Реабилитация больных с травматическими и компрессионными невропатиями

Аннотация

Приведены известные и оригинальные методы консервативной терапии различных форм невропатий и оценены их результаты. Показана целесообразность комплексного патогенетически обоснованного лечения. Положительные результаты — цолное восстановление функций нерва и конечности — получены у 82,3% больных. Метод может быть использован не только в стационаре, но и в условиях специализированного невро логического отделения поликлиники.

Полный текст

Туннельную компрессионно-ишемическую невропатию мы рассматриваем как заболевание нервного ствола и его ветвей, вызванное локальным раздражением, компрессией и ишемией в анатомически и биомеханически уязвимых местах прохождения нерва. Это определение является опорным пунктом в разработке патогенеза, классификационных схем и методов лечения больных с данной патологией [3].

Мы разработали систему помощи больным с травматическими и компрессионными невропатиями. Среди леченных нами пациентов 16,5% лиц обратились к невропатологу через 1,5—4 месяца от момента компрессии нервных стволов, а до этого их лечили разные специалисты без необходимого обследования, что, естественно, снизило возможность эффективного восстановительного лечения. Нами были поставлены следующие задачи: предотвратить или устранить болевой синдром и отек нерва и периневральных тканей; стимулировать проводимость нерва и регенерацию нервных волокон; улучшить местное и общее кроволимфообращение; предупредить образование рубцов на месте повреждения; предотвратить или устранить трофические расстройства, тугоподвижность в суставах контрактуры и другие изменения, препятствующие восстановлению движений; компенсировать некоторые утраченные движения.

Проблема боли и ее купирования очень сложна и требует самостоятельного обсуждения. Поскольку болевой фактор сам по себе является тормозом в регенерации фасцикул нерва, купирование боли необходимо расценивать не только как симптоматическое лечение. Подробное изучение медиаторных механизмов боли выявило альтернативные нейрохимические системы, участвующие в модуляции боли, воздействие на которые приводит к развитию неопиатной анальгезии [4]. Среди них наше внимание привлекли адренергические и ГАМК-ергические системы. В связи с этим было испытано действие клофелина, обладающего высокой анальгетической активностью при лечении синдрома запястного канала. 0,01—0,02% раствор клофелина вводили внутритуннельно в количестве 1,0—2,5 мл один раз в 2—3 дня (а. с. № 1680188 от 011.06. 1991 г.).

Клиническое действие клофелина оценивали по анальгетическому и вазоактивному эффектам. Интенсивность боли до лечения клофелином и после него оценивали по 2 критериям: 1) времени, в течение которого больной мог спать в пределах суток; 2) количественному выражению интенсивности боли по цифровой шкале (от 0 до

10 баллов). Затем высчитывали общий коэффициент анальгезии. Например, больной спал 7 часов, интенсивность болей достигала 3 балла,— значит, коэффициент анальгезии составляет 7+ (10—3) = 14, а если больной спал 3 часа, интенсивность болей — 5 баллов, то коэффициент анальгезии равен 3+(10—5)=8. Нами отмечены преимущества клофелина перед ранее описанными способами лечения синдрома запястного канала.

Электрофизиологические исследования выявили выраженный периферический вазоактивный эффект при введении клофелина, значительно больший, чем при использовании способа- прототипа. Вазоактивный эффект оценивали по данным реографического индекса и объемного пульса. Так, даже при одноразовом внутритун-нельном введении клофелина отмечалось повышение реографических данных на 8—10%, тогда как при использовании способа-прототипа — только на 5—6%. Частота осложнений при внутритуннельюм способе лечения клофелином низка (2,4=0,7%), при способе-прототипе (новокаино-гщрокортизоновых блокадах), по нашим данным, она достигает 12%, а по данным других авторов [2] —22%.

Для повышения надежности терапии, сокращения сроков лечения и уменьшения частоты осложнений был разработан способ сочетанного применена фонофореза гидрокортизона с приемом внутрь бромокриптина в дозе 0,00425— 0,005 2 pазa в день (положительное решение на изобретение № 4761352 от 14.09.90 г.). Для исследования были взяты 2 группы по 105 больных с синдромом запястного канала.

Предложенный способ лечения за счет нормализации соотношения полового и соматотропного гормонов повысил надежность с 56,2±1,2 до 74,2±3,8%, привел к сокращению сроков лечения: 34,8±2,4 до 24,7±4,6 дней.

У 35% больных основной группы уровень соматотропного гормона в крови не повысился (в среднем 0,48±0,01 нмоль/л). Это позволило нам предположить, что улучшение ЭНМГ-показатетей при назначении бромокриптина, по-видимому, дополнительно к его основному действия обусловлено ремиелинизирующим влиянием препарата на нервные стволы.

Хорошим ремиелинизирующим свойством обладает эссенциале. С помощью эссенциале проведено лечение 140 больных с компрессионными мононевропатиями. Раствор вводили внутритуннелъно от 2,0 до 6,0 мл (в зависимости от стадии заболевания) с 0,5—1% раствором новокаина (а. с. № 1718941 от 15.11.91 г.). Эффективность терапии данным способом повышается с 47,5±4,5 до 79,3±3,2%, при этом длительность лечения сокращается с 47,2 до 23,5 дней, отсутствуют осложнения, улучшаются функции нерва и периферического кровообращения.

Самые богатые фосфолипидами структуры — это миелиновые оболочки [7]. По-видимому, восполнение утраченных фосфолипидов с помощью назначения эссенциале и объясняет хороший эффект лечения, особенно при демиелинизирующем варианте поражения нервных стволов.

Для улучшения проведения в нервно-мышечных синапсах и восстановления нервно-мышечной проводимости были использованы в основном прозерин и оксазил, обдающие сильной антихолинэстеразной активностью [1, 6]. Методы лечения поражения нервных стволов этими препаратами нами существенно модифицированы. Прозерин и оксазил обладают М- и Н-холи- номиметическим действием. Молиномиметическое действие проявляется вьаженной парасимпатической реакцией, а Н-элиномиметическое — улучшением нервно-мышчной проводимости. Работы некоторых авторов [5] показали, что М- и Н-холинэргические  системы находятся в реципрокных взаимоотношениях.

Для более полного проявления Н-холиноми-метического действия прозерина и блокирования его М-холиномиметитеского эффекта нами предложено сочетанное применение прозерина с М- холинолитиками периферического действия — метацином или атропином (а. с. № 1147400 от 1985 г.). При поражениях нервов наиболее эффективным оказалось сочетанное применение оксазила и метацина (а. с. № 1757674 от 30.08. 1992 г.). Их назначение 2 рада в сутки по 0,04 — 0,02 и 0,002—0,006 позволяет улучшить клинико-неврологические и электронейромиографические показатели и сократить сроки лечения на 5,3±0,4 дня по сравнению с таковыми в результате применения самого эффективного метода сочетания прсзерина и метацина в адекватных дозах. Наибольшая эффективность комплекса оксазила и хетацина не связана с преимуществом самого оксазила; по-видимому, механизм его действия сложнее.

Предложенные способы сочетанного использования прозерина с метацином и оксазила с метацином в 1,5—2 раза эффективнее, чем традиционные, а отсутствие нежелательных (парасимпатических) реакций делает их безопасными в амбулаторных условиях.

Под воздействием лазерного излучения в ткани нерва происходят физиологические и биохимические сдвиги, способствующие более интенсивному росту аксонов и тем самым более быстрой регенерации нерва, а также тормозящие передачу болевой информации и нормализующие взаимоотношения между ноцицептивной и антиноцицептивной системами.

С целью изучения эффективности лазеротерапии нами обследованы 132 пациента с компрессионно-ишемической невропатией, у которых традиционное лечение не оказалось достаточно эффективным. У 96 (72,7%) из них были компрессионные мононевропатии и у 36 (27,3%) — множественные компрессионные радикулоневро-патии. Средний возраст больных составил 31,7± 5,2 года. Лазеротерапию проводили по разработанной нами методике [3]. Анализ результатов восстановительного лечения и реабилитации больных показал следующую картину: полное восстановление функции нерва и конечности отмечалось у 82,3% пациентов, частичное, но с хорошей функциональной компенсацией — у 10,5%, частичное удовлетворительное — у 5,4%, отсутствие признаков восстановления— у 1,8%.