Deautomatization of motions as a principle of rehabilitation in the acute period of osteochondrosis

Abstract

Based on the analysis of the clinical es- sense of osteochondrosis and concrete - illustration, an important principle of rehabilitation in the acute period of osteochondrosis — deautomatization of motility, permanent control-, formation of protective dynamic stereotypes by the physician — is postulated.

Full Text

Остеохондроз как понятие клиническое (всегда включает неврологическую симптоматику. Без нее нет той декомпенсации, которая определяет клинические проявления. Соответствующая синдромология обусловлена декомпенсацией в состоянии позвоночного двигательного сегмента (ПДС), стрессовой реакцией нервных аппаратов управления этим сегментом и моторикой в целом. Цивилизованное лечение остеохондроза — это в большой степени и есть компенсирующее управление движениями, особенно в пораженном ПДС, это воздействие на поведение уже с первых этапов обострения, а также реабилитация. Управление же моторикой предусматривает учет ее афферентных (отнюдь не одних лишь болевых), эфферентных и интернейрональных компонентов. Сужение круга лечебных задач «борьбой с болью», «устранением суставных блокад» или миофасциального очага может принести временное (по существу, коварное) облегчение. Воздействие на измененную позу (на так называемый двигательный стереотип) — важный шаг вперед, так как оно направлено уже на интегративные механизмы двигательной системы. Однако уже сам термин выявляет недостаточность этого принципа. Термин представляет собою усеченное понятие динамического стереотипа И. П. Павлова [5], а он предусматривает несложившиеся стереотипные связи, пусть и различные на разных этапах. Относительно моторики он должен означать не позу, а динамическое организованное поведение (последовательное, сукцессивное). По точному выражению Н. А. Бернштейна [1], оно изменчиво аффереитируется извне и из организма, беспрерывно строится одновременно на разных функциональных этажах всей нервной системы. Вот почему, с одной стороны, можно согласиться с рядом авторов [9, 10], использующих понятие «двигательный стереотип»: интегративный принцип оправдывает их сенегдоху — лечить там, где болит, значит, ничего не лечить. Оно отражает правильный учет пространств тела. С другой стороны, следует иметь в виду, что оно не учитывает временной (сукцессивный) характер мотирики, динамическое созидание движения.

В настоящем сообщении мы попытались обосновать необходимость учета не статического, а динамического стереотипа в коррекции моторики больного остеохондрозом уже в острой стадии. Заметим, что медикаментозное мануальное тракционное лечение и физиотерапия лишь косвенно способствуют реабилитации. Последняя (в узком смысле) обязана реабилитировать, делать способным выполнять бытовые или профессиональные двигательные задачи. На этапе восстановления двигательная активность будет облегчаться и стимулироваться лечебной гимнастикой, физиопроцедурами и пр. На первых же порах, на этапе прогрессирования обострения приходится реабилитировать моторику в условиях упомянутого стресса — это движение осуществляется как бы под огнем противника (мы бы назвали ее беллюмной: bellum — война). Активность определяется не только двигательной задачей, но и задачей защиты отечного корешка.

3., 60 лет, в течение 25 лет страдает периодическими обострениями остеохондроза. ЯМР-обследование подтвердило пирамедианно-фораминальную грыжу диска L_IV—V слева в условиях узкого позвоночного канала. Два года назад больной перенес жестокое обострение с грубыми признаками компрессии корешка L V , однако с наступлением ремиссии он нарушал двигательный режим, выполнял физические работы. 3а две недели до госпитализации началось обострение с жестокими схваткообразными болями в левой ягодице, а затем со сжимающими болями в глубине левой голени. Они усиливаются или появляются при перемене положения, а попытки повернуться В постели вызывают резкую боль в пояснице. В статусе, кроме резидуальных явлений выпадения в дермо- и миотоме L_V , отмечается резкая болезненность наружного края левой камбаловидной и, средней ягодичной мышц. При ходьбе последняя контурируется и плотнеет больше, чем справа. Вегетативные нарушения в ноге незначительны, состояние ее крупных сосудов, по данным дуплексного сканирования, в норме. Выраженный вертебральный синдром: гомологичный сколиоз II степени, оглажен поясничный лордоз. Невозможны кифозирование и, особенно, вращение влево; Наклоны туловища совершаются лишь за счет тазобедренных суставов,. Попытка кифозирования (на 26—30°) вызывает резкую боль в пояснице слева, а вращение влево — боль в пояснице со «знакомой» схваткообразной болью в левой ягодице. Дегидратирующие, сосудорасширяющие средства эффекта не давали, растяжение уменьшало боли лишь на короткое время. Любое положение покоя в постели с самого начала или через I/O—30 минут сопровождалось сжимающей, «вибрирующей» болью в голени. Необходимость подниматься для приема пищи и отправления физиологических потребностей требовала нарушения режима абсолютного покоя. Двигательные акты по произвольным (стимулам (повороты в постели, усаживание, укладывание), выполнявшиеся по автоматическим формулам, вызывали невыносимые боли.

Мы приступили к постоянному руководству двигательным поведением больного. С учетом тех автоматических движений, которые провоцируют боль, была составлена Программа их дезавтоматизации.

1. Исключить вращение поясничного отдела влево, что привычно начинается с поворота таза (флексорного выноса левого бедра при фиксации правого). Поворот тела осуществлять после захвата края ложа левой рукой. Затем, чтобы избежать автоматического первоочередного включения левой половины таза, совершить поворот всего тела быстро, даже толчкообразно. Внушить больному, что это произойдет безболезненно (со второго-третьего раза опыт убедит в безболезненности таких поворотов). Инте- ресно, что попытка мануального терапевта очень осторожно произвести пассивное вращение поясничного отдела вызвала усиление болей.

Цель: все перечисленные приемы (исключая упомянутое мануальное воздействие) предохраняют от насильственного — несаногенетического — преодоления торсии поясничного отдела позвоночника и от дополнительного уменьшения межпозвонкового отверстия L_VI—V слева, то есть от дополнительной компрессии корешка L₅.

2. Чтобы сесть, надо опереться на правый локоть, а ладонью левой руки — на спинку стоящего рядом стула или на другой предмет. Сев, сразу выпрямить руки и очень легким упором ладоней о ложе разгружать позвоночник в течение 15—20 секунд. Такая предварительная разгрузка, требуется и при необходимости встать из положения сидя. Если же больной пожелает сменить положение лежа на, вертикальное, минуя позу сидя в течение продолжительного времени, он должен сразу выпрямить туловище, повернуться вокруг правой ягодицы, став сразу на обе ноги с большим упором на здоровую. Один из приемов подъема с постели и укладывания — через положение на четвереньках по Минору. При подъеме с положения сидя можно пользоваться приемом «лестницы», как и при миопатиях.

Цель: все это предохраняет мышцы пораженного ПДС от дополнительного произвольного и синкинетического напряжения, от дополнительного «выдавливания» грыжи, давления на корешок и от рефлекторного спазма ягодичных мышц.

3. Ходьба по коридору до туалета и по палате возможна уже со 2—3 дня при следующих условиях:

а) с помощью палки, но без попыток использовать ее как костыль, опираться на нее слегка; лучше две разные по длине палки, причем короткая должна соответствовать стороне вогнутости сколиоза, чтобы не преодолевать его насильно;

б) в положении стоя избегать рывковых движений рук, особенно их резкого поднимания (натяжения широчайшей мышцы и тораколюмбальной фасции) и разгибания — оба эти движения провоцируют грубые цервико-люмбальные синкинезии.

Цель: см. пункты 1 и 2.

4) При крайней необходимости подниматься и спускаться по лестнице (например, для дополнительных исследований) выполнять задачу прерывисто, пользоваться палкой. Первый шаг начинать со здоровой ноги, полностью выпрямив левую (как опору механическую с минимальным синкинетическим или произвольным напряжением мышц). Спускаться лучше без помощи палки.

Цель: использование привычных, а не резких синкинезий. Все эти движения и пребывание в положении сидя следует производить в легком поясе-корсете, выполненном из длинной ленты (сшитых полотняных полос).

Эффективность этой программы начинает проявляться со второго дня работы с больным—более редкими становятся схваткообразные боли при перемене положения тела.

Такого рода работа с больным отличается от обычной тактики лечения своим прерывистоперманентным характером и основана на специальном знании вертеброневрологии (биомеханики и физиологии движений). Она включает и необходимые для инструктажа элементы педагогики, психологической настройки. Так, в одни моменты требуется преодоление опасений, страха, в другие—продумывание, дезавтоматизация обычных стереотипных актов. Нужны, таким образом, подходы по принципам кондуктивной педагогики, оправдавшей Себя при реабилитации резидуальных проявлений ДЦП [2]. При этом сохраняются принципы медицинской реабилитации, провозглашенные еще в 1946 г. на конгрессе фтизиатров в Вашингтоне [3, 4, 6—8].

В настоящем сообщении мы описали некоторые возможные приемы медицинской реабилитации в острой стадии позвоночного остеохондроза. Они требуют профессиональной индивидуально направленной дезавтоматизации моторики. Отсюда — необходимость новых кадров вертеброневрологов, новых организационных мероприятий по принципу кондуктивной педагогики в соответствующих отделениях больницы или на дому.