КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЙ И ИНФАРКТОВ В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

Аннотация

В работе представлена клиническая характеристика транзиторных ишемий и инфарктов в вертебробазилярном бассейне, а также установлены диагностически значимые признаки транзиторной ишемии в вертебробазиллярном бассейне.

Полный текст

Ишемические инсульты (ИИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА) в вертебробазилярном бассейне (ВББ) составляют примерно пятую часть от всех ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак [5, 7]. Они могут служить причиной целого ряда клинических симптомов, далеко не всегда своевременно и адекватно распознающихся как пациентами, так и врачами, поскольку внезапно возникший грубый моторный дефицит, с которым обычно ассоциируются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в этом случае может быть невыраженным или вовсе отсутствовать. Нередко симптомы больного с острой ишемией в ВББ даже врачами специализированных центров не расцениваются как серьезно угрожающие здоровью и потенциально инвалидизирующие [1, 6]. Отсрочка в своевременной диагностике или ошибочный диагноз ставят под сомнение возможность проведения больному адекватной терапии (прежде всего тромболизиса), что в свою очередь не может не влиять на исход заболевания [4]. На сегодняшний день нет общепринятой дефиниции и устоявшихся клинических рекомендаций, касающихся эпизодов вероятной транзиторной ишемии в ВББ. Широко цитируемые и часто используемые для постановки диагноза ТИА критерии Национального института неврологических расстройств и инсульта, США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) удобны при оценке пациентов с ишемией в каротидном бассейне, но применительно к ишемии в ВББ вызывают ряд вопросов и в последнее время все чаще становятся темой для дискуссий большого количества практических врачей и исследователей в разных странах [2, 3, 5, 8]. Цель работы - на основании сравнительного анализа клинико-анамнестических и параклинических данных пациентов с транзиторными ишемиями и инфарктами в вертебробазилярном бассейне и пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в вертебробазилярном бассейне, установить диагностически значимые признаки ишемии в ВББ. Были получены и проанализированы клинико-анамнестические и инструментальные данные пациентов, проходивших стационарное лечение в государственном автономном учреждении здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в 2015-2016 гг., которым выставлялись диагнозы ишемический инсульт в ВББ или транзиторная ишемическая атака в ВББ, в том числе те, у кого эти диагнозы предполагались при поступлении и в дальнейшем были сняты (когортная сплошная выборка). В исследование были включены всего 126 человек обоего пола, которые составили 3 группы пациентов. Первую группу составили 67 пациентов с клиническими признаками острой ишемии в ВББ, диагноз инсульта у которых был подтвержден с помощью методов нейровизуализации головного мозга (РКТ и/или МРТ). В группу вошли 41 (61,19%) мужчина и 26 (38,81%) женщин; средний возраст - 65,28±11,38 года. Во вторую группу включались пациенты, имевшие остро развившийся транзиторный окципитальный, стволовой и/или мозжечковый неврологический дефицит, причина возникновения которого была расценена как сосудистая вне зависимости от того, удовлетворялись ли критерии диагноза ТИА по NINDS или нет. В группу вошел 31 человек, из них 13 (41,94%) мужчин и 18 (58,06%) женщин; средний возраст - 65,90±11,50 года. Третью группу составили 28 пациентов, госпитализированных в ПСЦ РКБ с диагнозами ИИ или ТИА в ВББ, у которых в ходе дальнейшего наблюдения и дообследования эти диагнозы не подтвердились и были сняты. В группу вошли 9 (32,14%) мужчин и 19 (67,86%) женщин; средний возраст - 55,89±15,57 года. Синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ у этих пациентов являлись периферические вестибулярные расстройства, функциональные нарушения и панические атаки, кардиогенные головокружения на фоне расстройств сократительной функции миокарда, внутрисердечной проводимости или нарушения ритма сердца, объемное образование головного мозга, эпилепсия, постуральная гипотензия, периферический парез черепного нерва, мигрень и синдром задней обратимой энцефалопатии. Нейровизуализация головного мозга (РКТ и/или МРТ) проводилась всем пациентам при поступлении в ПСЦ РКБ в рамках стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом. У пациентов с ИИ учитывалось наличие признаков острой ишемии в ВББ, а также сопутствующее вовлечение каротидного бассейна и/или наличие постишемических кистозно-глиозных изменений мозга, у пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ и пациентов с синдромами-имитаторами в ВББ - только факт наличия постишемических кистозно-глиозных изменений мозга. В расчет принимались кистозно-глиозные изменения, выявленные с помощью РКТ и/или МРТ размерами более 5 мм в диаметре в любых областях головного мозга, за исключением вовлечения в патологический процесс подкорковых структур в зоне кровоснабжения перфорирующих артерий, ствола мозга и/или мозжечка, когда учитывался сам факт их наличия, но не размер. Некоторым пациентам для оценки проходимости церебральных сосудов проводилась магнитно-резонансная ангиография (МРА). Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы проводилось всем пациентам при поступлении в ПСЦ РКБ в рамках стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом и заключалось в цветовом дуплексном сканировании (ЦДС) сосудов. Учитывался факт выявления атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) вне зависимости от бассейна с разделением на группы по степени стеноокклюзирующего процесса - до 50% и больше. У пациентов, которым проводилась МРА, УЗ- и МР-данные сопоставлялись. Клинические данные включали в себя исследование неврологического статуса и выявление клинических симптомов и синдромов, имеющихся у пациента. У одного пациента могло быть выявлено несколько клинических симптомов, как субъективных, обнаруживающихся в ходе сбора жалоб и опроса больного, так и объективных, выявляемых врачом при клиническом неврологическом осмотре. При этом у ряда больных на момент проведения клинического неврологического осмотра, симптомы заболевания уже регрессировали, в таких случаях в расчет принимались лишь жалобы пациента и описание им преходящих проявлений. Для оценки симптомов в структуре ИИ в ВББ во внимание принимались лишь те пациенты, которые имели нейровизуализационные признаки острой ишемии только в вертебробазилярном бассейне, без вовлечения каротидного (53 человека). Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощь программы Statistika 12.1 с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. В нашем исследовании у 14 (20,90%) пациентов с ИИ в ВББ наряду с нейровизуализационными признаками острых ишемических изменений в вертебробазилярном бассейне были выявлены также признаки острой ишемии в каротидном бассейне. Постишемические кистозно-глиозные изменения головного мозга были выявлены у 25 (37,31%) пациентов с ИИ в ВББ, у 13 (41,94%) - с транзиторными ишемиями в ВББ и у одного (3,57%), имеющего синдромом-имитатор острой ишемии в ВББ. По результатам исследования частота встречаемости нейровизуализационных признаков постишемических кистозно-глиозных изменений головного мозга у пациентов с ИИ в ВББ достоверно не отличалась от таковой у пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ (р=0,067). При этом у пациентов без ОНМК кистозно-глиозные изменения встречались достоверно реже по сравнению с пациентами с ИИ в ВББ (р=0,0008) и пациентами с транзиторными ишемиями в ВББ (р=0,0006). Вышесказанное может свидетельствовать о том, что у пациентов, имеющих факторы риска острой ишемии в ВББ, существует тенденция к рецидивирующим инфарктам головного мозга. Частота встречаемости атеросклероза БЦА по данным ЦДС и МРА у исследуемых пациентов представлена в табл. 1. По результатам исследования у пациентов с ИИ в ВББ атеросклероз БЦА с уровнем стенозов 50% и более встречался достоверно чаще, по сравнению с пациентами, имеющими синдромы-имитаторы острой ишемии в ВББ (р=0,016). Других достоверных различий по наличию атеросклероза БЦА между пациентами трех групп выявлено не было. Основные клинические проявления, выявленные у исследуемых пациентов, представлены в табл. 2. С учетом клиники, многомерный анализ массива данных групп пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ и пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ, показал значимость сочетания следующих признаков для дифференциальной диагностики этих состояний: вращательного головокружения (вертиго), ощущения шаткости, неустойчивости в вертикальном положении, нарушения равновесия, а также наличия постишемических кистозно-глиозных изменений головного мозга по данным нейровизуализации и/или атеросклероза БЦА с стенозами более 50% («значимые» признаки). Так, в группе пациентов с транзиторными ишемиями в ВББ отсутствие «значимых» признаков наблюдалось лишь в 6,45% случаев, а один такой признак имел место в 29,03% случаев. Два и более «значимых» признака имели 64,57% пациентов, три или четыре таких признака - 25,81% пациентов. В то же время в группе пациентов с синдромами-имитаторами острой ишемии в ВББ 35,71% пациентов не имели ни одного из «значимых» признаков, 50% - имели один «значимый» признак, 14,29% - два и более «значимых» признака, 7,14% пациентов - три таких признака. По результатам исследования было выявлено, что выделение двух и более «значимых» признаков показало достаточные чувствительность (64,52%) и специфичность (85,71%) для диагностики вероятной ишемии в ВББ. При этом, выделение трех и более «значимых» признаков повышает специфичность до 92,86% при снижении чувствительности до 25,81%. Таким образом, существуют «значимые» клинические и параклинические признаки, учет сочетания которых у пациентов с преходящими окципитальными, стволовыми и/или мозжечковыми симптомами повышает возможность диагностики транзиторной ишемии в ВББ.