доступа, такие как задний и заднебоковой спондилодез. В 1931 г. В.Д. Чаклин впервые в мире произвел межтеловой спондилодез из переднего внебрюшинного доступа, положив тем самым начало второму этапу в хирургии спондилолистеза. Патогенетически обоснованная фиксация переднего опорного комплекса в дальнейшем нашла широкое применение как в зарубежной (Сарепег, 1932; Burns, 1933, и др.), так и в отечественной клинической практике [2]. И.М. Митбрейт, являющийся преемником В.Д. Чаклина, проанализировав результаты хирургического лечения спондилолистеза путем создания переднего спондилодеза, доказал эффективность этого метода [3]. С середины прошлого столетия в лечении спондилолистеза стали использоваться дорсальные металлоконструкции в сочетании с костно-пластическими методами (пластины Вильсона, дистракторы Харрингтона, Казьмина и др.). С 80-х годов за рубежом широкое применение получили различные транспедикулярные фиксаторы [23], позволяющие выполнять редукцию смещенного позвонка и более жесткую фиксацию позвоночника. В нашей стране метод транспедикулярной фиксации (ТПФ) при спондилолистезе применяется с середины 90-х годов.

Для создания полноценного спондилодеза, восстановления высоты межтелового пространства и, следовательно, декомпрессии невральных структур в последние годы активно используются различные виды кейджей (PLIF, TLIF, ALIF), установка которых возможна в сочетании с транспедикулярными конструкциями и из разных доступов [2, 8, 17, 25].

Развитие и популяризация эндоскопических методов привели к их внедрению и в вертебральной хирургии. Однако при спондилолистезе использование эндоскопической техники ограничивается лишь начальными степенями смещения без грубой неврологической симптоматики [9].

Что касается выбора методов хирургического лечения спондилолистеза, то здесь до настоящего времени сохраняются серьезные противоречия [11, 22], нет четких показаний к применению тех или иных металлоконструкций. Дискутабельными остаются вопросы о показаниях к проведению ревизии позвоночного канала, о необходимой степени редукции смещенного позвонка, о целесообразности выполнения во всех случаях циркулярного спондилодеза (на 360°).

В настоящей работе мы хотели бы представить собственный опыт лечения данной патологии и изложить свой взгляд на выбор хирургической тактики в зависимости от вида, степени спондилолистеза и клинико-неврологических проявлений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении патологии позвоночника ГУН ЦИТО проведено оперативное лечение 133 больных со спондилолистезом. Среди них преобладали пациенты наиболее активного периода жизни: в возрасте от 10 до 15 лет было 19 человек, от 16 до 20 лет — 21, от 21 года до 50 лет — 78 (59%), старше 50 лет — 15.

Всем больным проводили стандартную рентгенографию пояснично-крестцового отдела в прямой и боковой проекциях, а также функциональную рентгенографию. С помощью специальных методов исследования (миелография, КТ, МРТ) визуализировали состояние дурального мешка и позвоночного канала. При клиническом обследовании во всех случаях оценивали как ортопедический, так и неврологический статус больного.

Диспластический и спондилолизный спондилолистез диагностирован у 113 (85%) больных, дегенеративный — у 16 (12%) и травматический — у 4 (3%). По степени смещения позвонка (по Мейердингу) пациенты распределялись следующим образом: спондилолистез I—II степени — 60 (45%) человек, III степени — 42 (32%), IV степени — 27 (20%); у 4 (3%) больных мы обнаружили спондилоптоз. В большинстве случаев (79%) имелось смещение пятого поясничного позвонка.

Клинически спондилолистез во всех случаях сопровождался люмбалгией. Для II—III степени было характерно также наличие преходящей или стойкой однолибо двусторонней люмбоишиалгии. У 5 больных детского и подросткового возраста со спондилолистезом III-IV степени выявлялся синдром Фюрмайера. У 12 пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка имелась клиника хронического нарушения кровообращения в каудальных отделах спинного мозга: перемежающаяся миелогенная хромота и частичное нарушение функции тазовых органов. У одного пациента со спондилоптозом при обращении в клинику отмечался вторичный односторонний L5 паретический синдром (снижение силы разгибателей стопы и пальцев до 2 баллов). В 3 случаях спондилолистез сочетался со сколиозом: у двух пациентов имелась начальная степень сколиотической деформации, у одной больной со спондилоптозом L5 позвонка был декомпенсированный сколиоз III степени.

Лечение

Костно-пластическая фиксация (задний, заднебоковой и передний спондилодез) была произведена 32 больным. У 101 пациента костно-пластические операции дополнялись металлофиксацией позвоночника различными конструкциями.

Костно-пластические операции как самостоятельный метод лечения применяли только при III степени спондилолистеза. Задний спондилодез, как правило, производили пациентам с I степенью смещения, клинически проявлявшейся только люмбалгией. Спондилодез осуществляли на уровне L4-SI сегмента по дугам, суставным и поперечным отросткам. Передний спондилодез из внебрюшинного доступа выполняли пациентам, у которых к люмбалгии периодически присоединялась одноили двусторонняя люмбоишиалгия.

Для металлофиксации использовались следующие конструкции:

• у 6 пациентов с I-II степенью смещения был применен аппарат Бызова как дополнение к переднему спондилодезу;
• в 23 случаях произведена фиксация пластинами Вильсона в сочетании с задней костной пластикой;
• у 20 больных выполнена фиксация пояснично-крестцового отдела двумя дистракторами Казьмина;
• у 52 больных (начиная с 1992 г.) применены различные транспедикулярные конструкции: Stef fee — у 16, Cotrel—Dubousset — у 18, Tenor — у 8, Moss-Miami («DePuy») — у 9 и БелСБ — у 1 больного.

При небольшой степени смещения (до III) мы сочетали металлофиксацию с задним и заднебоковым спондилодезом аутои аллотрансплантатами. Больным с III—IV степенью спондилолистеза и спондилоптозом проводили двухэтапное хирургическое лечение. Первым этапом осуществляли дорсальную фиксацию дистракторами Казьмина (7 больных) или фиксацию транспедикулярным инструментарием (16). В обоих случаях фиксация дополнялась задним спондилодезом. В среднем через 2~3 мес выполняли второй этап оперативного лечения — передний межтеловой спондилодез аллои аутотрансплантатами из внебрюшинного доступа (рис. 1).

Трем больным с дегенеративным спондилолистезом, один из которых был оперирован ранее с неудовлетворительным результатом, произведен из заднего доступа циркулярный (360°) спондилодез кейджами «Interfix».

У 27 больных с органической неврологической симптоматикой (нарушение чувствительности по корешковому типу, снижение или выпадение рефлексов, двигательные нарушения) и стенозом позвоночного канала, подтвержденным при миелографии и компьютерной томографии, были предприняты ревизия позвоночного канала и декомпрессия невральных структур из интерламинарного доступа. В ряде случаев при III-IV степени спондилолистеза и спондилоптозе имелась значительная подвижность задних элементов пораженного позвонка, что было обусловлено наличием спондилолиза, аплазией суставных отростков и неполноценностью связочного аппарата. В этих случаях мы удаляли остистый отросток с дугами единым блоком, что позволяло произвести полноценную ревизию позвоночного канала, а удаленные задние элементы использовались в качестве костно-пластического материала для создания спондилодеза.

 

Рис. 1. Схема двухэтапной операции: фиксация пояснично-крестцового отдела двумя дистракторами Казьмина (а) и передний спондилодез L5-S1 кортикальным трансплантатом (б).

 

Послеоперационное ведение больных непосредственно зависело от вида выполненной операции. После переднего спондилодеза без металлофиксации пациенты в течение 2-3 мес соблюдали постельный режим, затем начинали ходить в низком гипсовом или пластиковом корсете. Больные, у которых передний корпородез сочетался с иммобилизацией поясничного отдела аппаратом Бызова, начинали ходить через 2 нед после операции, а аппарат снимался через 2~3 мес. После фиксации пояснично-крестцового отдела дистракторами Казьмина и пластинами Вильсона пациентов активизировали, также в низком гипсовом корсете, на 10-12-е сутки. Больные, оперированные с применением ТПФ. начинали ходить в среднем на 710-е сутки, при этом дополнительная иммобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника осуществлялась низким корсетом Ленинградского типа или ортопедическим поясом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения прослежены в сроки от 1 года до 15 лет после операции. Успешность лечения оценивалась по ряду критериев: клинический эффект — динамика болевого синдрома и неврологических расстройств; ортопедический результат — достижение стабильности на уровне патологических изменений за счет образования костного блока, степень редукции смещенного позвонка и отсутствие в дальнейшем прогрессирования листеза.

При выполнении только заднего спондилодеза у больных с начальной степенью спондилолистеза в 30% случав полноценный костный блок не сформировался. Но при этом мы не наблюдали в дальнейшем прогрессирования смещения позвонка и рецидива болевого синдрома, за исключением одного пациента, у которого сохранявшаяся люмбалгия потребовала повторного оперативного вмешательства с использованием металлофиксации транспедикулярными конструкциями.

Применение аппарата Бызова выявило ряд связанных с этим видом фиксации недостатков. Прежде всего это плохая переносимость аппарата больными из-за неудобств, причиняемых наличием внешней конструкции в области спины, а также опасность развития гнойных осложнений. Фиксация аппаратом проводилась в течение 2—3 мес, что недостаточно для формирования полноценного костного блока, а продление срока фиксации не представлялось возможным из-за указанных выше обстоятельств. В дальнейшем мы отказались от применения внешней фиксации при оперативном лечении спондилолистеза.

 

Рис. 2. Рентгенограммы больного А. 8 лет. Диагноз: спондилолизный спондилолистез L5 позвонка III степени.a — до операции;б — после операции: редукция до II степени;в — через 8 лет после операции: редукция смещения практически до I степени.

 

Целый ряд недостатков имеет и фиксация пластинами Вильсона. Так, их адекватная установка была возможна только при небольшой степени смещения, но даже в этих случаях не достигалась необходимая жесткость фиксации. В отдаленном периоде отмечались раскручивание гаек, миграция, нестабильность пластин, что требовало их удаления.

Дистракторы Казьмина были применены нами у 20 больных. В сочетании только с задним спондилодезом они использовались при смещении не больше III степени и отсутствии неврологической симптоматики. Иной была тактика при выраженной неврологической симптоматике, стенозе позвоночного канала, когда требовалась ревизия последнего с декомпрессией невральных структур. Поскольку ламинэктомия или интерламинэктомия приводила к увеличению нестабильности соответствующих позвоночных сегментов, фиксация дистракторами Казьмина в этих случаях либо дополнялась межтеловым спондилодезом по Кловарду, либо проводился вторым этапом передний спондилодез. У больных с III—V степенью смещения фиксация дистракторами обязательно дополнялась передним спондилодезом.

При применении дистракторов Казьмина не удавалось достичь значительного вправления смещенного позвонка. Исключение составил один больной — мальчик 8 лет со спондилолизным спондилолистезом L5 позвонка III степени, у которого после установки дистракторов в процессе роста произошла редукция смещения до I степени (рис. 2). Дистракция пояснично-крестцового отдела позвоночника за счет рассматриваемой конструкции приводила к расширению межпозвонковых отверстий и тем самым — к частичной декомпрессии нервных корешков в месте выхода из позвоночного канала, что способствовало устранению болевого синдрома. Положительной стороной являлось также уменьшение при установке дистракторов исходного гиперлордоза (особенно у больных с IIIIV степенью смещения) практически до физиологической величины. Это благоприятно сказывалось как на косметическом эффекте операции, так и на восстановлении биомеханических взаимоотношений в пояснично-крестцовом отделе.

Несомненно, фиксация дистракторами обладает преимуществом перед фиксацией пластинами Вильсона и внешними конструкциями. Хотя нами не использовались дистракторы Харрингтона, мы считаем, что применение дистракторов Казьмина при спондилолистезе более оправданно. Фискация их каудально в боковые массы крестца является более надежной, чем фиксация под дугу S1 позвонка, как это делается при использовании дистракторов Харрингтона (что может также приводить к выраженному локальному фиброзу дурального мешка). Кроме того, дистракторы Казьмина механически прочнее: ни в одном случае при лечении спондилолистеза мы не наблюдали их поломки или вывихивания.

 

Рис. 3. Больная Л. 14 лет. Диагноз: спондилолизный спондилолистез L5 позвонка IV степени, диспластический левосторонний пояснично-крестцовый сколиоз III степени.a — миелограммы, б — компьютерная томограмма при поступлении: на КТ выраженная дисплазия дуги L5 позвонка и ее инвагинация со стенозом позвоночного канала;в — сагиттальная компьютерная реконструкция до операции, г — после операции;д — рентгенограммы после операции (ламинэктомия L5 с транспедикулярной фиксацией системой Moss-Miami, передний спондилодез).

 

При применении транспедикулярных конструкций тактика лечения также зависела от степени и клинических проявлений спондилолистеза. Несомненным преимуществом транспедикулярных конструкций является возможность выполнения моносегментарной фиксации при небольших (I—II) степенях смещения, при этом мы дополняли фиксацию задним спондилодезом. У больных с III—IV степенью спондилолистеза и спондилоптозом проводили (как и при использовании дистракторов) двухэтапное хирургическое лечение. Первым этапом осуществляли дорсальную коррекцию и фиксацию пояснично-крестцового отдела транспедикулярными системами. При этом фиксировали два сегмента, включая пояснично-крестцовый переход. У больных со спондилоптозом винты проводили транссакрально в тело смещенного пятого поясничного позвонка. Вторым этапом выполняли передний спондилодез. Такая тактика позволила получить хорошие результаты — у всех больных наступил регресс клинических проявлений заболевания.

В случае сочетания спондилолистеза со сколиозом прибегали к более протяженной фиксации. У двух больных была произведена фиксация трех позвоночных двигательных сегментов в комбинации с передним корпородезом. У одной из этих больных выраженная дисплазия задних элементов смещенного позвонка со стенозом позвоночного канала потребовала проведения ламинэктомии (рис. 3). У па
циентки с декомпенсированным грудопоясничным сколиозом III степени и спондилоптозом L5 позвонка фиксация была осуществлена от ТЗ до S1, причем транссакральные винты проведены в тело L5 позвонка. Данный вид фиксации позволил не только стабилизировать пояснично-крестцовый отдел позвоночника, но и устранить боковую девиацию туловища (перевести декомпенсированный сколиоз в компенсированный).

Применение транспедикулярных конструкций давало нам возможность добиваться адекватной редукции смещенного позвонка. Степень редукции планировали в соответствии с функциональными рентгенограммами. Так, у детей и подростков смещение позвонка на функциональных снимках уменьшалось на I—II степени — соответствующая редукция достигалась на операции. Представляет интерес уже упомянутый выше случай, когда у мальчика 8 лет со спондилолизным спондилолистезом L5 позвонка III степени после двухэтапного оперативного лечения (фиксация дистракторами Казьмина и передний спондилодез аллотрансплантатом) первоначально была достигнута незначительная редукция, а в процессе роста ребенка произошло самовправление смещенного позвонка до I степени (см. рис. 2). У пациентов средней и старшей возрастных групп мобильность позвоночника на уровне смещения была значительно меньше, а при дегенеративном спондилолистезе возможность вправления фактически отсутствовала изза выраженных явлений спондилеза и спондилоартроза. В таких случаях мы не предпринимали попыток вправления позвонка, а ставили целью прежде всего обеспечить стабильную фиксацию на существующем уровне.

 

Рис. 4. Больной П. 63 лет. Диагноз: дегенеративный спондилолистез L4 позвонка I степени, вторичный корешковый болевой синдром.

 

У двух пациентов с дегенеративным спондилолистезом I—II степени и у одного больного, ранее оперированного в другой клинике, у которого сохранялся болевой синдром, а при обследовании был обнаружен перелом транспедикулярных винтов, мы сочетали ТПФ одного сегмента со спондилодезом на 360° из заднего доступа при помощи кейджей (рис. 4). Данная методика позволила провести полноценную ревизию позвоночного канала и стабильную фиксацию с восстановлением высоты межтелового пространства и межпозвонковых отверстий. Клинический и ортопедический результаты во всех трех случаях были хорошими.

Осложнения

У одной пациентки со спондилолистезом L5 позвонка II степени после ТПФ сегмента L4-L5 и заднего спондилодеза развился глубокий гнойный процесс в области операции с вовлечением металлоконструкции. Мы были вынуждены удалить фиксатор, и после проведения соответствующих лечебных мероприятий гнойный процесс был полностью купирован. При этом, несмотря на удаление транспедикулярного фиксатора, сформировался полноценный костный блок на данном уровне и клинический результат у больной был удовлетворительным.

Неврологические осложнения после операции отмечены у 2 больных. В одном случае после транспедикулярной фиксации развился односторонний парез мышц-разгибателей стопы. Это осложнение имело место в период освоения методики ТПФ и было вызвано неправильным проведением винта в L5 позвонок (нижний край винта выходил за пределы корня дуги). Предпринятое консервативное лечение привело к частичному регрессу пареза. В другом случае у пациента со спондилоптозом L5 позвонка изначально имелся парез разгибателей правой стопы. Ему были произведены ламинэктомия, ревизия позвоночного канала, ТПФ с введением винтов и кортикальных аллотрансплантатов в тело L5 позвонка. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей, однако после вертикализации больного на 10-е сутки после операции имевшийся у него парез мышц усугубился до их паралича. При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии нарушения целости металлоконструкции и увеличения степени стеноза позвоночного канала не обнаружено. Неврологические расстройства были расценены нами как следствие нарушения спинального кровообращения. Назначены медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции, антикоагулянтные препараты, проведено восстановительное лечение, электромиостимуляция. В результате неврологическая симптоматика регрессировала до исходного уровня.

У 4 (8%) больных имела место поломка транспедикулярных конструкций: в 2 случаях — односторонний перелом стержней системы С—D и в 2 — винтов. У всех этих пациентов была III-V степень спондилолистеза. Поломка металлоконструкций произошла через 1-2 мес после операции. При этом только у одного больного со спондилоптозом наступила частичная потеря редукции. Во всех случаях был выполнен передний спондилодез, прогрессирования смещения позвонка не отмечено. Клинический результат был хорошим.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение спондилолистеза является сложным разделом вертебрологии, ставящим хирурга перед трудной проблемой выбора оптимальной лечебной тактики и требующим от него изобретательности [22]. Основная задача оперативного лечения заключается в устранении болевого синдрома и неврологической симптоматики, обеспечении стабильности на уровне смещенного позвонка с возможной благоприятной перестройкой позвоночника [3].

Показаниями к оперативному лечению больных со спондилолистезом являются: упорный болевой синдром, не поддающийся консервативной терапии, нарастание в динамике клинико-неврологической симптоматики, рентгенологически подтвержденное прогрессирование соскальзывания позвонка.

Данные литературы об эффективности заднего спондилодеза при спондилолистезе противоречивы. Так, по одним источникам, применение спондилодеза in situ при спондилолистезе больше III степени приводит в дальнейшем к появлению корешковой симптоматики в 12% случаев, в 6% случаев развивается синдром конского хвоста [10], в 41% отмечается прогрессирование смещения [5]. Другие авторы сообщают о хороших отдаленных результатах при применении спондилодеза in situ без какого-либо вправления при больших степенях смещения [12]. На наш взгляд, задний и заднебоковой спондилодез может использоваться как самостоятельный метод лечения только у пациентов с минимальной, начальной степенью смещения и без выраженного болевого синдрома (клинических проявлений).

Фиксация передней опорной колонны путем корпородеза является патогенетически обоснованным методом лечения при спондилолистезе [1—3]. Однако мы отказались от применения корпородеза как самостоятельного метода из-за нестабильности такой фиксации: в послеоперационном периоде больные должны были длительное время (до 3 мес) соблюдать постельный режим, а затем производилась иммобилизация гипсовым корсетом. Все это значительно увеличивало сроки стационарного лечения и восстановительный период. Кроме того, мы не были застрахованы от лизиса трансплантата, его миграции и формирования псевдоартроза. Опыт дополнительной внешней фиксации аппаратом Бызова после переднего спондилодеза из внебрюшинного доступа не вызвал у нас удовлетворения. Больные очень плохо переносили такого рода фиксацию, существовал риск присоединения инфекции и местной реакции мягких тканей.

Применение пластин Вильсона при спондилолистезе также имело ряд недостатков. Во-первых, это ненадежность фиксации, осуществляемой за остистые отростки. Во-вторых, при спондилолизном спондилолистезе фиксация остистого отростка не препятствовала дальнейшему прогрессированию листеза. В-третьих, при выраженном спондилолистезе и дисплазии задних элементов нельзя говорить о полноценной фиксации пластинами Вильсона. Все это послужило основанием для отказа от их использования в дальнейшем.

Применение дистракторов Казьмина, несмотря на полученные в целом положительные результаты, мы считаем на современном этапе неоправданным. Значительная протяженность фиксации приводит к ограничению подвижности большого числа сегментов позвоночника, что снижает функциональные возможности больного [3]. Даже при условии удаления дистракторов после образования полноценного костного блока дегенеративные изменения в дугоотростчатых суставах на протяжении фиксации носят необратимый характер [14, 16]. При применении дистракторов можно говорить о достижении лишь незначительной редукции смещенного позвонка. Кроме того, дистракторы не обладают ротационной стабильностью, что накладывало ограничения на восстановительное лечение в послеоперационном периоде.

Все это побудило нас перейти к применению транспедикулярной фиксации у больных спондилолистезом. С внедрением в хирургию позвоночника метода ТПФ стало возможным производить из заднего доступа адекватное вправление и фиксацию смещенного позвонка [15]. Жесткость и надежность ТПФ была доказана в экспериментальных исследованиях [21] и клинических работах [18].

Применение кейджей позволяет получить надежный корпородез с восстановлением высоты межпозвонкового пространства и межпозвонковых отверстий. Установка кейджей из заднего доступа (PLIF) обеспечивает условия для полноценной ревизии позвоночного канала и освобождения (декомпрессии) невральных структур. Но применение кейджей из заднего доступа без дополнительной ТПФ, по сведениям литературы, дает до 45% неудовлетворительных результатов, требующих повторных операций с ТПФ [6, 19]. Мы считаем задний межтеловой спондилодез кейджами в сочетании с ТПФ данного сегмента операцией выбора при дегенеративном спондилолистезе с корешковой симптоматикой, требующей ревизии позвоночного канала. Перспективными, на наш взгляд, являются эндоскопические операции по созданию межтелового спондилодеза кейджами [8, 9].

Особо мы хотели бы выделить тяжелые формы спондилолистеза — III-V степени. Несмотря на большое число опубликованных работ, вопрос лечения тяжелых форм спондилолистеза остается открытым из-за недостаточной эффективности существующих хирургических методов [19]. В анализируемой нами группе спондилолистез III-V степени был диагностирован у 55% больных. Поскольку пояснично-крестцовый переход в связи с выраженными изменениями биомеханики испытывает большие нагрузки [20], необходима максимально жесткая и прочная его фиксация, особенно после проведения частичной или полной редукции смещения. A.D. Steffee изучил отдаленные результаты частичного вправления и ТПФ при спондилолистезе III-V степени у 20 пациентов. У 3 больных фиксация дополнялась только заднебоковым спондилодезом, у остальных — передним спондилодезом (из заднего доступа). У первых 3 пациентов произошла поломка конструкции с потерей редукции, тогда как после корпородеза результат у всех больных был хорошим [5]. Биомеханические исследования в эксперименте доказали наибольшую прочность фиксации и образование хорошего костного блока при комбинации ТПФ с корпородезом [21]. Мы располагаем опытом лечения 73 пациентов с III—IV степенью спондилолистеза. Отмеченные в 4 случаях переломы металлоконструкций имели место у пациентов, которым не выполнялся передний корпородез. По данным литературы, переломы транспедикулярных фиксаторов у больных с тяжелым спондилолистезом наблюдаются в 5-25% случаев [5, 10]. В нашей группе с ТПФ перелом элементов металлоконструкций произошел у 8% больных, также с большой степенью смещения.

Что касается необходимости проведения ревизии позвоночного канала при оперативном лечении спондилолистеза, то отношение к ней представителей разных клинических школ неоднозначно. Так, сторонники нейроортопедического направления [1, 4 и др.] высказываются за проведение ревизии. И.М. Митбрейт [3] рекомендует выполнять ламинэктомию, фасетэктомию, радикулолиз только при значительной внутриканальной патологии, так как эти вмешательства могут привести к прогрессированию нестабильности позвоночника. Учитывая полученные нами данные о нехарактерное™ для клинических проявлений спондилолистеза грубых неврологических нарушений, вызванных компрессией невральных структур дурального мешка, мы разделяем мнение, что проводить ревизию позвоночного канала следует только при наличии стойкой неврологической симптоматики.

Мы также считаем необходимым выполнение ламинэктомии при III—IV степени спондилолистеза и при спондилоптозе для визуального контроля за натяжением дурального мешка и спинномозговых корешков, когда планируется проведение редукции смещенного позвонка.

Актуальным является вопрос о необходимости и степени редукции. При начальных степенях спондилолистеза, особенно у детей и подростков, вправление смещенного позвонка не представляет большой трудности, так как костно-фиброзные изменения у них не выражены. В отношении более тяжелых степеней спондилолистеза мнения расходятся. Ряд авторов считают, что необходимо производить максимальное вправление смещенного позвонка, а если это невозможно, прибегать к восстановлению пояснично-крестцовых взаимоотношений путем резекции смещенного пятого поясничного позвонка и формированию спондилодеза между L4 и S1 позвонками [13]. Другие авторы не одобряют такой радикализм, сообщая о большом числе неврологических осложнений после подобного рода операций. В ряде публикаций высказывается мнение, что при тяжелых смещениях производить редукцию вообще не надо, а следует ограничиться фиксацией путем создания спондилодеза [12]. Мы, основываясь на своем опыте, считаем, что к этому вопросу надо подходить дифференцированно. Так, если при использовании дистракторов можно лишь условно говорить о редукции, то транспедикулярные конструкции позволяют проводить вполне адекватное вправление из заднего доступа [7, 23, 24]. Редукция при применении транспедикулярных конструкций происходит благодаря подтягивающему действию через проведенный в смещенный позвонок винт за счет эффекта рычага при установке и фиксации отмоделированного стержня или пластины на винты, проведенные в вышеи/или нижележащие позвонки, либо благодаря эффекту «штопора» при использовании конструкции Moss-Miami (рис. 5). При спондилолистезе I—II степени у детей и подростков можно произвести практически полную редукцию без каких-либо осложнений. У взрослых при этих степенях спондилолистеза мы также достигали практически полной редукции при применении транспедикулярных конструкций в сочетании с задним межтеловым спондилодезом. При спондилолистезе III-IV степени и спондилоптозе, если деформация мобильна, то у детей и подростков можно проводить редукцию — насколько это удается без применения значительных усилий. У больных более старшего возраста, учитывая сформировавшиеся компенсаторные механизмы, мы не считаем необходимым выполнять редукцию любой ценой, отдавая приоритет надежной фиксации на уровне смещения для предотвращения прогрессирования листеза и усугубления клинических проявлений. При этом как у взрослых, так и у детей с тяжелыми степенями спондилолистеза при проведении редукции мы считаем необходимым выполнение ламинэктомии на уровне пятого поясничного позвонка для визуального контроля за натяжением невральных структур позвоночного канала.

 

Рис. 5. Схема транспедикулярной фиксации и редукции смещенного L5 позвонка.

 

Выбор тактики хирургического лечения спондилолистеза

Клинико-рентгенологические проявления заболевания	Задний спондилодез либо ТПФ в сочетании с задним спондилодезом без ревизии позвоночного канала	ТПФ в сочетании с ревизией позвоночного канала и задним межтеловым спондилодезом по Кловарду либо кейджами	ТПФ с ревизией или без ревизии позвоночного канала в сочетании с передним корпородезом
Спондилолистез I—II степени с люмбалгией или непостоянной люмбоишиалгией	+	+/-	-
Спондилолистез I-II степени с люмбалгией, постоянной люмбоишиалгией или признаками хронической недостаточности кровообращения в каудальных отделах спинного мозга	+/-	+	—
Спондилолистез III-IV степени	—	+/-	+
Спондилоптоз	—	—	+

 

Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы разработали схему выбора оперативной тактики в зависимости от степени спондилолистеза и клинических проявлений заболевания (см. таблицу).

 

ВЫВОДЫ

1. Для клинической картины спондилолистеза не характерно наличие грубой неврологической симптоматики, двигательного дефицита. Характерными являются люмбалгия, одноили двусторонняя люмбоишиалгия. У детей и подростков при спондилолистезе со значительным стенозом позвоночного канала заболевание может проявляться синдромом Фюрмайера. Для пациентов старше 50 лет с дегенеративным спондилолизом характерны явления хронического нарушения кровообращения в каудальных отделах спинного мозга, манифестирующиеся миелогенной перемежающейся хромотой и частичным нарушением функции тазовых органов.
2. Ревизию позвоночного канала необходимо производить только при наличии стойкой неврологической симптоматики и выраженном (50% и более) стенозе позвоночного канала, подтвержденном специальными методами исследования. При незначительной степени стеноза позвоночного канала и отсутствии стойкой корешковой симптоматики ревизия невральных структур не обязательна.
3. Методом выбора оперативного лечения спондилолистеза является транспедикулярная фиксация в сочетании с костной пластикой. При спондилолистезе I-II степени достаточна транспедикулярная фиксация одного позвоночного двигательного сегмента. Если при этом выполняется ревизия содержимого позвоночного канала, транспедикулярную фиксацию необходимо сочетать с межтеловым спондилодезом (по Кловарду или кейджами).
4. При спондилолистезе III-V степени транспедикулярная фиксация во всех случаях должна сочетаться с передним спондилодезом. Если выполняется коррекции, необходимо производить интерламинэктомию или ламинэктомию для визуального контроля за натяжением дурального мешка и корешков в момент редукции. В случаях, когда достигается значительная коррекция (до I-II степени), может быть произведен задний межтеловой спондилодез по Кловарду или кейджами. Если вторым этапом планируется передний спондилодез из внебрюшинного доступа, его следует выполнять не позднее чем через 2-3 нед после транспедикулярной фиксации во избежание поломки металлоконструкции.

About the authors

S. P. Mironov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. T. Vetrila

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. A. Kuleshov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

M. S. Vetrila

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files