About the treatment after apoplectic movement disorders by exercise

Abstract

A method for the treatment of known movement disorders with the help of systematic exercises) has been proposed relatively recently. Since then, a whole literature has appeared about this method, and at the present time, probably, you will no longer meet a practical doctor who would not know anything about it. However, not everyone has a correct view of the tasks of such treatment. According to those who are sympathetic to the method, it can be looked upon as ordinary muscular exercises used as a reinforcing agent. According to others, this method represents a kind of specific remedy for tabic ataxia, for the treatment of which the method was actually developed by Dr. Frenkel.

Full Text

Способъ леченія извѣстныхъ двигательныхъ разстройствъ при помощи систематически проведенныхъ упражненій ¹) предложенъ еще сравнительно недавно. Съ тѣхъ поръ появилась цѣлая литература объ этомъ способѣ и въ настоящее время, вѣроятно, уже не встрѣтится практическаго врача, который ничего не зналъ бы о немъ. Тѣмъ не менѣе, далеко не всѣ имѣютъ правильный взглядъ на задачи такого леченія. Согласно однимъ, сочувственно относящимся къ способу, на него можно смотрѣть, какъ на обыкновенныя мышечныя упражненія, употребляемыя въ качествѣ подкрѣпляющаго средства. По другимъ этотъ способъ представляетъ своего рода специфическое средство противъ табической атаксіи, для леченія которой методъ и былъ собственно разработанъ д-ромъ Frenkel’емъ. Но, какъ увидимъ сейчасъ, оба взгляда въ настоящее время не соотвѣтствуютъ истинѣ. Рѣшающее значеніе въ этомъ вопросѣ безспорно принадлежитъ трудамъ проф. Raumond’а, Brissaud и Dejerine’а. Ими констатированы были факты благотворнаго вліянія упражненій при цѣломъ рядѣ болѣзненныхъ разстройствъ, какъ то: гемиплегіи, параплегіи, афазіи, анартріи, тикѣ, torticollis mentalis, хореѣ, дрожательномъ параличѣ, судорогахъ профессіональнаго характера, при астазіи-абазіи, заиканіи, при страбизмѣ. Противъ скептиковъ, увѣряющихъ, что время и трудъ, потраченные на такія упражненія, не соотвѣтствуютъ получаемымъ результатамъ, можно привести итоги наблюденій очень многихъ, примѣнявшихъ этотъ способъ. Нѣкоторыя приписываютъ успѣхъ, достигаемый упражненіями, просто внушенію, психическому воздѣйствію на больного. Несомнѣнно, что у нѣкоторыхъ больныхъ психическое вліяніе новаго способа леченія благотворно дѣйствуетъ на разстроенные функціи, точно такъ же, какъ мы наблюдаемъ временное нарушеніе координаціи движеній подъ вліяніемъ волненія или угнетеннаго расположенія духа; но такое улучшеніе не трудно отличить отъ настоящаго возстановленія координаціи. Послѣднее наступаетъ очень медленно и совершенно независимо оттого, относится ли самъ больной къ дѣлу скептически, или нѣтъ. Дѣйствіемъ внушенія можно еще объяснить вліяніе, оказываемое этимъ способомъ на страдающаго какимъ-нибудь видомъ психической судороги, напр. тикомъ, torticollis mentalis. Тамъ производится регуляція и укрѣпленіе недостаточно развитой волевой дѣятельности. Для улучшенія же, а тѣмъ болѣе возстановленія двигательной способности у гемиплегика или атактика одного возбужденія волевого импульса недостаточно. Обращаясь теперь къ вопросу леченія послѣ апоплексическихъ двигательныхъ разстройствъ, мы, конечно, должны отмѣтить, что приходится ограничиваться только такими случаями, въ которыхъ произошло уже возстановленіе движеній въ большей или меньшей степени, но для больного невыполнимы самыя обыденныя движенія. Опытъ показалъ, что во многихъ подобныхъ случаяхъ, благодаря упражненіямъ, потерянныя движенія становятся доступными. Очевидно, что въ дѣлѣ возстановленія этихъ функцій необходимо принять въ расчетъ развитіе компенсаторной дѣятельности со стороны неповрежденныхъ областей соотвѣтствующаго или противоположнаго полушарія мозга Страдающій афазіей вслѣдствіе разрушенія 3 ей лобной извилины лѣваго полушарія научается говорить за счетъ компенсаторной дѣятельности праваго полушарія. Страдающій аграфіей, писчей судорогой, начинаетъ писать лѣвой рукой тоже благодаря приспособленію для данной цѣли центровъ праваго мозгового полушарія. Послѣ апоплексическія двигательныя разстройства, интересующія насъ въ данное время зависятъ не только отъ выпаденія функціи мозговыхъ центровъ пораженной области, но обусловливаются и задержкой развитія компенсаторной дѣятельности сосѣднихъ областей, которую упражненіями всётаки удается преодолѣть.

Суть метода и секретъ успѣха кроется въ точной индивидуализаціи каждаго случая, въ извѣстной дисциплинировкѣ больныхъ, обязательномъ руководствѣ самого врача. Съ самаго начала нужно опредѣлить для каждаго даннаго случая степень пораженія отдѣльныхъ мышечныхъ группъ и тѣ упражненія, которыя будутъ наиболѣе подходящими. Излишняя педантичность въ выполненіи предположенной системы вредна, напротивъ надобно сообразоваться съ требованіями, подсказываемыми даннымъ моментомъ. Нерѣдко приходится обращать большое вниманіе на сопутствующія явленія напр,: разстройство чувствительности, мышечную силу, тонусъ, психическое состояніе и пр. и при существованіи особыхъ показаній способъ перевоспитанія корковыхъ центровъ (по Raumond’у) нужно комбинировать съ другими физическими методами, напр., съ массажемъ, электротерапіей, ваннами. Д- ръ Frenkel, который первый предложилъ этотъ способъ для леченія табической атаксіи, всегда подчеркивалъ чисто практическій характеръ всѣхъ упражненій. Поэтому для исправленія разстройства координаціи въ нижнихъ конечностяхъ онъ совершенно не признавалъ тѣхъ аппаратовъ, которыя предложены были Goldscheider´омъ для упражненія въ точности движеній ногъ. Онъ довольствовался только тѣми приборами, которые служатъ для подпоры при ходьбѣ больныхъ, которые не въ состояніи ходить и стоять безъ поддержки. Въ казанской нервной клиникѣ въ теченіе всѣхъ 10-ти лѣтъ со времени введенія въ практику леченія упражненіями въ общемъ придерживаются способа самого Frenkel’я. Для больныхъ, требующихъ обученія въ ходьбѣ, пользуются приборомъ изъ скрѣпленныхъ 4-хъ деревянныхъ рамъ въ видѣ пирамиды, поставленной для удобства передвиженія на рамки. Больной, вставъ въ такой аппаратъ, достаточно защищенъ отъ паденія и свободно совершаетъ упражненія, стоя на мѣстѣ, а послѣ въ ходьбѣ вдоль прямой линіи, начерченной мѣломъ или краской на полу. Гораздо большее число приборовъ существуетъ для исправленія двигательныхъ разстройствъ въ верхнихъ конечностяхъ, но ихъ обсужденіе, а равно и способа Frenkel´я въ цѣломъ, не входитъ въ задачи моего сообщенія.

Приведу теперь одинъ случай, находящійся въ настоящее время подъ моимъ наблюденіемъ, гдѣ при помощи упражненій въ короткое время получилось значительное улучшеніе.

Больной Е. ²),52 л. саратовскій мѣщанинъ, женатъ, имѣетъ 3 живыхъ дѣтей,14 ч. умерло въ раннемъ возрастѣ отъ различныхъ дѣтскихъ болѣзней. Сифилисъ и др. венерическія болѣзни отрицаетъ. Водку пилъ съ 19 л., по праздникамъ, напиваясь допьяна. Послѣдніе нѣсколько лѣтъ передъ началомъ настоящаго заболѣванія выпивалъ ежедневно по 2—3 рюмки. Служилъ прикащикомъ при складѣ одной крупной фирмы. Отличался всегда тревожнымъ характеромъ. Будучи по службѣ аккуратнымъ, всегда боялся какой либо оплошности съ своей стороны и, наконецъ, въ 1905 г., повидимому, подъ вліяніемъ длительнаго душевнаго напряженія сталъ раздражительнымъ, плохо спалъ, часто страдалъ головною болью. Начало настоящей болѣзни относится къ февралю 1907 г. Безъ всякой видимой причины у него появилось головокруженіе, а послѣ этого приступа замѣчено небольшое затрудненіе въ рѣчи и слабость правой половины тѣла. Черезъ мѣсяцъ онъ уже снова ходилъ, но съ трудомъ. При ходьбѣ чувствовалъ неувѣренность. Сильныхъ приступовъ головокруженія онъ болѣе никогда не испытывалъ. Тѣмъ не менѣе состояніе его не улучшилось. Въ апрѣлѣ 1907 г. оказался совершенно неспособнымъ ходить, вслѣдствіе тѣхъ самыхъ ощущеній въ ногахъ, которыя имъ испытываются въ данное время. Больной примѣнялъ въ большомъ количествѣ іодное леченіе и сверхъ того лѣтній сезонъ 1907 г. провелъ на сѣрныхъ водахъ въ Пятигорскѣ, послѣ чего чувствовалъ небольшое улучшеніе. Больной вернулся даже къ исполненію служебныхъ обязанностей, но ходить ему было очень трудно, безъ палки не могъ. Чувство стягиванія въ правой ногѣ, не увѣренность и неловкость при стояніи и ходьбѣ все усиливались. Наконецъ больной, придя приблизительно въ то состояніе, въ какомъ мы имѣли возможность наблюдать его, въ теченіе всего послѣдняго года, оставался безъ всякаго дѣла. Состояніе больного при поступленій въ частную лечебницу врачей Л. С. и Р. С. Перельманъ 20/IV представлялось въ слѣдующемъ видѣ: больной высокаго роста, крѣпкаго сложенія. Главнымъ, наиболѣе замѣтнымъ болѣзненнымъ разстройствомъ у него была потеря способности ходить и стоять безъ посторонней помощи, хотя въ то же время всѣ произвольныя движенія ногъ въ лежачемъ положеніи выполнялись съ хорошей силой. Только при пассивныхъ движеніяхъ отмѣчалось небольшое затрудненіе въ голеностопномъ и колѣнномъ сочлененіяхъ правой ноги. Больной ходилъ, опираясь на палку, а съ другой стороны его кто-нибудь поддерживалъ. При ходьбѣ замѣтно волочилъ правую ногу, ступалъ обѣими ногами неувѣренно, дѣлалъ мелкіе шаги. На вопросъ, почему больной не можетъ одинъ ходить, онъ заявлялъ, что его что- то будто толкаетъ, обѣ ноги точно опутаны проволокой, что лѣвая нога какъ будто отбрасывается въ сторону, а въ правой ногѣ чувствовалось болѣзненное напряженіе. Что касается верхнихъ конечностей, то движенія въ нихъ ни по объему, ни по силѣ не представляютъ измѣненій; въ области надплечья справа чувствовались тянущія боли, которыя распространяются и на голову. Со стороны черепныхъ нервовъ—незначительный парезъ нижней вѣтви n-vi facialis d. Колѣнный рефлексъ на правой ногѣ рѣзко усиленъ, на лѣвой выраженъ нѣсколько слабѣе. Рефл. съ m.m. biceps, triceps brachii, extens. digit. communis справа повышены. Рефл. Babinsk’аго на правой ногѣ не постояненъ. Глоточный рефл. ослабленъ. Брюшной сохрненъ. Съ m. cremaster. пониженъ справа. Органы высшихъ чувствъ не разстроены. Болевая чувствительность и электрочувствительность на правой половинѣ тѣла рѣзко понижена. Остальные виды чувствительности рѣзкихъ уклоненій не представляютъ. Мышечное чувство сохранено. Толщина обѣихъ ногъ въ области бедра и голени представляютъ небольшую разницу, при чемъ правая нога толще лѣвой приблизительно на 1 снт. Электро-возбудимость мышцъ нормальна. Со стороны остальныхъ органовъ, кромѣ замѣтно выраженнаго артеріосклероза, особыхъ измѣненій не отмѣчено.

Таковы анамнестическія и объективныя данныя нашего случая. Понятно, что здѣсь не приходилось рѣшать особенно сложной діагностической задачи. Несомнѣнно, дѣло началось съ обыкновенной церебральной апоплексіи, вслѣдъ за которой появился гемипарезъ, смѣнившійся съ теченіемъ времени замѣтнымъ напряженіемъ мускулатуры. Въ извѣстной степени это состояніе соотвѣтствуетъ тому, что описывается въ послѣднее время въ литературѣ подъ именемъ апоплексической гемитоніи (Бехтеревъ) или hemi-hypertonia post-apoplectica (Spiller). Типичные случаи этого состоянія встрѣчаются, повидимому, только въ молодомъ возрастѣ, послѣ дѣтской гемиплегіи, и не сопровождаются, какъ у нашего больного, разстройствомъ чувствительности. Что касается леченія, то помимо обычныхъ назначеній соотвѣтственно имѣющемуся артеріосклерозу, гипертоніи и субъективнымъ ощущеніямъ (іодъ, электротерапія, ванны) здѣсь съ самаго начала было приступлено къ обученію больного стоять и ходить, при чемъ вначалѣ пользовались аппаратомъ, устроеннымъ по типу, который примѣняется въ казанской нервной клиникѣ при леченіи атаксіи у табиковъ. Въ настоящее время, по истеченіи только одного мѣсяца леченія, у нашего больного наступило улучшеніе: онъ встаетъ безъ особаго затрудненія; далѣе, онъ можетъ ходить не только безъ посторонней помощи, но и не опираясь на палку.

¹ Сообщено въ засѣданіи Физико-Медицинскаго О-ва въ г. Саратовѣ 21-го мая 1909 г.

² Больной былъ продемонстрированъ собранію.