On the relationship of hysteria to cirrhosis or the so-called round, perforating gastric ulcer

Abstract

With regard to hysteria, it has long been said that there is no disease that it would not feign by faking one or another seizure, and regarding the so-called round ulcer of the stomach, it has also long been believed that there is no pathologist-anatomist who would not have eluded she is out of hand, leaving him deceived about her mysterious pathogenesis.

Full Text

Относительно истеріи съ давнихъ поръ говорятъ, что нѣтъ болѣзни, которой бы она не симулировала, поддѣлываясь подъ тѣ или другіе припадки, а относительно, такъ наз., круглой язвы желудка тоже давно сложилось мнѣніе, что нѣтъ патолого-анатома, у котораго не ускользнула бы она изъ рукъ, оставивъ его обманутымъ на счетъ ея загадочнаго патогенеза. И вотъ недалѣе, какъ года два тому назадъ, оба эти античныя чудовища: истерическій неврозъ и круглая прободающая язва желудка встрѣтились въ Парижѣ, сошлись вмѣстѣ у почтеннаго Gilles de la Tourette и при ученомъ его содѣйствіи соединились въ одинъ общій патогенезъ, коего начало представляетъ такъ называемая oedeme bleu или истерическій стогматъ на mucosa желудка, а конецъ—круглое прободеніе его стѣнки на этомъ мѣстѣ.

Въ la Semaine Medicale № 48—1899 г. Gilles de la Tourette утверждаетъ на основаніи своихъ клиническихъ изслѣдованій, что истерическій неврозъ занимаетъ одно изъ первыхъ мѣстъ въ патогенезѣ круглой язвы. Проявленіе этого невроза по ничтожнымъ механическимъ поводамъ на кожѣ въ видѣ oedeme bleu, экхимозовъ или стигматъ, легко пере-

ходящихъ въ гангрену и язву съ геморрагіями, какъ это детально изображено у Renaut подъ именемъ дермографизма, Gilles de la Tourette переноситъ цѣликомъ на слизистую оболочку желудка подъ именемъ вазомоторнаго діатеза, изображая шагъ за шагомъ, по аналогіи съ кожей, какъ тутъ на слизистой оболочкѣ желудка отъ соприкосновенія съ пищей происходитъ въ томъ или другомъ мѣстѣ красное пятно, какъ оно бѣлѣетъ въ центрѣ, припухаетъ съ отекомъ ткани и спазмомъ капилляровъ, какъ, наконецъ, устанавливается синева или экхимозъ, стигматъ,—откуда одинъ только шагъ къ омертвѣнію, кровотеченіямъ и слѣдовательно къ язвѣ, а при „элективномъ“ дѣйствіи желудочнаго сока—и къ прободенію. У него и лѣченіе язвы—тоже противуистерическое.

Свое ученіе G. de la Tourette основываетъ на клиническомъ матеріалѣ, а отнюдь не на патолого-анатомическомъ. По госпиталямъ Парижа онъ собралъ 18 случаевъ круглой язвы, въ томъ числѣ 13 женщинъ и 5 мужчинъ, изъ коихъ у 8 алкоголизмъ, у остальныхъ истерическій неврозъ, а то и оба страданія вмѣстѣ; при чемъ, на то-же число больныхъ вообще, женщинъ съ язвой оказалось въ четыре раза больше, чѣмъ мужчинъ. Въ доказательство, что истерія не только даетъ язву въ желудкѣ, но и прободаетъ его, онъ приводитъ единственное патолого-анатомическое изслѣдованіе, да и то почему то старинное, сдѣланное болѣе сорока лѣтъ тому назадъ Bercioux на трупѣ истерички, показавшее язву желудка съ прободеніемъ и при томъ надо замѣтить, на почвѣ продуктивно—воспалительнаго процесса пли цирроза, осложнявшаго истерію, что видно даже по заглавію статьи: Retréclssement du pylore и чему G. de la Tourrette не умѣлъ придать какого-либо значенія, придерживаясь глубоко вкоренившагося съ давнихъ поръ излюбленнаго предразсудка объ „элективномъ" дѣйствіи на язву желудочнаго сока, не смотря на доказанную его не состоятельность еще Abercrombie противъ Гунтера, а потомъ Leube и другими противъ теоріи Вирхова. Собственныхъ препаратовъ прободенія язвою истеричнаго желудка Gr. de la Tourette не представилъ безъ сомнѣнія потому, что изъ 10 его кругло-язвенныхъ истеричекъ ни одна не умерла отъ прободающей язвы, которой, значитъ, у нихъ и не было, а были только истерическіе гематемезы или обыкновенныя эрозіи, которымъ до прободающей язвы далеко и не трудно симулировать ее, какъ замѣчено уже выше.

Затѣмъ при ближайшемъ ознакомленіи съ патологической анатоміей прободающей язвы и патологическими фактами всего процесса въ желудкѣ, пострадавшемъ отъ этой язвы, не трудно убѣдиться, что она съ истеріей не имѣетъ никакой связи и совсѣмъ не обязана ей своимъ происхожденіемъ или началомъ.

Мнѣ пришлось въ прошлое время произвести патологоанатомическій опытъ разоблаченія и выясненія загадочно-темнаго патогенеза этой язвы въ желудкѣ при помощи макро-и микроскопическаго изслѣдованія пострадавшихъ въ немъ тканей, причемъ найдены мною и удостовѣрены въ свое время компетентными представителями науки новыя патолого-анатомическія данныя, рѣшительно изобличающія фактическую несостоятельность коррозивно-прободающаго дѣйствія желудочнако сока на язву, въ томъ числѣ и на изъязвленный истерическій стигматъ мукозы желудка.

1). Патологическій процессъ, охватывающій весь желудокъ, начиная съ выходной его части, и всегда предшествующій появленію въ немъ язвы, дающей прободеніе, это—обыкновенный идіопатическій диффузный циррозъ, который въ желудкѣ, какъ и въ другихъ паренхиматозныхъ органахъ: печени, почкѣ и т. д. послѣ начальной гипертрофической фазы съ увеличеніемъ органа, иногда громаднымъ, тоже вступаетъ наконецъ въ фазу сократительную, регрессивную съ уменьшеніемъ желудка до размѣровъ нерѣдко ниже нормы, причемъ серозный и мышечный его слои, равно и сфинктеръ стянуты или сокращены концентрически, а mucosa свой гипертрофическій излишекъ объема сокращаетъ или уменьшаетъ тѣмъ, что ложится въ складки разной величины и формы, непосредственно прилежащія одна на другой, съ бороздками между ними болѣе или менѣе глубокими и тѣсными, такъ что современемъ онѣ занимаютъ всю малую кривизну, какъ мѣсто преимущественной гипертрофіи мышечнаго слоя. Къ тому же это—складки и бороздки не физіологическія, а патологическія, или циррозныя, выполненныя компактной массой плотной соединительной ткани, сращеной какъ съ ними, такъ и съ подлежащей гипертрофированной мускулатурой, такъ что свободнымъ отъ сращеній оказывается здѣсь только самое дно глубокой бороздки, угломъ своимъ примыкающее, при остаткахъ рыхлой submucosae, къ гипертрофированному мышечному слою. Въ такой бороздкѣ, съ дальнѣйшимъ развитіемъ цирроза и особенно при перистальтикѣ гипертрофированной мускулатуры, очевидно, даны всѣ механическія и динамическія условія къ реализаціи регрессивныхъ измѣненій паренхимы mucosae на самомъ днѣ бороздки, доходящихъ даже до инсульта или вообще до первоначальнаго настоящаго изъязвленія. Отсюда понятно, почему такое изъязвленіе въ подобныхъ желудкахъ зарождается всегда на малой кривизнѣ и только въ глубинѣ тѣсной бороздки, или ущелья intra muros—циррозныхъ неподвижныхъ складокъ mucosae и представляетъ своеобразную форму паренхиматозной узуры mucosae до ея matrix включительно, при которой снизу въ тоже время оказывается готовымъ гнѣздо молодого воспалительнаго новообразованія, безъ признаковъ коррозіи, такъ что это крошечное, величиною въ булавочную головку изъязвленіе слѣдуетъ назвать паренхиматозно-грануляціоннымъ, имѣющимъ воспалительный, а не коррозивный характеръ.

2). Эта крошечная воспалительная язва, со дня своего появленія, тотчасъ подвергается коррозіи, которая, точно эквивалентъ разрушительно—язвеннаго процесса, болѣе его энергичный, вскорѣ превращаетъ её въ коррозивную полость величиной въ горошину, безъ форменныхъ элементовъ язвеннаго края и бывшаго тутъ воспалительнаго новообразованія съ дномъ на мышечномъ слоѣ и со сводомъ изъ толстыхъ стѣнокъ бороздки, плотно прилегающихъ одна къ другой такъ что и найти ее на такой глубинѣ удается нелегко. Надо замѣтить, что въ сказанной бороздкѣ проходитъ mucosa съ пепсиновыми железами и тамъ въ замкнутой глубинѣ нависаетъ или заворачивается язвеннымъ краемъ въ коррозивную полость въ формѣ горошины. Затѣмъ полость эта въ скоромъ времени увеличивается до 1 цент. въ діаметрѣ, дно ея продыравливаетъ мышечный слой, причемъ язвенный край mucosae оказывается уже въ подсерозной области, а упомянутый выше створчатый сводъ соотвѣтственно съ этимъ опускается, представляя круглое углубленіе mucosae замѣтное сразу. Наконецъ эта коррозивная полость достигаетъ ширины въ 2 центим. и дно ея къ 14 дню (Рокитанскій) отъ начала изъязвленія продыравливаетъ насквозь утолщенную серозную оболочку, а mucosa, опускаясь сюда въ видѣ складчатой фильтры, выходитъ чрезъ эту воронку своимъ язвеннымъ краемъ съ гипертрофированными пепсиновыми железами на наружную серозную сторону и здѣсь иногда приростаетъ, если только не послѣдовала смерть. Нелишне замѣтить, что гипертрофію пепсиновыхъ железъ по краю круглой язвы и паренхиматозныя узуры въ бороздкахъ между складками mucosae замѣтилъ еще Brinton, но дальше этого онъ не пошелъ. Однако, что же слѣдуетъ изъ всего этого? Очень похоже на то, что коррозію производитъ здѣсь не желудочный сокъ въ смыслѣ Гунтера или Вирхова, выдѣляемый вовремя пищеваренія всѣми пепсиновыми железами желудка и не имѣющій даже доступа въ эти закрытыя коррозивныя полости, а сокъ мѣстныхъ пепсиновыхъ железъ по язвенному краю mucosae, всегда спрятанному или завороченному въ коррозивную полость на ту или другую глубину и даже выходящему наружу послѣ прободенія дна ея. Такой заворотъ— entropion предустановленъ еще въ доязвенный періодъ циррозными стѣнками глубокой бороздки—мѣсторожденія язвы и, за исключеніемъ конституціональныхъ болѣзней, всегда вооруженъ какъ здоровыми, такъ и гипертрофированными синовыми железами, открывающимися не въ полость желудка, а къ дну бороздкій или язвы.

Притомъ же, находясь всегда на гипертрофированномъ мышечномъ слоѣ и будучи сращенъ съ нимъ плотной рубцевой тканью, заворотъ этотъ во время перистальтики оказывается въ роли скрытаго бурава, который, будучи снабженъ химически—острымъ лезвіемъ и мышечно-потенцированнымъ двигателемъ, разрушаетъ всѣ ткани, встрѣчающіяся на пути къ прободенію, и самъ выходитъ иногда наружу.

3). Эти-то три момента, или фактора: механическій, химическій и динамическій, или что то-же: заворотъ mucosae, вышедшій изъ циррозныхъ стѣнокъ ея глубокой бороздки сокъ въ гипертрофированныхъ пепсиновыхъ железахъ по язвенному краю заворота и гипертрофированный мышечный слой въ анатомической связи съ нимъ и составляютъ характерную, существенную принадлежность нашей язвы, унаслѣдованную ею отъ циррознаго процесса и отличающую ее патогенетически отъ всѣхъ прочихъ язвъ. Почему и язву эту по всей справедливости слѣдуетъ назвать наконецъ циррозною, т. е. именемъ ея основного патологическаго процесса, какъ это сдѣлано для всѣхъ прочихъ язвъ: воспалительной, гангренозной, сифилитической, раковой и т. д. Прежнее же названіе: круглая, прободающая, хроническая и т. п., заимствованное отъ внѣшнихъ признаковъ или свойства язвы и только свидѣтельствующее о нашемъ невѣжествѣ по части ея патологической анатоміи, пора сдать въ архивъ. Впрочемъ хроническою нерѣдко является и циррозная язва, о трехъ сказанныхъ факторахъ, когда съ достиженіемъ предѣльнаго возраста въ 14 дней она не даетъ однако прободенія и съ устраненіемъ коррозивнаго эквивалента получаетъ прежній воспалительный характеръ и хроническое теченіе, о чемъ будетъ сказано ниже.

4). Язва циррозная въ коррозивной скоротечной формѣ не всегда даетъ прободеніе. Съ появленіемъ коррозіи въ качествѣ эквивалента разрушительно-язвеннаго процесса въ первоначальномъ изъязвленіи бороздки, то же выступаетъ на сцену въ роли его антагониста или тормоза и реактивное воспаленіе въ видѣ массы плотной соединительной ткани по всему району коррозивной полости или язвы и особенно снаружи мышечнаго слоя по серозному краю у самаго дна ея, которому грозитъ прободеніе. Здѣсь масса эта у язвы шириной болѣе 2 цент., не давшей прободенія, имѣетъ толщину около 2 цент., а въ язвѣ о двухъ цент. того же желудка, давшей прободеніе и отмѣченной выше, утолщеніе это не такъ значительно и доходитъ лишь до цент. При томъ же мышечный слой въ районѣ послѣдней язвы потерялъ лишь незначительную часть своей гипертрофированной до 1 цент, толщины и своимъ продыравленнымъ краемъ непосредственно касается коррозивной полости, тогда какъ въ первой, не давшей прободенія, онъ совсѣмъ вытѣсненъ соединительною тканью далѣе, чѣмъ на 1½ цент. кругомъ язвы или же низведенъ до ничтожной толщины въ 2 миллим., какъ показала такая-же язва другого подобнаго желудка.

Что же слѣдуетъ отсюда? — Пока только то, что обыкновенное, умѣренное и, можетъ быть, запоздалое реактивное воспаленіе въ районѣ коррозивной полости или язвы не устраняетъ и не предупреждаетъ ея прободенія, тогда какъ массивный слой плотной соединительной ткани у дна коррозивной полости, точно солидная предохранительная заплатка на мѣстѣ, которому грозитъ прободеніе, даетъ совсѣмъ противуположный результатъ. Пока коррозія шагъ за шагомъ будетъ разрушать такую толщу соединительно-тканной массы, тѣмъ временемъ эта послѣдняя, тормозя и подавляя мышечную работу и связанную съ ней коррозію, совсѣмъ вытѣсняетъ мускулатуру изъ района язвы и тѣмъ самымъ, разрушивъ динамическую сторону снаряда о трехъ факторахъ, совсѣмъ и навсегда устраняетъ изъ язвы коррозію и прободеніе. Съ потерей своего потенцированнаго двигателя заворотъ язвеннаго края и коррозія не поступаютъ больше въ глубину язвы къ ея дну, а остаются у ея входа, причемъ коррозія направляется въ ширину подъ заворотъ язвеннаго края и съ разрушеніемъ его прекращается совсѣмъ, а язва становится шире до трехъ цент., вполнѣ открытою, не совсѣмъ круглою, съ неровными незавороченными внутрь краями или же съ остаткомъ заворота и коррозіи подъ нимъ только въ одномъ углу—(язва о двухъ теченіяхъ), выполняется грануляціонно-гнойной массой вся, или же только за исключеніемъ сказаннаго угла, т. е., является язвой вторичной воспалительной, хронической впредь до заживленія круглымъ рубцомъ. Отсюда то же слѣдуетъ, и при томъ неумолимо, что если бы желудочный сокъ не былъ тутъ ни причемъ въ дѣлѣ коррозіи и прободенія, то онъ непременно поражалъ бы именно эти открытыя язвы, а не вполнѣ закрытыя и недоступныя для него коррозивныя полости величиной въ горошину, гдѣ вмѣсто коррозіи было бы нагноеніе и онѣ представляли бы гнойные, а не коррозивные абсцессы. Особенно наглядна улика со стороны язвы о двухъ теченіяхъ, встрѣчающейся впрочемъ рѣдко. Два противуположныхъ теченія въ одной и той же язвѣ при дѣйствіи на нее желудочнаго сока, который естественно будетъ занимать и прижигать все дно ея, а не одинъ только уголокъ, совершенно немыслимы, тогда какъ теченія эти вполнѣ понятны и возможны только въ томъ случаѣ, когда эту ограниченную коррозію будутъ производить мѣстныя пепсиновыя железы оставшагося здѣсь куска заворота, выдѣляющія сокъ химически тождественный съ желудочнымъ и по ихъ малочисленности, достаточный только для коррозіи одного уголка, а не всего дна язвы. Тоже и со стороны круглаго рубца по заживленіи подобной язвы: не обладая по своему безкровію Вирховской нейтрализаціей кислаго сока, онъ разрушался бы коррозіей до прободенія. Факты эти доказываютъ, что желудочный сокъ, въ актѣ пищеваренія поступившій изъ пепсиновыхъ железъ всего желудка непосредтвенно въ массу его пищевой смѣси для немедленныхъ химическихъ соединеній, не отдается ею обратно для коррозіи даже открытой язвы такъ легко, какъ это казалось возможнымъ и неизбѣжнымъ по теоретическимъ соображеніямъ.

5). Всѣ язвы, равно и травмы случайныя и экспериментальныя не имѣютъ заворота и потому никогда не даютъ прободеній, хотя бы въ нихъ и было что нибудь напоминающее коррозію. Сюда, безъ сомнѣнія, относится и язва отъ истерическаго стигмата, если таковой дѣйствительно бываетъ на mucosa желудка.

6). Всѣ формы нашей циррозной язвы слѣдуетъ группировать такъ:

1) язвы первичныя или скоротечныя

a) изъязвленіе первоначальное или паренхиматозно-грануляціонное intra muros циррозной бороздки и

b) изъязвленіе эквивалентное или коррозивное въ видѣ коррозивнаго абсцесса in pvofundo подъ створками сказанной бороздки или заворота

2) язвы вторичныя или хроническія,

а) язва хроническая in sensu strieto, коррозивный абсцессъ, вскрывшійся внутрь желудка и перешедшій въ язву воспалительную или въ грануляціонно-гнойную на пути къ заживленію,

b) язва сквозная, проникающая въ видѣ того же коррозивнаго абсцесса, вскрывшагося наружу въ брюшную полость, а затѣмъ и внутрь въ полость желудка, иногда съ выходомъ наружу самаго заворота mucosae, представляющаго здѣсь нѣчто въ родѣ сфинктера, какъ это видѣлъ однажды Harisson. Если первичныя язвы начинаютъ съ величины булавочной головки или же горошины, то послѣдняя язва отъ 2-хъ цент. въ теченіе года и болѣе достигаетъ иногда ширины въ 4 дюйма. Всѣ эти язвы, тоже благодаря циррозу желудка, всегда сопровождаются суженіемъ его привратника въ той или другой степени.

При такомъ взглядѣ, выработанномъ мною уже давно, на патогенезъ язвы, дающей коррозію и прободеніе, очевидно, не можетъ быть и рѣчи о томъ, что истерическій стигматъ превращается въ такую язву дѣйствіемъ желудочнаго сока. Если же прободеніе оказывается въ желудкѣ у истеричекъ, какъ это доказываетъ вышеприведенный случай Bercioux; то оно обязано своимъ происхожденіемъ только желудочному циррозу съ его факторами, дающими прободеніе въ желудкахъ и безъ всякаго истерическаго стигмата. Истерическій неврозъ не исключаетъ желудочнаго цирроза со всѣми его послѣдствіями, какъ доказываетъ тотъ же случай Bercioux.

Щербаковъ и др. наконецъ поднялись на головокружительную высоту въ сферу центровъ головнаго мозга, между которыми при помощи резонерства на всевозможные лады, нашли главную и существенную причину круглой, или прободающей язвы желудка, отъ чего ученіе о ней запуталось еще больше прежняго и дошло, кажется, до пес plus ultra. Характеръ означенной дѣятельности—тоже нѣсколько Вавилонскій. Одни сосредоточиваютъ все свое вниманіе на самой язвѣ и ея внѣшнихъ свойствахъ: особенно круглой формѣ, чистой коррозивной отдѣлкѣ, косомъ положеніи воронки и т. п. и совсѣмъ не обращаютъ вниманія на то, что происходитъ во всемъ желудкѣ, охваченномъ патологическимъ процессомъ въ видѣ цирроза, который ошибочно принимаютъ за неимѣющее, по ихъ мнѣнію, значенія реактивное воспаленіе данныхъ язвъ, хотя оно здѣсь—и небывалыхъ размѣровъ, со множествомъ патологически - фиксированныхъ складокъ, нѣсколько похожихъ на физіологическія. Другіе, отыскивая причину язвы въ центрахъ головного мозга, мало занимаются ею и приписываютъ ей то, чего сами въ ней не видѣли: вазомоторный діатезъ, или спазмъ, гіалиновые тромбы капилляровъ, геморрагическія инфильтраціи, экхимозы, истерическія стигматы и т. подоб. Но заворотъ mucosae въ язву, вдвинутой въ нее своимъ коррозивнымъ краемъ на ту или другую глубину, остается совсѣмъ незамѣченнымъ у всѣхъ изслѣдователей и устраняется ими только какъ лишняя случайная помѣха при разсматриваніи любопытной воронки. Моя скромная доктрина о циррозной язвѣ желудка, направленная здѣсь противъ истерическаго стигмата G. de la Tourette’a, современемъ не разрушитъ ли и всю Вавилонскую башню теорій относительно чудовищной круглой язвы?

Подробности сложнаго патогенеза этой язвы изложены въ моихъ работахъ:

1) объ отношеніи продуктивныхъ воспалительныхъ процессовъ къ язвенному въ желудкѣ. Спб. 1877 г.

2) о томъ же—Воен. Мед. Жур. 1882 г.

3) о томъ же—рефератъ въ Virchow’s Archiv 1882 Bd. 94

4) Осложненно-хроническая язва. Варшава 1900 г.