Early diagnosis and treatment of vertebrobasilar insufficiency syndrome in children

Abstract

On the base of clinic analysis and the results of additional methods of investigation (TKD, X-ray e.t.c) there were obtained the main functions and criteria of vertebrobasilar insufficiency. There was elaborated quick method for investigation of children at non-stationary conditions.

Full Text

Синдром вертебробазилярной недостаточности (ВБН) широко распространен среди сосудистых заболеваний головного мозга [7, 9, 11, 22]. Клинические его проявления у многих детей выявляются с рождения, однако в большей степени в последующие периоды жизни [3, 10, 11, 25, ].

Цель исследования —изучение частоты данной патологии на амбулаторном приеме, раннее выявление и подбор патогенетической терапии.

Проведено донозологическое обследование 427 детей на амбулаторном приеме в возрасте от 7 до 17 лет с помощью компьютерной диагностики АМСАТ (автоматизированная медицинская система анализа терапии). У 175 детей отмечались головные боли, 40 детей были здоровыми (контрольная группа). После клинического, функционального и рентгенологического обследований выделены 110 детей с сосудистыми головными болями. Исследование сосудов вертебробазилярной системы (ВБС) проведено методом спектральной ультразвуковой допплерографии (прибор “Ангиодин”, Россия). Линейная скорость кровотока (ЛСК) в позвоночных артериях (ПА) регистрировалась в одной точке (точка входа ПА в полость черепа) на глубине 50, 60 и 70 мм в прямом положении головы и на глубине 50 мм при повороте головы в стороны. Через трансокципитальное акустическое окно, расположенное на 1 см выше наружного затылочного выступа вблизи от центра, обследовался кровоток в прямом синусе (ПС) [1, 12, 15, 16, 21, 30].

Спондилографию шейного отдела позвоночника (ШОП) производили в прямой проекции трансорально, в боковой проекции и в анте- и ретрофлексии [13, 29].

По клинико-рентгено-ультразвуковым критериям дети были разделены на 4 группы [6, 31]: церебральные ангиодистонии—у 19 (17%) больных, венозные дисгемии — у 8 (7%), мигрень— у 9 (8%), вертеброгенные головные боли — у 74 (68%). Группа больных с вертеброгенным механизмом развития головной боли (ВГБ) была наиболее многочисленной. В данной группе у матерей в анамнезе отмечалась патология беременности и родов в 76% случаев, бытовые травмы головы и шеи у детей — в 32%, общий наркоз — в 5%.

Средний возраст детей с ВГБ — 11,2±2,3 года, количество приступов головной боли в неделю — 3,2±2,3, интенсивность головной боли по ВАШ — 5,2±1,3 балла. Мальчиков было 44, девочек — 30. 28 больных были в возрасте от 7 до 11 лет (младший школьный возраст), 46 — от 12 до 17 лет (старший школьный возраст).

ВГБ были представлены в двух вариантах [8]:

1. Компрессионно-ирритативный вариант возникает при поворотах головы, чаще встречается у детей старшей школьной группы. В клинике отмечаются стволовые симптомы (головокружения, зрительные и слуховые нарушения, диффузная мышечная гипотония), мозжечковые симптомы (нарушение координации, неустойчивость, тремор), локальные симптомы (боли в шее, кривошея, болезненность при пальпации С₁-С₂ позвонков). При транскраниальной допплерографии (ТКД) асимметричное снижение ЛСК более 20%. При поворотах снижение кровотока нарастает до 30—50% по сравнению с таковой на противоположной стороне и у детей контрольной группы того же возраста. На спондилограмме ШОП — подвывих в атланто-осевом или атланто-окципитальном сочленениях.
2. Рефлекторно-ангиоспастический вариант развивается при форсированных поворотах головы или длительном статическом напряжении (игра на фортепиано, работа за компьютером), чаще у детей младшей школьной группы. В клинике — головокружения при поворотах головы, нарушение походки, обмороки, вегетативные кризы. При пальпации шеи — дефанс прямых мышц шеи, болезненность С₃-С₅ позвонков. На ТКД — асимметричное (более 20%) повышение ЛСК, при поворотах — резкое падение скорости кровотока. На спондилограмме — нестабильность позвоночника в шейном отделе, симптом “струны”.

При клиническом исследовании выявлены следующие симптомы ВБН [5, 9, 11, 19, 22]:

1. Головная боль была у всех детей, одно- или двусторонняя в области затылка с распространением в височную, теменную области, реже в орбитальную. Периодические головные боли отмечались у 80% больных, постоянные — у 20%.
2. Головокружение — у 58% больных, чаще приступообразное в виде вращения предметов, реже неустойчивость, “проваливание пола”.

У 5% больных головокружение и нистагм появлялись при запрокидывании головы (симптом Клейна). У 13% — вестибулярный синдром был периферическим, у 3% — центральным, у 18% — носил смешанный характер.

3. Мозжечковые нарушения —у 24% больных, в сочетании с мышечной гипотонией — у 12%.
4. Зрительные расстройства имели место у 19% больных в виде “мушек”, “блесток или цветных кругов”, снижение остроты зрения — у 7%, сужение полей зрения — у 4%. У 56% пациентов при офтальмоскопии отмечались сужение артерий и расширение вен на глазном дне, реже легкие застойные явления в области дисков зрительных нервов.
5. Вегетативные нарушения выявлены у 82% больных в виде нарушения регуляции вегетативного тонуса. У 71% детей возникали боли в сердце, нарушения ритма дыхания или сердцебиения, неустойчивость артериального давления.
6. Пароксизмальные состояния в виде обмороков выявлены у 5 больных, у 2 из них по типу “drop-attacs”, приступы височной эпилепсии — у 2 больных, связанные с нарушением кровообращения в медиобазальных отделах височной доли (в виде общих судорог с глотательными автоматизмами). Приступы сопровождались головными болями [20, 23].

У всех детей отмечались психоэмоциональные нарушения: раздражительность, утомляемость, плохое настроение, снижение памяти, что ухудшало успеваемость и общее качество жизни. Все обследованные с сосудистыми головными болями и здоровые были разделены на три группы: ВГБ — у 49%, невертеброгенные головные боли — у 24%, контрольная группа — 27%.

По данным ТКД проведен анализ характеристик ЛСК с помощью методов математической статистики (при р <0,05). Полученные результаты указывали на высокую степень корреляции ВГБ с асимметрией кровотока по ПА и нарушением оттока по глубоким венам основания мозга (базальным венам, основному синусу) у 78% больных. Коэффициент асимметрии у больных с ВГБ по ПА составлял в среднем 25±9%, в контрольной группе — 10±7%.

ЛСК по прямому синусу у больных с ВГБ в старшей школьной группе — 35,7±7,0, в контрольной группе — 20,5 ±7,0. У 62% больных с ВГБ высокая ЛСК сочеталась по ПА и ПС. Выявлена заинтересованность правой ПА у 59% больных с ВГБ. У 21% больных клинически и рентгенологически определялся подвывих атланта с нарушением кровообращения в ПА.

У 42% больных с ВГБ отмечались выраженные нарушения венозного оттока по ПС и позвоночным венозным сплетениям с одной или двух сторон.

Для оценки состояния системы ауторегуляции сосудистого тонуса в ВБС проводились функциональные нагрузки с дыханием (гипервентиляция, задержка дыхания на вдохе и выдохе), с поворотами головы в стороны и рассчитывались индексы и коэффициенты [2, 14, 16]. У детей младшего возраста выявлена склонность к ваготонии и дилатации сосудов (индекс сдвига порога регуляции, ИСПР <1), старшего возраста— к симпатикотонии и ангиоспазму (ИСПР>1). У детей с ВГБ наиболее значимыми были нарушения кровотока в ВБС при проведении пробы Генча (задержка дыхания на выдохе). Данная проба является наиболее стрессогенной и может использоваться для выявления скрытой ВБН.

На спондилограммах у 56 больных обнаружились последствия натально обусловленной патологии ШОП (смещение атланта, выпрямление шейного лордоза, расширение щели в суставе Крювелье более 3 мм и т.д.) [13, 29]. У 19 больных старшей школьной группы определены признаки раннего шейного остеохондроза (симптом “струны”, S-образное искривление ШОП, остеофиты, снижение высоты тел позвонков и т.д.). Аномалии позвоночника выявлены у 5 больных (аномалия Киммерле — у 3, синостоз позвонков — у 2), аномалия краниовертебрального перехода у 4: плати-базилярная импрессия — у одного, высокое стояние зуба — у 2, ассимиляция позвонка С₁ и затылочной кости — у 1.

В основе терапии сосудистых головных болей лежит комплекс мероприятий, направленный на нормализацию вегетативной регуляции сосудистого тонуса, восстановление гомеостаза, улучшение адаптивных возможностей организма [17, 24].

Все дети с ВГБ были разделены на три группы в зависимости от методов воздействия. Результаты лечения оценивались по субъективным показаниям, выраженности головной боли по ВАШ, клиническим показателям, данным АМСАТ, ТКД, офтальмоскопии по окончанию курса лечения, через 3 и 6 месяцев.

1-я группа (27 чел.) получала медикаментозную терапию (спазмолитики, венотоники, ноотропы, витамины, противоболевые и антимигренозные препараты по показаниям), физиолечение (электрофарез спазмолитиков, СМТ, д'Арсанваль), массаж, ЛФК. Положительные результаты отмечались у 54% больных: уменьшение или исчезновение головных болей и головокружений, улучшение общего самочувствия и работоспособности, исчезновение клинических симптомов, положительная динамика по компьютерной системе АМСАТ, нормализация сосудистой гемодинамики и процессов ауторегуляции сосудистого тонуса по ТКД, улучшение состояния глазного дна. У 36% больных результаты были умеренные: головные боли после курса терапии полностью не прекратились, отмечалось снижение уровня боли по ВАШ или урежение частоты приступов, потребовались повторные курсы терапии. У 10% больных динамики не прослеживалось, произведена коррекция физиотерапии и медикаментозного лечения.

Во 2-й группе (24 чел.) проведены медикаментозное лечение и лазеротерапия низкоинтенсивным лазерным излучением, в основном инфракрасного диапазона (сканирование по ходу ПА, в точки входа ПА в череп, использовались зона общей сонной артерии, в зависимости от вегетативного тонуса — зона надпочечников или сердечного толчка, печени и селезенки). Хороший терапевтический эффект был достигнут в 72% случаев, умеренный — в 16%, изменения отсутствовали — в 2%.

3-я группа (23 чел.) получала медикаментозное лечение в сочетании с рефлексотерапией (миллиметровая терапия и СКЕНАРО-терапия). Положительные результаты достигнуты у 76% больных, умеренные — у 20%, без динамики—у 4%.

При анализе результатов лечения наиболее эффективными оказались сочетания лазеротерапии и рефлексотерапии с медикаментозной патогенетически обусловленной терапией (ангиопротекторы, спазмолитики, венотоники, витамины).

Таким образом, изучение сосудистых головных болей, выявленных на амбулаторно-поликлиническом приеме, показало преобладание ВГБ (в 68% случаев), при клинических обследованиях обнаружились симптомы ВБН. Эффективность лечения больных цефалгиями на фоне ВБН значительно повышается при использовании современных физиотерапевтических технологий (лазеротерапия и аппаратная рефлексотерапия) и патогенетически обусловленной медикаментозной терапии. Однако для оптимизации лечения важно учитывать не только физиотерапевтические факторы, но и особенности патогенетических механизмов развития сосудистых нарушений в головном мозге. Последнее возможно при комплексном функциональном, ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях, а также при постоянном контроле за эффективностью лечения.