METHODS OF OBJECTIVE CONTROL OF THE THERAPY EFFECTIVENESS IN CHILDREN WITH TICS

Full Text

Тики являются одной из актуальных проблем детского возраста, распространённость среди детей и подростков составляет от 2 до 24% [7, 12, 14, 16]. Тики характеризуются насильственными движениями в различных мышечных группах и в большинстве случаев начинаются в возрасте от 3 до 12 лет [7]. Основную роль в возникновении тиков у детей играют наследственные факторы [16]. Социальная значимость тиков определяется коморбидными состояниями: когнитивными, поведенческими нарушениями, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивными расстройствами [7]. В настоящее время нейрофизиологические аспекты тикозных гиперкинезов изучены крайне недостаточно. В литературе мы встретили незначительное количество оригинальных работ, отражающих сочетание неврологических и нейрофизиологических методов исследования. А.В. Буд- кевич (2007) определила ЭЭГ-критерии при тиках и синдроме Туретта, а также выявила воздействие методов нейрофизиологической коррекции на торможение тикозных расстройств [2]. Проводились исследования биоэлектрической активности мышц при тикозных гиперкинезах с помощью метода поверхностной электромио-графии [1]. Известны работы Шанько Г.Г [1], где приводятся данные о регистрации залповой активности при записи поверхностной электромиографии при тиках. K. Hong (2002) с помощью метода магниторезонансной томографии выявил нейроанатомические изменения в виде уменьшения общего объёма головного мозга (см3) у детей с тиками, меньшие размеры правой лобной доли и увеличение размеров левой лобной доли по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола, в связи с чем становится больше асимметрия лобных областей S>D, наблюдающихся в норме [13]. S. Bohlhаlter (2006) c помощью функциональной МРТ головного мозга обнаружил перед началом тика активацию в области поясной извилины, а в момент гиперкинеза - активацию соматосенсорной зоны коры головного мозга [11]. Наиболее простым, информативным и доступным методом исследования церебральных структур является метод соматосенсорных вызванных потенциалов. Изменения соматосенсорных вызванных потенциалов при поражениях периферической нервной системы, таламуса, спинного мозга отражены в трудах Л.Р. Зенкова, М.А. Ронкина [6]. В литературе мы не нашли сведений об использовании метода соматосенсорных вызванных потенциалов в качест- ве средства контроля эффективности проведения антитикозной терапии. Традиционно при лечении тиков используются нейролептические средства (галоперидол, тиаприд), которые могут вызвать осложнения экстрапирамидного характера. Наличие коморбидных когнитивных нарушений у детей с тикозными гиперкинезами ставит вопрос о необходимости их коррекции с применением безопасных и эффективных лекарственных средств [8]. Препаратом выбора в данном случае является гопантеновая кислота. Одной из основных концепций формирования тиков является нарушение трансмиссии нейромедиаторов [7]. Гопантеновая кислота (ГПК) является высшим гомологом D(+)-пантоил-γ-ами-номасляной кислоты (витамина В5), в которой β-аланин замещен на γ-аминомасляную кислоту (ГАМК). В отличие от других ГАМК-производных ноотропных препаратов гопантеновая кислота является естественным медиатором ГАМК в нервной ткани [8, 15]. ГАМКА-рецептор - лиганд-зависимый ионный канал в химических синапсах нервной системы, который тормозит передачу нервного возбуждения и управляется с помощью ГАМК (основного нейротрансмиттера мозга). Механизм действия ГПК обусловлен прямым влиянием на ГАМКБ-рецептор-канальный комплекс [8, 10, 15]. Так, препарат улучшает утилизацию глюкозы (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), обмен нуклеиновых кислот, активирует синтез АТФ, белка и РНК, т.е. стимулирует анаболические процессы в нейронах головного мозга. Косвенное нейрометаболическое действие препарата связано с улучшением процессов микроциркуляции в головном мозге. Препарат оказывает антигипоксическое (снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии), нейропротективное (повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза). ГПК повышает кортико-субкортикальный контроль, улучшает информационный обмен в мозге, позитивно воздействует на формирование и воспроизведение памятного следа, что приводит к улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций [4, 8]. Использование метода соматосенсорных выз- ванных потенциалов с включением методик нейропсихологического тестирования помогают оценить эффективность применения ГПК при купировании тиков, уменьшении когнитивного дефицита и тревожных расстройств у детей с тикозными гиперкинезами. Материалы и методы. Обследовано 110 па- циентов с тикозными гиперкинезами в возрасте от 10 до 17 лет. Из них 43 человека для коррекции тиков получали ГПК (пантокальцин) в дозе 500 мг в сутки 3 раза в день в течение 6 недель. Моторные тики были выявлены у 14 обследуемых, моторно-вокальные - у 20, вокальные - у 8, генерализованные - у одного. Систематизация тиков была проведена согласно классификации В.П. Зыкова [7]. Тяжесть клинической картины оценивали по Международной Йельской шкале с определением совокупной и суммарной тяжести тиков [17] а также с помощью самоподсчета тиков за 20 минут [7]. В контрольную группу вошли 20 здоровых детей, сопоставимых с изучаемыми группами по полу и возрасту. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов проводилось на скайбоксе Нейро-МВП-5 фирмы Нейрософт (г. Иваново) по стандартной методике. Потенциалы N20-P23 отражали первичную активацию соматосенсорной зоны коры [5, 6]. Изучение кратковременных видов слухоречевой памяти осуществлялось по методике, предложенной Л.И.Вассерманом и др. [3]: пациентам предлагалось запомнить группы слов (от 2 до 4 в группе), не связанных между собой по смыслу, в 3-х пробах, всего 27 слов. В норме испытуемые запоминают 22-23 слова Нейропсихологическое обследование проводилось до лечения и после применения ГПК. Надёжным и информативным способом самооценки уровня тревожности является тест, разработанный Ч.Д. Спилбергом (США) и адаптированный Ю.Л. Ханиным (Россия) [9]. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Высокая реактивная тревожность вызывает нарушение внимания, иногда нарушение тонкой координации. Высокая личностная тревожность коррелирует с психосоматическими заболеваниями. За низкий уровень принималось количество баллов до 30, от 31 до 45 - средний уровень, 46 и более - высокий [9]. Тестирование пациентов осуществлялось до и после применения ГПК. Результаты и обсуждение. При изучении клинической картины тиков у исследуемой группы пациентов мы выделили следующие проявления гиперкинезов (табл.1.). Степень выраженности тиков оценивалась с помощью Йельской шкалы, а также с помощью самоподсчёта тиков за 20 минут (Зыков В.П., 2002 г.). Максимальные проявления гиперкинезов выявлялись в группе пациентов с моторно-вокальными тиками (p<0,01). Суммарная тяжесть гиперкинезов в исследуемой группе пациентов представлена на рис.1. При исследовании уровня тревожности с помощью теста Спилбергера-Ханина у детей с тиками определялся высокий уровень личностной и ситуационной тревожности. Значимых различий между группами не выявлялось (табл. 2). Когнитивные нарушения в виде снижения кратковременной слухоречевой памяти были зафиксированы у всех обследуемых пациентов (p<0,001 с группой здоровых детей). Дети с моторно-вокальными и вокальными тиками усваивали значимо меньше слов, чем с моторными гиперкинезами; p<0,02 (табл. 3). Применяя методику соматосенсорных вызванных потенциалов, мы выявили достоверную активацию соматосенсорной зоны коры головного мозга у пациентов с тиками в виде увеличения показателей амплитуды N20-P23 слева (p<0,001 с группой здоровых). Зарегистрированы достоверные различия между показателями амплитуды соматосенсорной зоны коры головного мозга между пациентами с моторными тиками и пациентами с вокальными и моторно-вокальными тиками; p<0,02 (рис. 2). При проверке значимости коэффициента корреляции с помощью t-критерия была выявлена зависимость между количеством моторных тиков (самоподсчёт тиков за 20 минут) и показателями амплитуды N20-P23 соматосенсорной зоны коры головного мозга слева. После проведения курса ГПК в течение 6 недель отмечалось значимое уменьшение суммарной тяжести тиков у пациентов с моторно-вокальными и моторными гиперкинезами, определяемой по Йельской шкале (рис. 3.) Применение ГПК достоверно уменьшило проявления личностной и ситуационной тревожности у детей с моторно-вокальными и моторными тиками, и личностной тревожности - у детей с вокальными тиками (табл. 4). Нейропсихологическое исследование слухоречевой кратковременной памяти, проведённое на фоне приёма ГПК, выявило значимое уменьшение когнитивного дефицита у детей с тиками (табл. 5). Показатели амплитуды соматосенсорной зоны коры головного мозга N20-P23 достоверно уменьшались на фоне приёма ГПК у всех обследуемых пациентов с тикозными гиперкинезами (рис. 4). ВЫВОДЫ Использование в терапии гиперкинезов ГПК достоверно уменьшало суммарную тяжесть тиков, определяемую по Йельской шкале (с использованием метода самоподсчёта тиков за 20 минут). ГПК значимо снижала проявления ситуационной тревожности во всех исследуемых группах пациентов с тиками. Достоверное уменьшение проявлений личностной тревожности было зарегистрировано в группах пациентов с моторно-вокальными и моторными тиками. Включение ГПК в терапию тиков достоверно увеличивало объём кратковременной слухоречевой памяти в группе детей с моторными и моторно-вокальными тиками. Под воздействием ГПК значимо снижалась амплитуда соматосенсорной зоны коры головного мозга у пациентов всех исследуемых групп с тиками. Применение ГПК в терапии тикозных гиперкинезов является эффективным, безопасным и доступным средством контроля над клиническими проявлениями, когнитивными и тревожными нарушениями у пациентов с тиками. Метод соматосенсорных вызванных потенциалов с нейропсихологическим тестированием являются объективными средствами контроля эффективности проводимой терапии тиков.

About the authors

Valery P Zykov

Russian medical academy of post-graduate education

department of childish neurology 125993, Моscow, Barrikadny street, 2/1

Elmira A Kashirina

Children municipal polyclinic № 110

127490, Моscow, Dekabristov street, 39

Julia V Naugolnykh

Children municipal polyclinic № 110

Email: julia-nv@mail.ru
127490, Моscow, Dekabristov street, 39

References

Supplementary files