Rehabilitation of patients with traumatic and compressive neuropathies

Abstract

The famous and unique methods of conservative therapy of various forms of neuropathies are presented, and their results are estimated. The utility of the combined pathogenetically justified treatment is shown. The positive results — the complete recovery of functions of the nerve and extrimity — are obtained in 82,3% of the patients. The method may be used not only in a hospital but in conditions of the special-purpose neurologic hospital department as well.

Full Text

Туннельную компрессионно-ишемическую невропатию мы рассматриваем как заболевание нервного ствола и его ветвей, вызванное локальным раздражением, компрессией и ишемией в анатомически и биомеханически уязвимых местах прохождения нерва. Это определение является опорным пунктом в разработке патогенеза, классификационных схем и методов лечения больных с данной патологией [3].

Мы разработали систему помощи больным с травматическими и компрессионными невропатиями. Среди леченных нами пациентов 16,5% лиц обратились к невропатологу через 1,5—4 месяца от момента компрессии нервных стволов, а до этого их лечили разные специалисты без необходимого обследования, что, естественно, снизило возможность эффективного восстановительного лечения. Нами были поставлены следующие задачи: предотвратить или устранить болевой синдром и отек нерва и периневральных тканей; стимулировать проводимость нерва и регенерацию нервных волокон; улучшить местное и общее кроволимфообращение; предупредить образование рубцов на месте повреждения; предотвратить или устранить трофические расстройства, тугоподвижность в суставах контрактуры и другие изменения, препятствующие восстановлению движений; компенсировать некоторые утраченные движения.

Проблема боли и ее купирования очень сложна и требует самостоятельного обсуждения. Поскольку болевой фактор сам по себе является тормозом в регенерации фасцикул нерва, купирование боли необходимо расценивать не только как симптоматическое лечение. Подробное изучение медиаторных механизмов боли выявило альтернативные нейрохимические системы, участвующие в модуляции боли, воздействие на которые приводит к развитию неопиатной анальгезии [4]. Среди них наше внимание привлекли адренергические и ГАМК-ергические системы. В связи с этим было испытано действие клофелина, обладающего высокой анальгетической активностью при лечении синдрома запястного канала. 0,01—0,02% раствор клофелина вводили внутритуннельно в количестве 1,0—2,5 мл один раз в 2—3 дня (а. с. № 1680188 от 011.06. 1991 г.).

Клиническое действие клофелина оценивали по анальгетическому и вазоактивному эффектам. Интенсивность боли до лечения клофелином и после него оценивали по 2 критериям: 1) времени, в течение которого больной мог спать в пределах суток; 2) количественному выражению интенсивности боли по цифровой шкале (от 0 до

10 баллов). Затем высчитывали общий коэффициент анальгезии. Например, больной спал 7 часов, интенсивность болей достигала 3 балла,— значит, коэффициент анальгезии составляет 7+ (10—3) = 14, а если больной спал 3 часа, интенсивность болей — 5 баллов, то коэффициент анальгезии равен 3+(10—5)=8. Нами отмечены преимущества клофелина перед ранее описанными способами лечения синдрома запястного канала.

Электрофизиологические исследования выявили выраженный периферический вазоактивный эффект при введении клофелина, значительно больший, чем при использовании способа- прототипа. Вазоактивный эффект оценивали по данным реографического индекса и объемного пульса. Так, даже при одноразовом внутритун-нельном введении клофелина отмечалось повышение реографических данных на 8—10%, тогда как при использовании способа-прототипа — только на 5—6%. Частота осложнений при внутритуннельюм способе лечения клофелином низка (2,4=0,7%), при способе-прототипе (новокаино-гщрокортизоновых блокадах), по нашим данным, она достигает 12%, а по данным других авторов [2] —22%.

Для повышения надежности терапии, сокращения сроков лечения и уменьшения частоты осложнений был разработан способ сочетанного применена фонофореза гидрокортизона с приемом внутрь бромокриптина в дозе 0,00425— 0,005 2 pазa в день (положительное решение на изобретение № 4761352 от 14.09.90 г.). Для исследования были взяты 2 группы по 105 больных с синдромом запястного канала.

Предложенный способ лечения за счет нормализации соотношения полового и соматотропного гормонов повысил надежность с 56,2±1,2 до 74,2±3,8%, привел к сокращению сроков лечения: 34,8±2,4 до 24,7±4,6 дней.

У 35% больных основной группы уровень соматотропного гормона в крови не повысился (в среднем 0,48±0,01 нмоль/л). Это позволило нам предположить, что улучшение ЭНМГ-показатетей при назначении бромокриптина, по-видимому, дополнительно к его основному действия обусловлено ремиелинизирующим влиянием препарата на нервные стволы.

Хорошим ремиелинизирующим свойством обладает эссенциале. С помощью эссенциале проведено лечение 140 больных с компрессионными мононевропатиями. Раствор вводили внутритуннелъно от 2,0 до 6,0 мл (в зависимости от стадии заболевания) с 0,5—1% раствором новокаина (а. с. № 1718941 от 15.11.91 г.). Эффективность терапии данным способом повышается с 47,5±4,5 до 79,3±3,2%, при этом длительность лечения сокращается с 47,2 до 23,5 дней, отсутствуют осложнения, улучшаются функции нерва и периферического кровообращения.

Самые богатые фосфолипидами структуры — это миелиновые оболочки [7]. По-видимому, восполнение утраченных фосфолипидов с помощью назначения эссенциале и объясняет хороший эффект лечения, особенно при демиелинизирующем варианте поражения нервных стволов.

Для улучшения проведения в нервно-мышечных синапсах и восстановления нервно-мышечной проводимости были использованы в основном прозерин и оксазил, обдающие сильной антихолинэстеразной активностью [1, 6]. Методы лечения поражения нервных стволов этими препаратами нами существенно модифицированы. Прозерин и оксазил обладают М- и Н-холи- номиметическим действием. Молиномиметическое действие проявляется вьаженной парасимпатической реакцией, а Н-элиномиметическое — улучшением нервно-мышчной проводимости. Работы некоторых авторов [5] показали, что М- и Н-холинэргические  системы находятся в реципрокных взаимоотношениях.

Для более полного проявления Н-холиноми-метического действия прозерина и блокирования его М-холиномиметитеского эффекта нами предложено сочетанное применение прозерина с М- холинолитиками периферического действия — метацином или атропином (а. с. № 1147400 от 1985 г.). При поражениях нервов наиболее эффективным оказалось сочетанное применение оксазила и метацина (а. с. № 1757674 от 30.08. 1992 г.). Их назначение 2 рада в сутки по 0,04 — 0,02 и 0,002—0,006 позволяет улучшить клинико-неврологические и электронейромиографические показатели и сократить сроки лечения на 5,3±0,4 дня по сравнению с таковыми в результате применения самого эффективного метода сочетания прсзерина и метацина в адекватных дозах. Наибольшая эффективность комплекса оксазила и хетацина не связана с преимуществом самого оксазила; по-видимому, механизм его действия сложнее.

Предложенные способы сочетанного использования прозерина с метацином и оксазила с метацином в 1,5—2 раза эффективнее, чем традиционные, а отсутствие нежелательных (парасимпатических) реакций делает их безопасными в амбулаторных условиях.

Под воздействием лазерного излучения в ткани нерва происходят физиологические и биохимические сдвиги, способствующие более интенсивному росту аксонов и тем самым более быстрой регенерации нерва, а также тормозящие передачу болевой информации и нормализующие взаимоотношения между ноцицептивной и антиноцицептивной системами.

С целью изучения эффективности лазеротерапии нами обследованы 132 пациента с компрессионно-ишемической невропатией, у которых традиционное лечение не оказалось достаточно эффективным. У 96 (72,7%) из них были компрессионные мононевропатии и у 36 (27,3%) — множественные компрессионные радикулоневро-патии. Средний возраст больных составил 31,7± 5,2 года. Лазеротерапию проводили по разработанной нами методике [3]. Анализ результатов восстановительного лечения и реабилитации больных показал следующую картину: полное восстановление функции нерва и конечности отмечалось у 82,3% пациентов, частичное, но с хорошей функциональной компенсацией — у 10,5%, частичное удовлетворительное — у 5,4%, отсутствие признаков восстановления— у 1,8%.