BACK TO THE FUTURE: A CHRONOTYPE - THE PROGNOSTIC ROLE OF PSYCHOMETRICS

Abstract

The results suggest that there is a significant relationship between clinical characteristics and chronotype categories in patients with depression (n=100). Eveningness was associated with a strong family history, earlier onset. These data indicate an important role of psychometric testing (MEQ-SA) based on a patient’s individual characteristics.

Full Text

Значимость нарушений биологических ритмов в патофизиологии аффективных расстройств подтверждают рост числа публикаций, посвященных этому вопросу (Google Scholar, PsycINFO, Medline, Scopus), разработка препаратов направленного действия (синтетические аналоги, имитирующие профиль эндогенного мелатонина, MT-1 и MT-2 агонисты), создание Комитета по хронотерапии Международного общества по аффективным расстройствам (ISAD) [1, 2, 16]. Одним из определяемых параметров является хронотип, отражающий циркадианное предпочтение индивидуума по времени преимущественной физический и интеллектуальной активности. Предполагается, что вечернее предпочтение в преморбиде, будучи тесно связанным с другими факторами риска (стресс, увеличение времени, проводимого за компьютером, в том числе в ночные часы), предрасполагает к развитию депрессии [3, 4, 14]. Сравнение здоровых лиц и больных аффективными расстройствами показало, что последние особенно при биполярном течении, более склонны к вечернему предпочтению [5, 10]. Анализ наследственности, установление специфических «часовых генов» находится в настоящее время на начальных этапах [17]. Значительно меньшее число работ посвящено взаимосвязи хронотипа и клинических характеристик депрессии, данные их противоречивы. При всей актуальности тематики вопрос остается недостаточно изученным. Цель исследования - оценить взаимосвязь между наследственностью, клинико-анам- нестическими характеристиками и хронотипом больных депрессией. Выборка была сформирована из числа стационарных и амбулаторных больных, обратившихся в УКБ №3 Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова (средний возраст 48±16 лет; 64 женщины, 36 мужчин). Все пациенты дали добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Согласно критериям Международной классификации болезней (МКБ-10), состояния были верифицированы как депрессивный эпизод (F32) (ДЭ; n=27), рекуррентное депрессивное расстройство (F33) (РДР; n=53), депрессивный эпизод в рамках биполярного аффективного расстройства (F31; n=20) (БАР). Критерии исключения: состояние в рамках шизофрении, органического поражения ЦНС, болезней зависимости (алкоголизм, наркомания), декомпенсирующие заболевания внутренних органов, беременность или кормление грудью. В среднем, возраст на период первого аффективного эпизода составил от 15 до 75 лет (38,06±14,94 лет), продолжительность заболевания от одного месяца до 53 лет (6 [1, 5; 13, 5]), за этот период больные перенесли от 0 до 25 эпизодов депрессии (3 [0; 6]). Для унификации оценки состояния была разработана формализованная карта, включающая следующие сведения о больном: диагноз, наследственность, социально-демографические и анамнестические о характере аффективных расстройств. План исследования предполагал фоновую оценку состояния больных до начала психофармакотерапии и в динамике в процессе лечения (не менее 8 недель). Все пациенты получали антидепрессанты, в виде монотерапии или в сочетании с препаратами других фармакологичес- ких групп. Психическое состояние оценивалось с использованием клинико-психопатологического и психометрического методов с применением оценочных шкал: шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), шкалы Гамильтона (HDRS-21). Выбор для определения хронотипа Опросника MEQ (19-item Horne Östberg Morningness-Eveningness Questionnaire) [9] был обусловлен рядом его преимуществ: применением в зарубежных клинических исследованиях на выборках с различными депрессивными состояниями, что дает возможность сравнения полученных данных; удобством заполнения, наличием адаптированной версии; общий балл от 18 до 86 позволяет дифференцировать явно полярные типы. Кроме того, будучи составленным ранее и показав свою эффективность, MEQ является прототипом для остальных существующих методик: Сircadian type inventory [7], Composite Scale of Morningness [15] , Munich ChronoType Questionnaire (MCTQ) [13]. В силу объема выборки в настоящем исследовании мы использовали деление на три категории: утренний (У), промежуточный (П) и вечерний хронотипы (В). Статистический анализ данных осуществлялся в программе Statistica 13. Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных показателей (доля, выраженная в %), количественные - с помощью показателей среднего значения и среднеквадратичного стандартного отклонения (М±SE) (в случае нормального распределения значений) и медианы и процентилей (Me[Q1; Q3]) в остальных случаях. При проведении корреляционного анализа использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки статистической значимости различий между группами применялись следующие методы: критерий Манна-Уитни (сравнение количественных показателей в двух независимых группах), метод Краскела-Уоллиса (количественные показатели трех и более независимых групп). При анализе двух независимых групп по одному бинарному признаку - точный критерий Фишера (двусторонний) (F), многопольных таблиц - критерий c2 Пирсона с указанием степеней свободы (χ2; сс). В качестве независимых переменных в дисперсионном анализе Anova (t-тест с поправкой Бонферрони) выступали пол, возраст начала заболевания и возраст на момент обращения, переведенные в номинативные переменные, зависимой - суммарный балл MEQ. Результаты и их обсуждение. В исследуемой выборке распределение больных по хронотипу составило: 12% (У), 58% (П), 30% (В). Баллы MEQ были нормально распределены (М=47,25; Me=48,0; коэффицент ассиметрии -0,23; K-S p>0,2, S-W>0,05; форма гистограммы описывается кривой Гаусса-Лапласа). Среди женщин суммарный балл MEQ был выше (50 [43; 56, 5]), чем среди мужчин (44,5 [37, 5; 52]) (кр. Манна-Уитни, p=0,026); среди лиц с утренним хронотипом доля мужчин - 8% (F=0,051; p<0,05). Хотя ряд авторов указывают на склонность женщин к утреннему типу, результаты метаанализа Au J., Reece J. (2017) оценивают данный эффект как незначительный [6, 12]. В ходе работы была установлена связь между баллом MEQ и возрастом на момент начала заболевания (F=3,81; p<0,05) (рис.1). После теста Бонферрони в качестве апостериорного (post hoc) гендерные различия были установлены для группы старше 50 лет (p<0,05). Поскольку в литературе приведены данные о склонности лиц старшего возраста к утреннему типу [8, 11], нами было сделано предположение о влиянии и возраста на момент обращения на данное различие. Ввиду широкого возрастного диапазона использование средних значений было расценено как недостаточное: мужчины 47 лет [31; 55], женщины 52 [37; 63, 5] (кр. Манна-Уитни, p=0,09). Сравнение внутри подгрупп подтвердило: среди лиц обоего пола до 20 лет утренний хронотип представлен не был, в группах 21-30 лет встречался значительно реже, чем в 61-70 лет (F=0,032; p<0,05) (рис.2). Клинико-анамнестическая оценка показала, что для лиц с вечерним хронотипом, по сравнению с утренним и промежуточным, были характерны: более ранний возраст на момент обращения (42,73±16,04; 50,3±16,04 года, p=0,032) и манифестации (30,43±12,9; 40,73±15,45 года, p=0,0013), большая продолжительность заболевания (8 [3;14] и 5 [0, 5; 13] лет, p=0,032), большее число перенесенных депрессивных эпизодов (4 [2;6] и 3 [0;6], p>0,05) и их средняя продолжительность в анамнезе (3 [2; 5] и 2 [2; 3, 5], p=0,018). Наследственная отягощенность в группе с вечерним хронотипом была выше как по аффективным расстройствам (реактивные депрессии, послеродовые депрессии, депрессии позднего возраста, установленный диагноз аффективного заболевания - 50%) (χ2=15,17; сс=2, p=0,0005), так и по другим психическим заболеваниям (59%) (χ2=6,79; сс=2, p=0,01) (рис. 3). У лиц с повторными эпизодами депрессии в рамках моно- и биполярных аффективных расстройств доля вечернего хронотипа была выше (37%), чем при единичном (11%) (F= 0,014, p=0,02). Группы были сопоставимы по полу (ДЭ: 37% мужчин/63% женщин; РДР и БАР: 36%/64%), различия по возрасту недостоверны (кр. Краскелла-Уолисса, p=0,08). Несмотря на единые диагностические критерии при первичном и повторном депрессивном эпизоде, доля больных с вечерним типом при РДР была выше (44%), чем при ДЭ (11%) (F=0,035: p<0,05). Можно предположить, что, если с учетом склонности лиц старшего возраста к утреннему типу, данная закономерность сохранялась, вероятно, по мере хронификации заболевания происходит усложнение рассогласования эндогенных ритмов. В ходе настоящего обращения при утреннем хронотипе преобладали лица с тревожной депрессией (58,3%) (F=0,008; p<0,05), при вечернем - меланхолической (30%) (F= 0,233, p>0,05). Исходно тяжесть депрессии в группе с вечерним хронотипом была несколько выше (30,3±4,03 и 28,5±3,49 балла; p>0,05). Таким образом, были установлены некоторые различия в клинической картине настоящего депрессивного эпизода. Выводы Нисколько не умаляя приоритета клинико-психопатологического метода, решение интересных и сложных задач современной психиат-рии может быть рассмотрено и с позиции поиска новых возможностей диагностического анализа. В настоящем исследовании на основании результатов опросника MEQ, было показано, что склонность к вечернему хронотипу была ассоциирована с более выраженной наследственной отягощенностью, более молодым возрастом на момент манифестации заболевания и обращения; доля больных с вечерним типом была выше при повторных депрессивных эпизодах (монополярный тип).