РОЛЬ СТАНДАРТИЗИРОВАННЫХ ШКАЛ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

Полный текст

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) относится к наиболее распространенным вариантам личностных расстройств [1, 5, 8]. Особое внимание, которое исследователи проявляют в последние десятилетия к этому типу личностного расстройства, объясняется высоким суицидальным риском при ПРЛ, а также объемом социальных затрат на лечение и реабилитацию пациентов [7]. В то же время отечественные психиатры редко распознают данное расстройство. Это обусловлено как местом, которое ПРЛ занимает в МКБ-10, так и выраженным полиморфизмом клинической картины, часто перекрывающейся ассоциированной психической патологией [5, 10]. Было показано, что психиатры испытывают значительные затруднения в установлении диагноза ПРЛ [2]. Подавляющее большинство врачей-пси- хиатров устанавливают ошибочный диагноз; наиболее часто ошибочно диагностировались биполярное аффективное расстройство, диссоциальное и истерическое личностные расстройства. За последние годы западными исследователями были предприняты попытки создать диагностические инструменты, которые бы обеспечили более точное распознавание пограничного расстройства личности. Спектр таких методик достаточно широк, и включает клинические стандартизированные шкалы, опросники и шкалы самооценки. Самой известной из клинических стандартизированных шкал является DIB-R [9]. Преимуществом данного инструмента является использование клинических дефиниций, относящихся к жалобам пациента, что должно облегчить использование шкалы врачом. Однако ряд используемых DIB-R критериев не могут быть выявлены в рамках первичного психиатрического интервью, а другие критерии требуют специальной подготовки врача и длительного наблюдения за больным в процессе лечения. С целью улучшения распознавания ПРЛ была создана [4] шкала клинической оценки пограничного расстройства личности - ШКОПР (см. табл.). Шкала предназначена для использования врачом-психиатром. Все параметры шкалы определяются на момент первичного психиатрического интервью. Общий показатель шкалы достигается суммированием баллов по каждому признаку. Диапазон значений суммарного балльного показателя был определен опытным путем в результате анализа диагностичес- ких протоколов 150 пациентов с верифицированным диагнозом ПРЛ с катамнезом не менее одного года, и в среднем составил 12,9±1,4. Значение суммарного балльного показателя шкалы, необходимое для диагностики ПРЛ в группе до 40 лет было установлено в 12 баллов. Для группы пациентов в возрасте старше 40 лет с учетом явлений регрессивной возрастной динамики расстройства - 10 баллов. Цель работы - определить эффективность распознавания пограничного расстройства личности врачами-психиатрами при использовании шкалы клинической оценки пограничного расстройства личности. Материалы и методы. Для решения задач исследования использовались унифицированные описания клинических случаев с верифицированным диагнозом ПРЛ, подтвержденных катамнестическим наблюдением. Использованные описания включали 7 операцио-нальных диагностических признаков рубрики 301.83 DSM-4. Данные клинические описания безошибочно интерпретировались как случай ПРЛ группой трех независимых академических психиатров-экспертов. Группу исследованных составили врачи трех специальностей: психиатры (26 врачей), психиатры-наркологи (18) и психотерапевты (17), всего 61 врач. Каждому исследуемому было представлено 10 унифицированных клинических описаний, 5 из которых соответствовали диагнозу ПРЛ, 5 других - диагнозам диссоциального и истерического расстройств личности. Предлагалось установить диагноз психического расстройства на основании представленного описания без использования шкалы и вторично - с использованием ШКОПР. В группе исследованных преобладали врачи амбулаторного звена - 82,7%, врачей стационара было 17,3%. Средний стаж работы врачей по специальности составил 11,4±8,6 года. Учитывалось количество правильных ответов, сделанных врачами при распознавании расстройства, при нестандартизированной клинической оценке и при использовании ШКОПР. Результаты исследования. Исследование показало, что в ситуации нестандартизированной клинической оценки в половине случаев врачи не распознавали ПРЛ (см. рис.). В среднем врачи всех специальностей правильно идентифицировали расстройство только в 2,4±1,3 случаев из 5. Самый высокий уровень нестандартизированной клинической оценки показали врачи-психотерапевты (3,7±0,8), самый низкий - наркологи (1,1±0,7). Психиатры занимали промежуточную позицию (2,3±0,8). Хорошие навыки распознавания ПРЛ у врачей-психотерапевтов могут быть связаны с высокой частотой обращения таких пациентов за психотерапевтической помощью и широким использованием модели экспрессивной психотерапии для лечения пограничного расстройства личности. Врачи-наркологи редко используют двойной диагноз для своих пациентов, таким образом, у наркологического больного подлежащая личностная аномалия врачом, как правило, игнорируется. Использование ШКОПР врачами существенно повысило результаты распознавания. У врачей-психотерапевтов количество правильно распознанных случаев достигло 4,8±0,4; у психиатров - 4,5±0,6; у врачей-наркологов - 3,6±1,0. В целом, качество распознавания расстройства при использовании ШКОПР во всех группах исследованных значимо повысилось (p<0,01) и составило 4,3±0,6 случая. Наибольшая положительная динамика распознавания расстройства выявлялась у врачей-наркологов. Все врачи, включенные в исследование, не сообщали о каких-либо трудностях использования ШКОПР после проведения однократного обучения способу использования методики. Таким образом, использование предлагаемой шкалы клинической оценки пограничного расстройства личности позволяет существенно улучшить распознавание данного вида личностной аномалии врачами-психиатрами. Обучение навыкам использования ШКОПР включено в программы профессионального обучения врачей-психиатров, наркологов и психотерапевтов - слушателей циклов повышения квалификации Института профессионального образования Самарского государственного медицинского университета. Повышение качества диагностики пограничного расстройства личности позволяет своевременно начинать дифференцированное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение пограничного расстройства личности, что способствует предупреждению деструктивного поведения пациентов, суицидов и злоупотребления психоактивными веществами.

Об авторах

Дмитрий Валентинович Романов

Самарский государственный медицинский университет

Email: romanovdit@mail.ru
кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии 443096, г. Самара, ул. Чапаевская 89

Список литературы

Дополнительные файлы