Разстройство кожной чувствительности ампутаціоннаго характера въ одномъ случаѣ сифилитическаго менинго-міэлита

Аннотация

Случай сифилитическаго менинго-міэлита, который я имѣю честь представить Обществу, заслуживаетъ вниманя, главнымъ образомъ, по тѣмъ разстройствамъ чувствительности, которыя наблюдались у нашего больного за все время пребыванія его въ клиникѣ нервныхъ болѣзней. Въ остальныхъ отношеніяхъ настоящій случай представляется обычнымъ, при чемъ пораженнымъ является въ большей степени спинной мозгъ, чѣмъ его оболочки.

Полный текст

Вкратцѣ исторія болѣзни этого больного слѣдующая:

Больной Ф.,21 года, изъ крестьянъ, ученикъ рѣчного училища, въ концѣ іюля 1908 года заразился сифилисомъ; такъ какъ въ это время б-ой служилъ на параходѣ въ должности багажнаго,—не лечился до окончанія навигаціи. 1-ый курсъ леченія (40 впрыск.) продѣлалъ съ 15 октября 1908 года до первыхъ чиселъ декабря. 2-й курсъ леченія (также 40 впрыск.) началъ въ концѣ января 1909 года (т. е. мѣсяца черезъ 1^½ послѣ окончанія 1-го курса),—окончилъ въ послѣднихъ числахъ марта 1909 г. Въ началѣ октября 1909 года стала слабѣть лѣвая нога, правая нога плохо стала чувствовать: больной въ банѣ замѣтилъ, что правая нога не чувствуетъ тепла при обливаніи ее горячей водой, тогда, какъ лѣвая нога чувствовала нормально. 16 октября былъ начатъ 3-ій курсъ ртутнаго леченія; послѣ 10 впрыск, больному стало лучше, послѣ 20-ти чувствовалъ себя совершенно здоровымъ. Послѣ 25-го впрыскиванія больному пришлось прервать леченіе, т. к. онъ былъ вызванъ къ больной матери и принужденъ былъ уѣхать. Это было числа 10-го декабря. Приблизительно 16-го января 1910 года замѣтилъ утромъ, что ему трудно ходить: „шатаетъ, какъ пьянаго"; въ этотъ день больше лежалъ, моча шла, какъ слѣдуетъ. На слѣдующій день утромъ замѣтилъ сильную слабость въ лѣвой ногѣ—стоять на одной лѣвой ногѣ не могъ. Никакихъ болей въ это время не чувствовалъ ни въ ногахъ, ни въ туловищѣ, Черезъ 2 дня послѣ начала заболѣванія моча стала задерживаться днемъ, ночью уходила сама; задержанія полнаго не было, къ катетеру прибѣгать не приходилось; позывъ на мочу чувствовалъ, какъ ощущеніе полноты, давленія внизу живота; послѣ позыва приходилось дожидаться минутъ 5, прежде чѣмъ моча пойдетъ; когда же началось мочеиспусканіе, больной удержать мочу не могъ; мочился въ нѣсколько пріемовъ, съ остановками. Запоры появились недѣли 1^½ спустя послѣ начала заболѣванія, стула не было 7 сутокъ; при этомъ была боль подложечкой и въ спинѣ. Приблизительно въ это же время (т. е. недѣли 1^½ спустя послѣ начала заболѣванія, за недѣлю до поступленія въ клинику) стала слабѣть и правая нога, но въ клипику больной пришелъ еще на своихъ ногахъ, при чемъ лѣвую ногу приходилось волочить, самостоятельно она не передвигалась, опираясь при этомъ на палку. На слѣдующій день послѣ поступленія въ клинику ходить уже не могъ. Алкоголемъ больной не злоупотреблялъ, никакихъ серьезныхъ заболѣваній до зараженія сифилисомъ у больного не было.

Объективныя данныя при поступленіи больного въ клинику слѣдующія:

Со стороны черепномозговыхъ двигательныхъ нервовъ уклоненій отъ нормы нѣтъ. Произвольныя движенія головы и верхнихъ конечностей по объему и силѣ достаточны. Брюшной прессъ работаетъ хорошо. Безъ помощи рукъ сѣсть въ постели не можетъ. Съ помощью рукъ садится съ трудомъ. При незначительномъ противодѣйствіи лечь изъ сидячаго положенія не можетъ. Почти полный параличъ лѣвой нижней конечности. Значительный парезъ правой нижней конечности.

Сухожильн. рефлексы верхнихъ конечностей нормальны.

Колѣни, рефлексы оживлены, слѣва больше. Клонуса чашечки нѣтъ, Ахилловъ справа вызывается съ большимъ трудомъ и не всегда, слѣва не вызывается. Клонуса стопъ нѣтъ.

Брюшной верхній и нижній ослаблены; рефлексъ на m. cremaster въ предѣлахъ нормы. Подошвенный рефлексъ типа Babinsky’aгo съ той и другой стороны. Рефлексы корнеальный конъюнктивальный, глоточный, съ мягкаго неба нормальны. Анальный рефлексъ отсутсвуетъ. Зрачки равномѣрны, съ живой реакціей на свѣтъ. Функція тазовыхъ органовъ разстроена. Retentio urinae incompleta; послѣ позыва, который больной чувствуетъ какъ ощущеніе давленія внизу живота приходится дожидаться минутъ 5; когда моча пойдетъ, больной удержать мочу произвольно не можетъ; мочится въ нѣсколько пріемовъ съ остановками; по ночамъ моча иногда уходитъ. Запоры. Позывъ на дефекацію ослабленъ. Ригидность въ мышцахъ лѣвой ноги при самомъ началѣ пассивнаго движенія, сейчасъ же исчезающая. Зрѣніе нормально. Visus, поле зрѣнія и дно глаза нормальны. Слухъ нормаленъ. Обоняніе и вкусъ—также. Болевое чувство ослаблено. Верхняя граница анэстезіи идетъ циркулярно вокругъ туловища приблизительно на уровнѣ середины разстоянія между лобкомъ и пупкомъ. Степень нечувствительности вь анэстезированной области неодинакова на различныхъ уровняхъ; распредѣленіе поясами: приблизительно до колѣна отъ пальцевъ поясъ полной анальгезіи съ той и другой стороны; значительное ослабленіе болевого чувства въ нижней нижнихъ ²/₃ бедра той и другой стороны; еще меньшая степень анэстезіи въ верхней части бедра и нижней части живота. На ягодицахъ степень анэстезіи значительная—почти полная анальгезія. На правой сторонѣ чувствуетъ хуже, чѣмъ на лѣвой. Температурное чувство разстроено въ той же области, распредѣленіе также поясами: на стопахъ и нижнихъ ²/₃ голени поясъ полный терманэстезіи, какъ на передней, такъ и на задней поверхности; 2-й поясъ занимаетъ приблизительно верхнюю треть голени и нижнюю треть бедра на передней поверхности (на правой ногѣ не отличаетъ 9^½°, на лѣвой 3^½°); на задней поверхности верхняя граница этого пояса нѣсколько выше, приблизительно на серединѣ бедра (на правой ногѣ не отличаетъ 10°, на лѣвой—8°). 3-ій поясъ занимаетъ среднюю третъ бедра на передней поверхности (не отличаетъ на той и др. ногѣ 3°С), и верхній отдѣлъ бедра до ягодицы па задней поверхности (не отличаетъ на правой ногѣ 10°С, на лѣвой 7°). Въ верхней ¹/₃ бедра и нижней части живота не отличаетъ 2—2^½°. На ягодицахъ полная терманэстезія. Больше разстроено воспріятіе тепла, чѣмъ холода. Тактильная чувствительность, какъ по локализаціи анэстезіи, такъ и по распредѣленію ея поясами приблизительно соотвѣтствуетъ локализаціи и распредѣленію болевой анэстезіи.

Мышечное чувство и чувство вибраціонное не разстроены. Болей въ ногахъ нѣтъ. Парэстезіи въ ногахъ въ видѣ чувства онѣмѣнія, съ 31 января чувство опоясыванія съ болью въ бокахъ, державшееся не больше недѣли приблизительно на уровнѣ пупка.

Похуданія конечностей не отмѣчается. Электровозбудимость мышцъ нормальна. Въ области крестца имѣется покраснѣніе кожи; въ дальнѣйшемъ образовался незначительный пролежень, скоро поджившій.

2 февраля 1910 года произведена люмбальная пункція: лимфоцитовъ-—43,3; реакція Nonne—въ 1-ой фазѣ муть. По окончаніи ртутнаго леченія 2-ой разъ произведена люмбальная пункція: лимфоцитовъ—34,2, реакція Nonne —въ 1-ой фазѣ отрицательная (18 марта 1910 года).

За время пребыванія больного въ клиникѣ наблюдались слѣдующія измѣненія въ картинѣ болѣзни.

Со стороны произвольныхъ движеній быстрое ухудшеніе, дошедшее на протяженіи 5 дней почти до полной параплегіи. Затѣмъ съ недѣлю не наблюдалось никакихъ измѣненій со стороны произвольныхъ движеній. Съ 7 февраля началось улучшеніе движеній главнымъ образомъ въ тазобедренномъ и колѣнномъ суставахъ той и другой ноги; быстрѣе улучшеніе шло въ правой ногѣ. Улучшеніе прогрессировало. 10 марта больной могъ уже стоять безъ поддержки и ходить, держась за мою руку. Затѣмъ сталъ ходить опираясь о стулъ и передвигая его впереди себя. Послѣ пункціи, произведенной 18 марта, дня черезъ 3 незначительное ухудшеніе произвольныхъ движеній, выровнявшееся дня въ 3. Съ конца марта можетъ ходить, опираясь о палку, при чемъ посохъ лѣвой ноги ведетъ по полу.

За все время пребыванія больного въ клиникѣ наблюдались непроизвольныя движенія въ нижнихъ конечностяхъ въ видѣ подергиванія, приподниманія ногъ отъ постели, чаще и сильнѣе въ лѣвой ногѣ. Когда больной ходитъ, замѣчается дрожаніе въ лѣвой ногѣ.

Колѣнные рефлексы, бывшіе сильно оживленными при поступленіи больного въ клинику, къ концу февраля можно было считать повышенными слѣва, иногда съ начала марта наблюдается клонусъ чашечки. Ахилловъ рефлексъ слѣва, не вызывавшійся при поступленіи больного въ клинику,31 января былъ уже живѣе, чѣмъ справа (справа ослабленъ). Съ середины февраля рефл. съ Ахилл. сухожилія повышены, клонусъ стопъ съ той и другой стороны.

Подошвенный рефлексъ за все время типа Babinsky'aгo съ той и другой стороны. Разстройство функціи мочевого пузыря безъ измѣненій до 26 марта, когда задержка мочи была настолько значительна, что пришлось прибѣгнуть къ катетеру. На слѣдующій день позывъ нѣсколько разъ на протяженіи одного часа, вслѣдъ за позывомъ сейчасъ же мочеиспусканіе. Такъ было нѣсколько дней, затѣмъ установился прежній типъ. 29 января въ 1-ый разъ стулъ былъ вызванъ слабительнымъ послѣ 7 дневнаго запора; съ этихъ поръ запоръ чередовался съ поносомъ до 8 февраля; затѣмъ стулъ былъ черезъ день безъ клизмы дней 10, а съ тѣхъ поръ стула безъ клизмы не бываетъ.

Съ 14 февраля ригидность мышцъ лѣвой ноги, а черезъ день и въ правой но въ меньшей степени; въ началѣ марта ригидность только при началѣ пассивнаго движенія, а съ 5-го марта опять сильнѣе, особ. въ лѣвой. 24 марта—ригидность почти отсутствуетъ.

Со стороны разстройства чувствительности за время пребыванія больного въ клиникѣ были слѣдующія измѣненія.

31 января разница въ чувствительности между правой стороной и лѣвой обнаруживается уже только въ области ягодицъ: слѣва чувствуетъ лучше, ч. справа. 7 февраля верхняя граница анэстезіи на туловищѣ на 2 поперечныхъ пальца ниже первоначальной. 10-го февраля степень анэстезіи меньше, глубокіе уколы въ поясѣ полной анальгезіи иногда отличаетъ. 2-го марта верхнняя граница анэстезіи слѣва опять на первоначальной высотѣ, справа наискось пересѣкаетъ паховую складку. Степень анэстезіи безъ измѣненій.

Распредѣленіе также поясами. Нижній поясъ разд. на 2: 1) стопа и нижн. ¹/₄ голени; 2) Верхнія ³/₄ голени. 16 марта верхняя граница спереди съ той и другой стороны наискось пересѣкаетъ паховую складку, сзади въ видѣ полуокружности вокругъ ягодицъ выпуклостью обращенной кверху. 23-го марта верхняя граница спереди на уровнѣ мошонки. Въ области половыхъ органовъ гипэстезія слабѣе, чѣмъ на нижн. — 2-хъ поясахъ анэстезіи на нижн. конечностяхъ. На задней поверхности лѣваго бедра и задней поверхности праваго бедра и голени имѣется продольный поясъ анэстезіи болѣе рѣзкой степени, чѣмъ спереди. Нижній поясъ занимаетъ стопу и самый нижній отдѣлъ голени,2-й поясъ—область голени до колѣна,3-ій поясъ отъ колѣна до уровня мошонки.

4 апрѣля. На задней поверхности бедра и голени степень анэстезіи больше, чѣмъ на передней. Распредѣленіе болевой и тактильной анэстезіи:

1- ый поясъ занимаетъ стопы и нижнюю четверть голени, какъ на передней такъ и на ихъ задней поверхности; въ этой области поверхностные уколы больной не отличаетъ отъ тупого, глубокіе уколы отличаетъ; тактильная анэстезія здѣсь наибольшая; но полной нѣтъ и здѣсь.

2 -й поясъ: область голени приблизительно до колѣнн. сустава (справа нѣск. ниже сустава, слѣва нѣск. выше его) на передней поверхности, на задн. нов. до подколѣнн. сгиба. Степень анэстезіи меньше, ч. въ предыдущемъ поясѣ.

3 -ій поясъ: на передней поверхности нижнія ²/₃ бедра, слѣва верх, граница на уровнѣ мошонки, справа на 3 поперечныхъ пальца ниже; на задней поверхности почти до складки, отдѣляющей бедра отъ ягодицъ. Степень поперечныхъ еще меньше, чѣмъ на голеняхъ. Значительн. степень анэстезіи, почти до полной анальгезіи, наблюдается на ягодицахъ Верхняя граница въ видѣ полуокружности вокругъ ягодицъ, выпуклостью обращ. кверху. На половыхъ органахъ степень анэстезіи больше, чѣмъ на бедрѣ и меньше, чѣмъ на голеняхъ. На половомъ членѣ чувствительность у корня лучше, чѣмъ на концѣ.

Температурное чувство также разстроено поясами и приблизительно въ тѣхъ же границахъ, при чемъ воспріятіе холода менѣе разстроено, чѣмъ воспріятіе тепла. На стопахъ тепло воспринимаетъ, какъ холодъ.

Мышечное чувство и чувство вибраціонное не разстроены.

Резюмируя вкратцѣ вышеизложенное, мы видимъ, что у субъекта, бывшаго до зараженія сифилисомъ совершенно здоровымъ, на второмъ году послѣ зараженія развивается картина спастическаго парапареза по типу Brown-Sесаrd`овскаго паралича. Обращаетъ на себя вниманіе диссоціація разстройства чувствительности. Въ то время, какъ болевое и термическое чувство разстроены въ значит. степени, тактильное въ меньшей степени, мышечное и вибраціонное чувство остаются совершенно неразстроенными. Мало того, диссоціація идетъ еще дальше, воспріятіе тепла оказывается пострадавшимъ въ замѣтно большей степени, чѣмъ воспріятіе холода. Въ теченіе болѣзни обращаетъ на себя вниманіе непостоянство симптомовъ, появленіе и исчезаніе, усиленіе и ослабленіе явленій. Быстро развивается парезъ одной ноги и разстройство чувствительности въ другой, черезъ 3 недѣли совершенно исчезаетъ. 2 мѣсяца спустя снова развивается парезъ той же ноги, быстро усиливается до степени почти польнаго паралича, затѣмъ на протяженій 12 дней почти въ такой же степени развивается парезъ другой ноги. Черезъ недѣлю началось улучшеніе, и приблизительно черезъ мѣсяцъ больной могъ стоять безъ поддержки, и ходить при ничтожной посторонней поддержкѣ. Таже измѣнчивость замѣчается и въ состояніи сухожильныхъ рефлексовъ. Отсутствовавшій рефл. съ лѣваго Ахиллова сухожилія, черезъ 5 дней былъ уже живѣе праваго, а еще черезъ 2 недѣли оба рефл. съ Ахилл. сухожилія были повышенными до клонуса стопъ. Колебанія въ сторону усиленія и ослабленія наблюдались также и въ отношеніи тонуса мышцъ нижнихъ конечностей.

Всѣ эти данныя достаточно характерны для сифилитическаго заболѣванія, а наличность симптомовъ пораженія спинного мозга (спастическій парапарезъ съ повышеніемъ сухожильн. рефлексовъ и съ симптомомъ Babinsck’aro) и его оболочекъ (ненормальный составъ цереброспинальной жидкости, анэстезія корешковаго типа на ягодицѣ, задней поверхности бедра и голени) дѣлаетъ несомнѣннымъ діагнозъ сифилитическаго менинго-міэлита.

И такъ, картина заболѣванія довольно обычная.

Перехожу къ разстройствамъ чувствительности.

Съ точки зрѣнія пораженія самого спинного мозга и его оболочекъ законно ждать двоякаго типа анэстезіи:

1) анэстезіи спинальной, занимающей всю нижнюю часть тѣла и ограничивающейся сверху линіей, идущей циркулярно вокругъ туловища, при чемъ степень нечувствительности одинакова во всей анэстезированной области и

2) анэстезіи корешковой, локализація которой соотвѣтствуетъ распредѣленію въ кожи волоконъ, входящихъ въ составъ заднихъ спинно-мозговыхъ корешковъ.

То обстоятельство, что чувствительность области ягодицъ, задней поверхности бедра и голени той и другой стороны въ нашемъ случаѣ оказывается пораженной въ большей степени, ч. передняя поверхность бедра и голени, — можетъ разсматриваться какъ выраженіе анэстезіи корешковаго характера. Верхняя граница анэстезіи идущая циркулярно вокругъ туловища (въ началѣ заболѣванія) подходитъ подъ 1-ый изъ указанныхъ мною типовъ анэстезій, но можетъ быть также выраженіемъ анэстезіи корешковой. Но нельзя объяснить наблюдающейся у нашего больного ампутаціонной анэстезіи поясами какъ на передней такъ и на задней поверхности нижнихъ конечностей, ни спинальной анэстезіей указаннаго выше типа, ни анэстезіей корешковаго характера, ни комбинаціей той и другой.

Цѣль настоящаго доклада—обратить вниманіе общества на эту „ампутаціонную" анэстезію при менинго-міэлитѣ. Въ нашей клиникѣ раньше наблюдалась подобная анэстезія при міэлитахъ. Пока я не вхожу въ разборъ этихъ случаевъ, точно такъ же, какъ совершеннно не привожу литературныхъ данныхъ по этому вопросу, надѣясь это сдѣлать въ одномъ изъ слѣдующихъ засѣданій Общества.