NEUROCOGNITIVE CORRELATES OF VULNERABILITY OF ADOLESCENT GIRLS WHO HAVE COMMITTEDA SUICIDE ATTEMPT

Full Text

Рост суицидов у детей и подростков в последние десятилетия позволяет говорить о мировой трагедии, поскольку более чем 200 000 молодых людей ежегодно заканчивают жизнь самоубийством [22]. Психическое нездоровье выявлено у 12000 всех обследованных школьников в 12 странах евросоюза [20], суицидальные мысли констатируются у каждого третьего, суицидальные попытки совершил каждый двадцатый. По данным всемирной организации здравоохранения самоповреждение наблюдается у 1-4% населения мира, главным образом, в подростковом возрасте. чаще всего подростки, в особенности девочки, царапают свою кожу до выраженных следов или появления крови на ногах, руках или животе [14]. по данным следственного комитета российской федерации в 2015 году с собой покончили 504 субъекта детского и подросткового возраста; в 2016 году - 720 детей; число суицидов в этом возрасте в 2017 году не уменьшилось [2, 3]. Скрининг российских школь- ников 8-10 классов [4] выявил психосоциальную дезадаптацию у трети респондентов и актуальный риск суицида - у каждого десятого. Соотношение попыток и смертей от суицида 1:470 у мальчиков и 1:3700 у девочек [18]. г.с. банников с соавт. [3] выявил гендерные различия в аффективных переживаниях обследованных подростков. девочки-подростки с выраженной депрессивной симптоматикой испытывают потребность в дружеском общении, в то время как у юношей в случаях депрессивных состояний статистически выше, чем у девочек, оказываются все показатели опрос- ника, свидетельствующие о склонности к агрессии (физическая агрессия, гнев, враждебность, вербальная агрессия). а.с. рахимкулова с соавт. сообщают о более частом выявлении суицидальных мыслей у подростков женского пола, чем у мужского (40% и 30% соответственно), о суицидальных попытках (сп) сообщают девочки в 7,6%, а мальчики только в 3,7% [1, 15]. на современном этапе развития нейронаук стало возможным выявить различия мозговых процессов у условно здоровых подростков и подростков, совер- шивших сп, однако, взгляды на нейропсихологические изменения в подростковом возрасте не являются единственно определяющим фактором, провоцирующим суицидальное поведение. многие авторы считают, что эти изменения выступают предиспозицией к формированию склонности к суицидальному действию, и необходимо сочетание этих нейробиологических изменений с другими факторами риска для совершения суицида [5, 10, 13, 16]. исследователи в области возрастной нейропсихо- логии указывают на генетически сформированную неравномерность созревания корковых структур мозга, в частности, более позднюю зрелость участков коры лобных долей, отвечающих за программирование и саморегуляцию мыслительного процесса, поведение при даже достаточно полноценном развитии лимбиче- ской системы - биологической основы эмоционального реагирования [6, 27]. у подростков в случае недоста- точной зрелости лобных структур возникает рассе- янное внимание, слабый контроль над импульсами, гиперактивное поведение, недостаточная критичность (понимание) происходящего вокруг, искаженная интер- претация событий и эмоций окружающих с дезорга- низацией деятельности и ошибочным поведением, неспособность критического анализа своих ошибок, недостаточность кратковременной памяти, чувством постоянной социальной тревоги (страх не понять, что происходит и «сделать глупость») [23]. J. Towey [31], E.S. Monkul [28] обнаружили особенности нейропси- хологических маркеров, ведущих к суицидальному поведению при психотических расстройствах. Значимую роль в расстройстве социального пове- дения с неспособностью следовать социальным нормам и принятию неверных решений отводят повреждению вентромедиальной префронтальной коры, а дефектность этой области мозга может содей- ствовать развитию суицидального риска и другим импульсивным действиям [24, 26]. Орбито-фрон- тальная кора, согласно A. Bechara et al. [19], включена в эмоциональную обработку, необходимую для принятия нормального решения, а дефицит принятия решения способствует выраженной эмоциональной дисфункции у суицидентов, даже когда они не страдают текущим аффективным расстройствам, что, в свою очередь, свидетельствует о гетерохронности суицидального поведения и его связи с другими особенностями личности [7]. Van Heeringen [32] выявил снижение беглости мышления и логической аргументации у суицидентов, что связано, по его мнению, с умень- шением активизации, особенно нижней фронтальной извилины. По мнению некоторых исследователей [16, 29, 30], дефицит функций правого полушария (способность генерировать полусемантический контекст с воспри- ятием пространственной информации, боли, музыки, представления себя и своего тела, обработки эмоций и эмоциональных воспоминаний, регулирования аффекта) предотвращает обработку отрицательного аффекта и применение эффективного регулирования аффекта, что определяет возможность развития суици- дального поведения. Обнаружено также повышение активации в праволатеральной орбито-фронтальной коре с помощью МРТ у суицидентов [25]. Таким образом, неравномерное (гетерохронное) созревание структур лимбической системы и префрон- тальной коры головного мозга, а также количественные и качественные морфометрические перестройки белого и серого вещества головного мозга, протека- ющие в подростковом возрасте, могут обусловливать повышенный риск развития суицидального поведения. Целью настоящего исследования являлось опре- деление нейрокогнитивных коррелятов уязвимости у девочек-подростков, совершивших СП. В иссле- довании приняли участие 25 девочек-подростков в возрасте 14-16 лет (средний возраст - 14,8 года) с диагнозом расстройство адаптации, совершивших СП и лечившихся в Оренбургской областной психиатрической больнице №1. Критерием исключения из основной выборки стали пациенты, имевшие сопут- ствующий психиатрический диагноз, отражающий когнитивные и/или грубые личностные искажения. Группу сравнения составили условно здоровые 25 девочек-подростков 14-16 лет (средний возраст 15,1 года) без СП в анамнезе, обучавшихся в общеобразо- вательной школе. Все девушки являлись правшами, из исследования исключались леворукие подростки. При изучении медицинской документации и с помощью основных клинико-психологических методов (беседа, интервью) был собран и проанализирован материал относительно диагноза исследуемых, наличия/отсут- ствия СП (при их наличии, уточнялось количество СП, их причина и ситуации, в которых они реализо- вали их), психического состояния. Всем испытуемым был разъяснен характер предстоящего исследования, и они дали информированное согласие на участие в нем. При работе со школьной аудиторией была проведена предварительная беседа с учителями и родителями учащихся, которые дали свое письменное согласие на дальнейшее проведение непосредственной работы с обучающимися. В рамках исследования использо- вались: экспериментально-психологический метод (опросник суицидального риска в модификации Т.Н. Разуваевой, краткое исследование когнитивных функций при аффективных расстройствах - ВАС-А); статистический метод (непараметрический U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок). Как показали результаты статистического анализа суицидального риска (табл. 1) были обнаружены досто- верно значимые различия показателей суицидального риска в двух группах по всем шкалам за исключением двух, одна из которых - «слом культурных барьеров» - находилась на уровне статистической тенденции к повышению различий (p=0,05). При анализе суици- дального риска в группе девочек-подростков, совер- шивших СП, у большинства (77,04%) было выявлено преобладание на высоком уровне значимости (p<0,00) «социального пессимизма» (4,62 балла - б.) и «аффек- тивности» у 68,11% (4,49 б.). Данные результаты отражали отрицательную концепцию (оценку) окружающего мира у девочек с СП, т.е. восприятие мира как враждебного, не соответ- ствующего представлениям о нормальных или удов- летворительных для человека отношениях с окружа- ющими. Социальный пессимизм девочек-подростков, совершивших СП, был тесно связан с экстрапуни- тивным объяснением причинности их поведения по формуле внутреннего монолога «Вы все недостойны меня». В оценке ситуации происходило доминирование эмоций над интеллектуальным контролем. Девочки с СП проявляли готовность реагировать на психотрав- мирующую ситуацию, прежде всего, непосредственно эмоционально, порой доходя до крайнего варианта - «аффективной блокады интеллекта». Более чем у половины девочек с СП (56,11%) досто- верно на высоком уровне значимости (p=0,00) преоб- ладала «несостоятельность» (4,20 б.) с отрицательной концепцией собственной личности, представлением о своей некомпетентности, ненужности, «выключен- ности» из мира - «Я плохой». У половины девочек с СП (51,38%) достоверно значимо преобладала шкала «уникальность» (3,08 б.), что указывало на восприятие их себя, ситуации, и, возможно, собственной жизни в целом как явления исключительного, не похожего на другие, и, следовательно, подразумевавшего исключи- тельные варианты выхода из конфликтной ситуации, в частности, через суицидальное поведение. При анализе шкалы «демонстративность» выявля- лось желание обследуемых привлечь внимание окру- жающих к своим несчастьям, добиться сочувствия и понимания, которое приобретает явную выражен- ность с высокой статистической значимостью (р=0,00) в группе девочек, совершивших СП (2,95±1,06 б.) и низкими баллами у сверстниц без СП (1,63±1,14 б.). Суицидальное поведение, которое внешне могло выглядеть как шантажное или «истероидное выпячи- вание трудностей», на самом деле являлось внутренним подсознательным «криком о помощи». Большие трудности в конструктивном планиро- вании будущего и страх неудач в разрешении фрустри- рующей ситуации были достоверно более выражены у девочек с СП (4,20±1,52 б.), чем у девочек без СП (2,31±1,32 б.) (p=0,00), что позволяло предположить снижение способности переноса собственных знаний и опыта других людей на личные ситуации у девочек основной группы, при этом возникавшие конфликтные ситуации воспринимались катастрофичнее. Сопоставляя показатели у девочек основной группы с группой сравнения, у последней были обна- ружены значимые низкие показатели суицидального риска, и антисуицидальный фактор у них был досто- верно выше, чем в основной группе девочек, при этом бальная оценка его доходит до максимального значения (5,86±1,21 б.). Это обстоятельство отра- жает более выраженное чувство ответственности за близких, чувство долга перед ними у девочек группы сравнения, которые и снижают суицидальный риск в отличие от девочек-подростков с СП, где он досто- верно выше (4,66±1,62 б.) (p=0,00). Приведенные данные свидетельствуют о том, что для обеих выборок типично преобладание социаль- ного пессимизма, характеризующегося негативизмом по отношению к окружающим. В основной группе это явление дополнялось преобладанием эмоционального компонента личности над рациональным в решении трудных жизненных ситуаций, желанием выделиться из окружающей ситуации, страхом быть непризнанным и ненужным. Именно сочетание данных личностных особенностей с социальным пессимизмом приводило к высокому суицидальному риску, в то время как низкий уровень развития таких черт у девочек группы срав- нения, обусловливал различие в антисуицидальном факторе, который отражает более высокий уровень ответственности перед близкими и страх причинения боли, что существенно снижает суицидальную актив- ность. Нейропсихологическое исследование (табл. 2) выявило, что показатели вербальной памяти и речевой беглости были статистически достоверно выше в основной группе, чем в группе сравнения, что пред- полагает достаточную функциональную активацию наружных отделов височной доли и лобных структур (медиа-базальных отделов, регулирующих состояние активности [9]) прежде всего левого полушария (доми- нантного) головного мозга у девочек с СП. В то время как по данным Van Heeringen et al. [32] у суицидентов значительно страдает функция особенно нижней фрон- тальной извилины (уменьшенная активизация), прояв- ляющаяся снижением беглости мышления и логи- ческой аргументации. Можно предполагать, что эти противоречия могут быть вызваны малым количеством респондентов выборкой. Выявлено, что абстрактный уровень мышления и скорость обработки информации у девочек основной группы был ниже, чем у группы сравнения, о чём свидетельствовали достоверно более высокие баллы по шкале «Кодирование символов». Данные этой шкалы также дали основание полагать лучшую способность к концентрации, распределению и переключению внимания в группе сравнения, что может свидетельствовать о функциональной недоста- точности определенных структур головного мозга у респондентов основной группы, а именно неспецифи- ческих ядер таламуса, лимбической коры и некоторых образований лобной коры [9]. Более низкие показатели по шкалам «Моторные навыки», «Рабочая память» (хотя и недостоверные) у девочек с СП отражали недо- статочную способность к приобретению необходимого жизненного опыта в противоположность девочкам без СП. Соответственно респонденты с СП обладали низкой способностью к проблемно-решающему пове- дению, что может указывать на значительные труд- ности в совладании с психотравмирующими ситуа- циями при помощи осознанных решений (сравните баллы по тесту «Башня Лондона» у девочек с СП 15,8±2,41, а в группе сравнения 16,37±2,46 - табл. 2). Топически эти данные могут указывать на снижение функциональной активности доминантной лобной доли (программирование и реализация адекватного социального поведения при стрессовых ситуациях), а также гипоталамо-теменно-височных отделов, в част- ности гиппокампа и структур гипоталамуса, ответ- ственного за сохранение необходимой для жизнедея- тельности информации [8, 9, 17]. Большая сумма баллов на уровне статистиче- ской достоверности у респондентов с СП по шкале «Сумма аффективно окрашенных слов» по сравнению с группой респондентов без СП может свидетельство- вать о более значимой роли аффективного компонента в реакциях на внешние раздражители как отрица- тельные, так и положительные. Это же обстоятельство, а также и более выраженная фиксация эмоционально окрашенных воздействий, нежели эмоционально нейтральных стимулов подтверждает и меньший набор баллов по тесту «Ошибки воспроизведения слов с эмоциональной окраской» по сравнению со шкалой «Ошибки воспроизведения слова без эмоциональной окраски» (ср. 2,25±2,23 и 3,00±2,81 соответственно). Лучшее отсроченное воспроизведение слов с эмоцио- нальной окраской по сравнению с подобным воспро- изведением слов без эмоциональной окраски (ср. 17,75±2,23 и 17,00±2,81 соответственно) в основной группе (в то время как у группы респондентов без СП отсутствует разница баллов по этим шкалам) подчер- кивает повышенное эмоциональное реагирование на актуальную для суицидентов ситуацию (табл. 3). Следовательно, девочки, совершающие СП в повсед- невной жизни акцентируют внимание прежде всего на эмоционально окрашенных стимулах с гиперболи- зированной аффективной реакцией на них, тогда как эмоционально нейтральные раздражители остаются без должного внимания. Такое преимущественно одно- стороннее восприятие действительности не позво- ляет рационально анализировать ситуации (особенно конфликтные) и взвешенно (критично) расставить акценты на составляющих (позитивных и негативных) данную ситуацию (аффективно суженное реагиро- вание). Это обстоятельство не позволяет принять раци- ональное решение в актуальном поведении - позитивно адекватные исполнительные функции, что является прерогативой префронтальных корковых структур. Поведение, соответствующее социальным нормам и принятие для этого соответствующих решений - функция префронтальных корковых структур, а в случаях повреждения именно вентромедиальной её области приводит к расстройству этих психических процессов [24]. Наше исследование может указывать на недостаточное развитие данной функциональной деятельность этих отделов головного мозга. Исследование гибкости/ригидности когнитивного стиля мышления показало, что девочки-подростки, совершившие СП, хоть и статистически недостоверно, но медленнее зачитывали цвета слов, независимо от эмоционального окрашивания («Струп-цветной» 47,08 б., «Струп-слова с эмоциональной окраской, цветной шрифт» 42,86 б.). Зачитывание нейтральных слов цветным шрифтом (42,86 б.) было статистически недостоверно, а черно-белым шрифтом (51,73 б.) было достоверно (p=0,02) ниже, чем в группе сравнения. Это может быть связанно со сложностями переклю- чения с одного вида деятельности на другой, что отра- жает ригидность психических процессов. Ригидный контроль свидетельствует о трудностях в переходе от вербальных функций к сенсорно-перцептивным в силу низкой степени их автоматизации. У девочек с СП преобладал жесткий когнитивный стиль, слабая автоматизация познавательных функций со снижением возможностей преодолевать второстепенные факторы и ориентироваться на них в реализуемых способах действий, со склонностью переоценивать внешние обстоятельства. Ригидность когнитивного стиля девочек с СП могла проявляться в застревании на негативных сторонах ситуации и на собственных нега- тивных эмоциях, что подтверждает мнение P.R. Duber- stein, который экспериментально доказал, что когни- тивная ригидность обуславливает дихотомическое мышление у суицидентов с поляризованной оценкой всего окружающего - мышление по типу «все» или «ничего» [18]. Таким образом, при сравнении когнитивных показа- телей двух независимых выборок с помощью статисти- ческого анализа обнаружены достоверные различия по шкалам «речевой беглости», «кодирование символов», «отсрочено верно без эмоциональной окраски», «отсрочено неверно без эмоциональной окраски» и «называние цветов». Обнаруженные особенности когнитивных функций девочек-подростков, совер- шивших СП, сопоставимы с локализацией соответ- ствующих отделов головного мозга, что предполагает локальные анатомические нейропсихологические мозговые различия. Многочисленные работы зару- бежных и отечественных авторов, а также данные настоящего исследования указывают на необходи- мость направленности нейровизуализационных иссле- дований с целью оценки суицидального риска в каче- стве дополнительного метода диагностики. Кроме этого, приведенное исследование может стать основой для понимания и разработки превентивных стратегий с учетом выявленных нейропсихологических особен- ностей. Несмотря на то, что современные культуры (а также и субкультуры), электронные технологии будут оказывать существенное давление на подрастающее поколение, превознесение традиционных ценностей семейного общежития, повышение его роли с осозна- нием рисков современной цивилизации и глобальной культуры является довольно действенным для осмыс- ленной деятельности в предотвращении суицидаль- ного поведения. Безусловно, следует учитывать все возможные факторы суицидального поведения: генетические, нейропсихологические, психические расстройства, аддикции, психологические и когни- тивные особенности, способствующие деструктив- ному поведению. Все эти факторы вносят свой вклад в тенденцию снижения адаптивного поведения подрас- тающего поколения.

About the authors

Rosalia I Palayeva

Orenburg State Medical University

Email: rozaliana8@mail.ru
460000, Russia, Orenburg, Sovetskaya St., 6

Vladimir G Budza

Orenburg State Medical University

460000, Russia, Orenburg, Sovetskaya St., 6

Evgeny Yu Antokhin

Orenburg State Medical University

460000, Russia, Orenburg, Sovetskaya St., 6

Alexander M Shlafer

Orenburg State Medical University

460000, Russia, Orenburg, Sovetskaya St., 6

Ksenia S Konstantinova

Orenburg regional hospital

460041, Orenburg, Nezhinskoye Highway, 4

References

Supplementary files