CLINICAL-PSYCHOPATHOLOGICAL CHARACTERISTIC OF PATIENTS WITH SUICIDAL DISADAPTATION IN A PSYCHIATRIC HOSPITAL AND AT EARLY TERMS AFTER DISCHARGE FROM THE HOSPITAL

Full Text

Суицидальное поведение (СП) в психиат-рической клинике состоит из небольшой, но клинически значимой части случаев суицидов и суицидальных попыток. В психиатрическом стационаре проводится медикаментозная терапия депрессивных состояний у пациентов с наиболее тяжелыми формами суицидального поведения и неоднократными суицидальными попытками в анамнезе [1]. Существует гипотеза о том, что у лиц с многократными попытками СП носит аддиктивный характер [2]. Изучению суицидогенеза в условиях постоянного медицинского наблюдения до сих пор уделялось недостаточно внимания. Изучение возникновения, динамики развития и реализации СП у пациентов психиатрического стационара необходимо, так как изучаемое явление - не только значимый критерий качества суицидологической помощи, но и показатель качества всего лечебно-диагностического процесса. Выявление ошибок диагностики и курации со стороны врачей и медперсонала в процессе клинического анализа суицидальной попытки или суицида больного в клинике способствует совершенствованию психиатрической помощи и предотвращению подобных трагических событий в последующем. Целью исследования являлось совершенствование суицидологической помощи в психиатрических стационарах путем изучения особенностей СП «больничных пациентов» и в ранние сроки по их выписке с учетом клинико-социальных особенностей, целей суицидальных действий, характеристик суицидального конфликта, а также степени суицидального риска. Проведен ретроспективный анализ 40 эпи-зодов СП (10 суицидов и 30 суицидальных по- пыток) в психиатрических стационарах Брянска и Смоленска и в ранние сроки после выписки. Проводилось комплексное психиатрическое и клинико-психологическое обследование пациентов с суицидальными попытками во время лечения в психиатрических больницах Брянска и Смоленска за 2012-2014 год с применением шкал депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) и суицидального мышления Бека (SSI).В исследование не включались больные совершившие аутоагрессивные действия под влиянием расстройств восприятия или же по бредовым мотивам, пациенты с выраженной деменцией. На период исследования средний возраст пациентов составил 41,92±13,2 года. Контрольную группу составили пациенты, страдающие психическим расстройством, но без суицидальных форм поведения, сопоставимые по половозрастному и нозологи-ческому составу. Исследуемый контингент характеризовался социальной, трудовой дезадаптацией, а так же почти в половине случаев пациенты имели неблагоприятные материально-бытовые условия. Лишь у 10% пациентов были свои семьи и дети, 45% проживали одиноко. Каждый пятый имел низкий профессиональный статус, а каждый второй - инвалид по психическому заболеванию. У всех госпитализации повторны. Около 60% иссле-дуемых имели 2-3 и более госпитализаций в течение одного года. В исследуемой группе преобладали пациенты с тяжелой эндогенной или экзогенно-органической психической патологией. Основной контингент составили больные параноидной шизофренией (F2) - 62,5% и органическим поражением головного мозга (F0) - 25%. Оставшиеся 12,5% больных представлены невротическими расстройствами (F4) и расстройствами настроения (F3). С учетом типологии О.П. Вертоградовой депрессивного синдрома по ведущему аффекту, в группе шизофрении гипотимия сочеталась с тревогой (55%), тоской (30%), апатией (15%). В группе органического поражения головного мозга у всех больных гипотимия сочеталась с тревожным компонентом. При оценке депрессии по шкале MADRS среди пациентов, исследованных после совершенной попытки, у 70% выявлена тяжелая депрессия, у остальных - депрессия умеренной степени тяжести. Полученные данные сопоставимы с контрольной группой (соответственно 63% и 37%). Однако при оценке по шкале SSI выявлены значимые различия по сравнению с контрольной группой (p≤0,01). В основной группе отмечались высокие показатели (22-38 баллов) у 70% обследуемых, у 30% - выявлялись показатели в пределах 15-22 баллов, что также соотносится с определенной степенью суицидального риска. Среди исследуемых случаев было 45% проявлений СП в психиатрической больнице, 5% - во время лечебного отпуска; 17,5% - пациентами дневного стационара; 40% - в течение недели после выписки. Условия психиатрического стационара значительно сужают выбор способов покушения на самоубийство. Чаще всего это случаи нанесения самопорезов осколками битого стекла - 44% и самоповешения - 27%, падение с высоты (открытое окно, незащищенный лестничный пролет) - 16%, самоотравления лекарственными средствами - 11%. Среди внестационарных случаев СП (в дневном стационаре, в лечебном отпуске, после выписки), наоборот, преобладали случаи самоотравления психотропными лекарственными средствами (32%), а случаев нанесения самопорезов зарегистрировано не было, среди четырех случаев падения с высоты, три закончились летально, зарегистрирован один случай самоутопления во время лечебного отпуска. Самоповешения внутри и вне стационарно встречались примерно одинаково - около 30% случаев. О серьезности суицидальных намерений говорит тот факт, что суицидальные попытки совершались преимущественно в ночное и вечернее время. В 60% случаев пациенты пытались укрыться от медицинского персонала или от других больных. Почти в половине случаев после совершенной суицидальной попытки потребовалась транспортировка больных в хирургическое или травматологическое отделение, что говорит о серьезности суицидальных намерений (четверть из них завершилась суицидом). При ретроспективной оценке предшествующих накануне суицидальной попытки событий выявлены следующие особенности: предшест-вовал конфликт или же агрессивные действия в отношении медицинского персонала - 30% пациентов; присутствовала запись о конфликте с родственниками, сообщение о разрыве отношений во время свидания - 27%; высказывали недовольство условиями пребывания в стационаре - 30%. В 40% случаев не было сведений, указывающих на мотив совершения суицидальных действий. Для 77% исследуемых пациентов СП была повторной, причем у трети в анамнезе было три и более, у 13% - пять и более суицидальных попыток в анамнезе. Для 20% исследуемых это была повторная суицидальная попытка в стационаре. В структуре контингента с множественными суицидальными попытками преобладали пациенты с органическим поражением головного мозга (F0), в структуре депрессивного синдрома которых преобладала тревога. Это были больные с выраженной социально-трудовой дезадаптацией, с эпизодами нарушения поведения и злоупотребления алкоголем в анамнезе, которые и в предыдущие госпитализации совершали аутоагрессивные действия. Из 10 случаев суицида: в двух смерть зафиксирована в психиатрической больнице, один пациент умер после перевода в соматический стационар. В большинстве же случаев (75%) самоубийство было совершено в первую неделю после выписки, причем двумя пациентами непосредственно в день выписки из больницы. Суициденты наоборот отличались отсутствием множественных суицидальных попыток в анамнезе, лишь у двух предшествовали единичные суицидальные попытки, это были пациенты с F0. У большинства не было эпизодов СП в анамнезе, у шести из них в медицинской документации не встречалось записей о наличии антивитальных переживаний и суицидальных мыслей. Во всех смертельных случаях, по данным из истории болезни и расспроса лечащего врача, пациенты скрывали суицидальные намерения, не предъявляя жалоб на психическое состояние. Преобладали больные шизофренией и биполярным аффективным расстройством. В психопатологической картине депрессивного синдрома преобладала апатия (80%), такие пациенты залеживались в постели, не вступали в контакт с другими больными, состояние было расценено как апато-абулический дефект в рамках хронического прогредиентного психического расстройства. Со слов родственников, среди больных, совершивших суицид после выписки, лишь у 20% отмечался обрыв терапии, пациенты скрывали суицидальные замыслы от врачей и родственников, был характерен так называемый аффективно-редуцированный тип пресуицида, что может свидетельствовать о долгосрочном планировании суицидальных замыслов во время лечения в психиатрической больнице. Таким образом, к факторам риска суицидальных попыток и суицидов в психиатрическом стационаре можно отнести наличие выраженной социальной и трудовой дезадаптации, наличие в анамнезе множественных суицидальных попыток, низкую приверженность к терапии, длительное дезадаптирующее пребывание в психиатрической больнице. Суицидальное поведение в условиях психиатрического стационара наблюдается у больных с тяжелой эндогенной или экзогенно-органической психической патологией и развивается на фоне выраженного депрессивного синдрома, чаще с преобладанием аффекта тревоги у пациентов с суицидальными попытками в анамнезе, у пациентов совершивших суицид наблюдался аффективно-редуцированный тип пресуицида. Суицидальные тенденции имели стойкий характер. Суицидальная активность на поздних этапах лечения является явным показателем неэффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и диагностики внутренних форм суицидального поведения при подготовке к выписке. Прогностически значимым для оценки степени риска реализации суицидальных замыслов пациентами психиатрических стационаров является динамическая оценка суицидального статуса больных при длительных госпитализациях, при оформлении в лечебные отпуска и непосредственно перед выпиской. Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных факторов, позволят повысить качество суицидологической помощи путем снижения уровня суицидальной активности и предотвращения госпитальных самоубийств. Регулярные клинические конференции по разбору госпитальных суицидов, а так же сложных в диагностическом плане случаев способствуют совершенствованию психиатрической помощи и предотвращению подобных трагических событий в последующем.

About the authors

Tatyana V Morenec

1) Bryansk Regional Psychiatric Hospital №1; 2) Smolensk State Medical University

Email: morenect@mail.ru
1) 241047, Building 1A, Saltykov-Shchedrin str., Bryansk, Russian Federation; 2) 214019 Building 28, Krupskaya str., Smolensk, Russian Federation

References

Supplementary files