THE DUAL DIAGNOSIS: SCHIZOPHRENIA AND SUBSTANCE ABUSE

Full Text

Психические расстройства характеризуются частой коморбидностью со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), что послужило причиной появления концепции двойного диагноза (dual diagnosis). Понятие двойного диагноза используется исключительно в психиатрии и предполагает только одно значение, а именно сочетание психических и аддиктивных расстройств, но не подразумевает каких-либо других коморбидных пар. Частая коморбидность психических нарушений и злоупотребления ПАВ объясняется многими причинами, в том числе взаимной обусловленностью обоих типов расстройств, определенной общностью предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов. К числу традиционно рассматриваемых этиологических концепций коморбидного злоупотребления ПАВ при психических расстройствах относится концепция, или гипотеза, самолечения (self-medication hypothesis), в соответствии с которой потребность в алкоголе либо другом веществе определяется стремлением к улучшению собственного психического состояния. Употребление ПАВ при шизофрении ассоциировано с возможностью смягчения тревоги и дисфории, ослабления неприятных побочных действий антипсихотиков, преодоления психологической скованности и облегчения социальных контактов, а также улучшения сна; с определенными оговорками можно сказать, что отдельные из перечисленных ожидаемых или достигаемых эффектов ПАВ обладают также притягательностью для пациентов с пограничными психическими расстройствами и для здоровых индивидов. Злоупотребление ПАВ шире распространено среди индивидов с психическими нарушениями, чем среди здоровых лиц и, сходным образом, у потребителей ПАВ чаще, чем у других людей, выявляются различные психические расстройства [8]. Высокая распространенность аддиктивных расстройств у пациентов психиатрической клиники, существенно превышающая популяционные показатели [9], отражена в табл. 1. Обратные соотношения, а именно повышенная частота психических расстройств у потребителей ПАВ, также заметно превышающая показатели в общей популяции [9], приведены в табл. 2. Распространенность злоупотребления ПАВ у больных шизофренией варьирует в пределах 40-60%. A. Dervaux et al. [7], наблюдавшие 124 пациента с шизофренией либо шизоаффективным расстройством, диагностированными на основе критериев DSM-III-R в период стабилизации их психического состояния, сообщают о злоупотреблении одним или несколькими ПАВ у почти половины из них (49 человек, 42,6%). E. Gouzoulis-Mayfrank и M. Walter [9] связывают повышенный риск злоупотребления ПАВ при шизофрении с такими факторами, как мужской пол, молодой возраст, низкий уровень образования, высокая импульсивность и склонность к поиску ощущений; нетрудно заметить, что перечисленные факторы носят неспецифический характер и составляют типичный перечень причин подверженности употреблению наркотиков любыми индивидами, а отнюдь не только больными шизофренией. Подобно другим индивидам, наиболее часто пациенты с шизофренией злоупотребляют алкоголем, непосредственно за которым по частоте следует каннабис1 [5]. Как и в общей популяции, предпочтение того или иного наркотика в среде пациентов с шизофренией отражает региональные тенденции: например, в Австралии чаще других запрещенных ПАВ употребляется каннабис, тогда как в США - кокаин [5]. Проблема адекватной диагностики осложняется тем, что вероятность злоупотребления ПАВ при шизофрении часто упускается из вида, и аддиктивные расстройства остаются нераспознанными, что ухудшает течение шизофрении и затрудняет ее лечение, и поэтому распознавание злоупотребления ПАВ требует целенаправленного расспроса и применения скрининговых тестов, а также лабораторного контроля трезвости [9]. Другой диагностической трудностью при шизофрении, коморбидной с аддиктивными расстройствами, является разграничение эндогенных психозов, имманентных болезни, и психотических симптомов, связанных со злоупотреблением ПАВ; в особенности это касается сочетания шизофрении и употребления марихуаны. Несмотря на то, что способность различных веществ вызывать психотические расстройства хорошо известна, возможность трансформации острых психозов, вызванных психоактивными субстанциями, в хронические психозы, включая шизофрению, остается недостаточно изученной [2]. H.L. Alderson et al. [2], наблюдавшие 3486 пациентов из шотландского национального регистра Scottish Morbidity Record с диагнозом психотического расстройства, вызванного ПАВ, оценивают совокупный риск развития шизофрении у потребителей ПАВ в 17,3% и, что примечательно, не находят существенных различий этой величины при злоупотреб-лении каннабисом, стимуляторами, опиоидами и несколькими веществами. Иные показатели приводят финские исследователи на основе наблюдения 18,478 пациентов психиатрической клиники, госпитализированных в связи с острым психозом вследствие употребления ПАВ и выделенных из национального регистра Finnish Hospital Discharge Register. Исследование показало, что восьмилетний совокупный риск развития шизофрении у пациентов с психозом, вызванным каннабисом, имеет ожидаемо максимальную величину и составляет 46%, у лиц с психозом, связанным с употреблением амфетаминов равен 30% и у индивидов с алкогольными психозами не превышает 5%; примечательно, что трансформация острого психоза в расстройство шизофренического спектра чаще всего происходит в первые три года, что наиболее характерно для злоупотребления каннабисом [12]. В качестве факторов риска трансформации острого психотического расстройства, связанного с употреблением ПАВ, в хронический шизофренический психоз выделяются мужской пол, молодой возраст и высокую продолжительность первой госпитализации [2]. Злоупотребление каннабиноидами (как было отмечено в предыдущем разделе) чаще других аддиктивных расстройств рассматривается в качестве предполагаемой причины развития шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Употребление марихуаны чаще предшествует развитию шизофрении, чем наоборот [7], и достаточное количество исследований указывает на несомненную связь между каннабиноидами и возможностью провокации шизофренического процесса. В то же время прямая способность каннабиса вызывать расстройства шизофренического спектра некоторыми экспертами подвергается сомнению. Сложный и неоднозначный характер связи между каннабиноидами и шизофренией требует специального обсуждения в отдельной публикации, и в данной статье эти вопросы подробно не рассматриваются. Бытующее на протяжении многих десятилетий представление о том, что алкоголь способен смягчать симптомы шизофрении (находящее, в частности, отражение в образном высказывании о том, что «струя этанола смывает шизофренический дефект») следует, видимо, отнести к категории профессиональных психиатрических мифов, и хотя отдельные клинические наблюдения свидетельствуют о возможности улучшения течения шизофрении под влиянием опиоидов или других запрещенных наркотиков либо контролируемых лекарственных средств, обладающих наркогенными свойствами, в целом, пожалуй, следует признать, что в подавляющем большинстве случаев злоупотребление ПАВ оказывает неблагоприятное влияние на течение шизофрении и затрудняет ее лечение2. Ухудшение течения шизофрении вследствие употребления ПАВ [8, 11] отражено в табл. 3. В соответствии с данными систематического обзора R. Coentre et al. [6], обобщивших результаты 19 исследований, проведенных в 12 странах, употребление ПАВ и, в качестве отдельного фактора, употребление каннабиса ассоциировано (наряду с другими причинами) с суицидальным поведением пациентов с первым эпизодом шизофрении. Злоупотребление ПАВ, равно как побочные действия лекарственных средств, в том числе их негативное влияние на когнитивные функции, служит одной из главных причин низкой приверженности терапии тяжелых психических расстройств, включая шизофрению, и ухудшения их течения и прогноза [13]. Коморбидные аддиктивные расстройства усугубляют свойственные больным шизофренией нарушения социальной адаптации, их семейное и финансовое неблагополучие. Больные шизофренией, злоупотреб-ляющие марихуаной, в большей степени склонны к суицидам, чем пациенты с тем же диагнозом, но без пристрастия к каннабиноидам [7]. Злоупотребление алкоголем рассматривается в качестве одного из ведущих факторов, способствующих агрессии и насильственных действий в отношении окружающих у больных шизофренией [4, 10]. В соответствии с некоторыми предположениями, разделяемыми в том числе авторами настоящей статьи3, среди лиц, не имеющих постоянного жилья и склонных к бродяжничеству, по-видимому, весьма высока доля не только больных неблагоприятными формами алкоголизма, но и пациентов, страдающих шизофренией либо шизофренией в сочетании с алкогольной зависимостью. Сочетание психических и аддиктивных расстройств создает определенные препятствия к лечению, предполагает особые мишени терапии и необходимость применения специальных методических подходов к лечению пациентов с двойным диагнозом [1]. Потребность в специальных программах лечения дополнительно подчеркивается тем, что пациенты с двойным диагнозом отличаются от индивидов с изолированными психическими и аддиктивными расстройствами не только клиническими симптомами, но и нейробиологическими особенностями [3]. E. Gouzoulis-Mayfrank и M. Walter [9] сформулировали следующие принципы оказания помощи пациентам с двойным диагнозом: 1) применение интегративных низкопороговых лечебных программ; 2) приоритетный характер лечения психических расстройств над аддиктивными; 3) использование наиболее современных средств фармакотерапии (state-of-art pharmacological treatment) в сочетании с психосоциальной поддержкой; 4) предпочтительное назначение лекарственных средств, не вызывающих пристрастия и зависимости Подобно тому, как в лечении шизофрении, не осложненной аддиктивными расстройствами, предпочтение отдается атипичным антипсихотикам перед типичными препаратами в связи с более высокой переносимостью первых в сравнении со вторыми, в лечении пациентов с двойным диагнозом равным образом рекомендуется в первую очередь применять атипичные антипсихотические препараты. Считается, что типичные антипсихотики подавляют активность мезолимбических дофаминовых D2-рецепторов и тем самым стимулируют аддиктивные тенденции. Кроме того, способность типичных антипсихотиков вызывать ангедонию, дисфорию и экстрапирамидные расстройства повышает потребность пациентов в алкоголе и других ПАВ. Назначенные в сходной клинической ситуации атипичные антипсихотики проявляют более широкий спектр фармакологических эффектов, в том числе избирательное воздействие на негативные симптомы шизофрении, и значительно реже типичных препаратов вызывают перечисленные выше нежелательные эффекты [9]. Как и в любых клинических ситуациях, представляющих показания для назначения антидепрессантов, в лечении депрессии и тревоги, возникающих у больных шизофренией с коморбидными аддиктивными расстройствами (например, в связи с отменой ПАВ) предпочтителен выбор селективных ингибиторов обратного захвата серотонина как антидепрессантов, характеризующихся оптимальным соотношением клинической эффективности и переносимости. Наибольшие перспективы в лечении пациентов с двойным диагнозом могут быть связаны, по нашему мнению, с применением антагонистов глутамата, модуляторов кальциевых каналов и других лекарственных средств множественной фармакологической направленности, способных оказывать благоприятное воздействие на симптомы шизофрении и сопутствующие аддиктивные феномены, а также другие коморбидные психопатологические состояния. Необходимо подчеркнуть, что лечение индивидов, страдающих психическими расстройствами и злоупотребляющими ПАВ, сопряжено с существенными трудностями, и одним из главных барьеров для успешного оказания медицинской помощи данной категории пациентов служит традиционная разобщенность психиатрической и наркологической клиник. E. Gouzoulis-Mayfrank и M. Walter [9] указывают на следующие серьезные препятствия к лечению пациентов с двойным диагнозом: 1) фундаментальные различия в философии психиатрической и наркологической клиник; 2) эксклюзивный (взамен желательного инклюзивного) подход к оказанию помощи и низкая толерантность персонала к пациентам с «непрофильными» для данной клиники расстройствами; 3) отсутствие необходимой интеграции между программами психиатрической и наркологической помощи. Процитированные авторы сообщают о том, что, к сожалению, лишь в последние два десятилетия интегративные низкопороговые программы лечения с продемонстрированным повышением эффективности начали применяться в США и ряде европейских стран (в том числе Великобритании, Швейцарии, Бельгии), и что до сих пор далеко не все пациенты с двойным диагнозом получают доступ к этим программам даже в перечисленных странах [9]. Обобщая приведенные данные, необходимо подчеркнуть важность выявления и надлежащей диагностической оценки как аддиктивных расстройств у больных шизофренией, так и расстройств шизофренического спектра у потребителей ПАВ. Актуальной задачей современной психиатрии является разработка и применение интегративных лечебных программ для пациентов с двойным диагнозом. Разрабатываемые лечебные программы должны соответствовать принципам доказательной медицины, включать лекарственные средства с оптимальным соотношением эффективности и переносимости и методы психотерапии. Условия эффективности лечения пациентов с двойным диагнозом включают, по нашему мнению, применение инклюзивного подхода с возможностью получения медицинской помощи как в психиатрических, так и в наркологических лечебных учреждениях; низкие пороги лечебных программ; соблюдение принципа конфиденциальности с возможностью анонимного лечения; полная прозрачность терапии для пациентов и их родственников с получением информированного согласия на применение любых терапевтических методов; отсутствие обоих типов - психиатрического и наркологического - диспансерного учета.

About the authors

Yury P Sivolap

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yura-sivolap@yandex.ru
Department of Psychiatry and Addiction 119991,Trubetskaya Str., 8 (2), Moscow

Maxim V Yanushkevich

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Department of Psychiatry and Addiction 119991,Trubetskaya Str., 8 (2), Moscow

Vladimir A Savchenkov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Department of Psychiatry and Addiction 119991,Trubetskaya Str., 8 (2), Moscow

References