CLINICAL CHARACTERISTICS OF VERTEBROBASILAR TRANSIENT ISCHEMIA AND STROKE

Abstract

Clinical characteristics of vertebrobasilar transient ischaemia and stroke are presented in this work and significant diagnostic criteria of vertebrobasilar transient ischaemia are established.

Full Text

Ишемические инсульты (ИИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА) в вертебробазилярном бассейне (ВББ) составляют примерно пятую часть от всех ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак [5, 7]. Они могут служить причиной целого ряда клинических симптомов, далеко не всегда своевременно и адекватно распознающихся как пациентами, так и врачами, поскольку внезапно возникший грубый моторный дефицит, с которым обычно ассоциируются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в этом случае может быть невыраженным или вовсе отсутствовать. Нередко симптомы больного с острой ишемией в ВББ даже врачами специализированных центров не расцениваются как серьезно угрожающие здоровью и потенциально инвалидизирующие [1, 6]. Отсрочка в своевременной диагностике или ошибочный диагноз ставят под сомнение возможность проведения больному адекватной терапии (прежде всего тромболизиса), что в свою очередь не может не влиять на исход заболевания [4]. На сегодняшний день нет общепринятой дефиниции и устоявшихся клинических рекомендаций, касающихся эпизодов вероятной транзиторной ишемии в ВББ. Широко цитируемые и часто используемые для постановки диагноза ТИА критерии Национального института неврологических расстройств и инсульта, США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) удобны при оценке пациентов с ишемией в каротидном бассейне, но применительно к ишемии в ВББ вызывают ряд вопросов и в последнее время все чаще становятся темой для дискуссий большого количества практических врачей и исследователей в разных странах [2, 3, 5, 8]. Цель работы - на основании сравнительного анализа клинико-анамнестических и параклинических данных пациентов с транзиторными ишемиями и инфарктами в вертебробазилярном бассейне и пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в вертебробазилярном бассейне, установить диагностически значимые признаки ишемии в ВББ. Были получены и проанализированы клинико-анамнестические и инструментальные данные пациентов, проходивших стационарное лечение в государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в 2015-2016 гг., которым выставлялись диагнозы ишемический инсульт в ВББ или транзиторная ишемическая атака в ВББ, в том числе те, у кого эти диагнозы предполагались при поступлении и в дальнейшем были сняты (когортная сплошная выборка). В исследование были включены всего 126 человек обоего пола, которые составили 3 группы пациентов. Первую группу составили 67 пациентов с клиническими признаками острой ишемии в ВББ, диагноз инсульта у которых был подтвержден с помощью методов нейровизуализации головного мозга (РКТ и/или МРТ). В группу вошли 41 (61,19%) мужчина и 26 (38,81%) женщин; средний возраст - 65,28±11,38 года. Во вторую группу включались пациенты, имевшие остро развившийся транзиторный окципитальный, стволовой и/или мозжечковый неврологический дефицит, причина возникновения которого была расценена как сосудистая вне зависимости от того, удовлетворялись ли критерии диагноза ТИА по NINDS или нет. В группу вошел 31 человек, из них 13 (41,94%) мужчин и 18 (58,06%) женщин; средний возраст - 65,90±11,50 года. Третью группу составили 28 пациентов, госпитализированных в ПСЦ РКБ с диагнозами ИИ или ТИА в ВББ, у которых в ходе дальнейшего наблюдения и дообследования эти диагнозы не подтвердились и были сняты. В группу вошли 9 (32,14%) мужчин и 19 (67,86%) женщин; средний возраст - 55,89±15,57 года. Синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ у этих пациентов являлись периферические вестибулярные расстройства, функциональные нарушения и панические атаки, кардиогенные головокружения на фоне расстройств сократительной функции миокарда, внутрисердечной проводимости или нарушения ритма сердца, объемное образование головного мозга, эпилепсия, постуральная гипотензия, периферический парез черепного нерва, мигрень и синдром задней обратимой энцефалопатии. Нейровизуализация головного мозга (РКТ и/или МРТ) проводилась всем пациентам при поступлении в ПСЦ РКБ в рамках стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом. У пациентов с ИИ учитывалось наличие признаков острой ишемии в ВББ, а также сопутствующее вовлечение каротидного бассейна и/или наличие постишемических кистозно-глиозных изменений мозга, у пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ и пациентов с синдромами-имитаторами в ВББ - только факт наличия постишемических кистозно-глиозных изменений мозга. В расчет принимались кистозно-глиозные изменения, выявленные с помощью РКТ и/или МРТ размерами более 5 мм в диаметре в любых областях головного мозга, за исключением вовлечения в патологический процесс подкорковых структур в зоне кровоснабжения перфорирующих артерий, ствола мозга и/или мозжечка, когда учитывался сам факт их наличия, но не размер. Некоторым пациентам для оценки проходимости церебральных сосудов проводилась магнитно-резонансная ангиография (МРА). Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы проводилось всем пациентам при поступлении в ПСЦ РКБ в рамках стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом и заключалось в цветовом дуплексном сканировании (ЦДС) сосудов. Учитывался факт выявления атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) вне зависимости от бассейна с разделением на группы по степени стеноокклюзирующего процесса - до 50% и больше. У пациентов, которым проводилась МРА, УЗ- и МР-данные сопоставлялись. Клинические данные включали в себя исследование неврологического статуса и выявление клинических симптомов и синдромов, имеющихся у пациента. У одного пациента могло быть выявлено несколько клинических симптомов, как субъективных, обнаруживающихся в ходе сбора жалоб и опроса больного, так и объективных, выявляемых врачом при клиническом неврологическом осмотре. При этом у ряда больных на момент проведения клинического неврологического осмотра, симптомы заболевания уже регрессировали, в таких случаях в расчет принимались лишь жалобы пациента и описание им преходящих проявлений. Для оценки симптомов в структуре ИИ в ВББ во внимание принимались лишь те пациенты, которые имели нейровизуализационные признаки острой ишемии только в вертебробазилярном бассейне, без вовлечения каротидного (53 человека). Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощь программы Statistika 12.1 с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. В нашем исследовании у 14 (20,90%) пациентов с ИИ в ВББ наряду с нейровизуализационными признаками острых ишемических изменений в вертебробазилярном бассейне были выявлены также признаки острой ишемии в каротидном бассейне. Постишемические кистозно-глиозные изменения головного мозга были выявлены у 25 (37,31%) пациентов с ИИ в ВББ, у 13 (41,94%) - с транзиторными ишемиями в ВББ и у одного (3,57%), имеющего синдромом-имитатор острой ишемии в ВББ. По результатам исследования частота встречаемости нейровизуализационных признаков постишемических кистозно-глиозных изменений головного мозга у пациентов с ИИ в ВББ достоверно не отличалась от таковой у пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ (р=0,067). При этом у пациентов без ОНМК кистозно-глиозные изменения встречались достоверно реже по сравнению с пациентами с ИИ в ВББ (р=0,0008) и пациентами с транзиторными ишемиями в ВББ (р=0,0006). Вышесказанное может свидетельствовать о том, что у пациентов, имеющих факторы риска острой ишемии в ВББ, существует тенденция к рецидивирующим инфарктам головного мозга. Частота встречаемости атеросклероза БЦА по данным ЦДС и МРА у исследуемых пациентов представлена в табл. 1. По результатам исследования у пациентов с ИИ в ВББ атеросклероз БЦА с уровнем стенозов 50% и более встречался достоверно чаще, по сравнению с пациентами, имеющими синдромы-имитаторы острой ишемии в ВББ (р=0,016). Других достоверных различий по наличию атеросклероза БЦА между пациентами трех групп выявлено не было. Основные клинические проявления, выявленные у исследуемых пациентов, представлены в табл. 2. С учетом клиники, многомерный анализ массива данных групп пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ и пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ, показал значимость сочетания следующих признаков для дифференциальной диагностики этих состояний: вращательного головокружения (вертиго), ощущения шаткости, неустойчивости в вертикальном положении, нарушения равновесия, а также наличия постишемических кистозно-глиозных изменений головного мозга по данным нейровизуализации и/или атеросклероза БЦА с стенозами более 50% («значимые» признаки). Так, в группе пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ отсутствие «значимых» признаков наблюдалось лишь в 6,45% случаев, а один такой признак имел место в 29,03% случаев. Два и более «значимых» признака имели 64,57% пациентов, три или четыре таких признака - 25,81% пациентов. В то же время в группе пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ 35,71% пациентов не имели ни одного из «значимых» признаков, 50% - имели один «значимый» признак, 14,29% - два и более «значимых» признака, 7,14% пациентов - три таких признака. По результатам исследования было выявлено, что выделение двух и более «значимых» признаков показало достаточные чувствительность (64,52%) и специфичность (85,71%) для диагностики вероятной ишемии в ВББ. При этом, выделение трех и более «значимых» признаков повышает специфичность до 92,86% при снижении чувствительности до 25,81%. Таким образом, существуют «значимые» клинические и параклинические признаки, учет сочетания которых у пациентов с преходящими окципитальными, стволовыми и/или мозжечковыми симптомами повышает возможность диагностики транзиторной ишемии в ВББ.