FAKE-DIAGNOSES IN PSYCHIATRIC CLASSIFICATIONS

Full Text

Критическое осмысление классификационных систем в психиатрии (МКБ и DSM) ведётся с различных методологических позиций [7-9, 11, 13, 22, 25, 28, 29]. Кардинальная проблема видится в том, что классификация не выдерживает единого принципа, выделяя несопоставимые рубрики. Фактически сравниваются зелёное, тяжёлое и горячее. С одной стороны, используется этиологический подход (органические психические расстройства, вызванные употреблением ПАВ расстройства), с другой, синдромальный (тревожные или обсессивно-компульсивные расстройства), с третьей, - возрастной (поведенческие расстройства детского и подросткового возраста, нарушения психического развития). Это приводит к смешению понятий и «диагностической путанице», которая начинается уже с названия - «психиатрическая рубрика» в МКБ и DSM единственная среди всех медицинских не имеющая в своём наименовании термина «болезнь». В соответствии с дефиницей «диагноз - это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, сущности болезни, выраженное в общепринятой медицинской терминологии». Подразумевается, что болезнь должна иметь греческое или латинское наименование [20] и не должна описывать то, что может являться разновидностью нормального функционирования. Признается, что суть нозологической формы в психиатрии должна раскрываться через биологические характеристики - этиологию, патогенез, патоморфологию [2]. Современная психиатрическая классификация отошла от данных принципов и включила в себя диагнозы расстройств, названия которых исчерпываются общежитейскими, а не научными понятиями - «паническое расстройство», «речь взахлёб» и пр. Но главным методологическим парадоксом психиатрических классификаций признаётся включение в них поведенческих расстройств без указания на их различия с психическими расстройствами. До сих пор остаётся непонятным представляют ли они две разные сущности или одни являются частью других [8, 9]. Расширение числа поведенческих расстройств в новых версиях МКБ и DSM критикуется из-за использования гипердиагностической парадигмы, «медикализации обыденной жизни», при которых причисление крайних вариантов нормативного поведения (девиаций) к кругу патологических не основывается на убедительных научных фактах и даже на здравом смысле [13, 14, 22, 28, 29]. В связи с этим, важно понять являются ли психиатрические разделы МКБ и DSM перечнями только медицинских или еще и психологических диагнозов. Специфика психологического диагноза состоит в том, что он отражает сущность индивидуально-психологических особенностей личности, а не сущность болезни. Личностные и поведенческие расстройства как раз и констатируют психологический, а не психиатричес- кий диагноз. Непонятно почему в таком случае они сохраняются в списках болезней и находятся в ведении психиатров, а не психологов. В период внедрения классификационных психиатрических систем утверждалось, что они разработаны исключительно со статистической целью - для оценки эпидемиологической ситуации. На практике же человек, у которого с помощью МКБ или DSM диагностирован любой из официальных диагнозов, становится полноценным пациентом со всеми вытекающими из этого негативными социально-психологическими последствиями. Несмотря на то, что основополагающей целью психиатрической диагностики признается организация доступа пациента к процессу лечения и специализированного медицинского обслуживания на деле далеко не каждый пациент может получить медицинские льготы - лист нетрудоспособности или инвалидность, даже, если критерии их получения у него имеются [10]. То есть диагнозы не выполняют основного своего назначения и самопроизвольно разделились на «настоящие» и «не очень». Приходится констатировать, что МКБ и DSM включает не только «настоящие», но и т.н. фейк-диагнозы. И их число растёт. Фейк-диагноз в психиатрии - это псевдодиагностическая категория, описывающая поведение индивида не на основании обнаружения каких бы то ни было психопатологических симптомов, а на произвольной интерпретации поведения, признаваемого неадекватным. Такой психиатрический диагноз становится фейком, поскольку не отражает медицинской сути процесса, не опирается на этиопатогенез и не предусматривает эффективной медикаментозной терапии. Многие фейк-диагнозы сохранились в МКБ и DSM как дань исторической традиции, другие - как результат неоднозначного толкования понятия «психическое расстройство». Некоторые диагнозы (гомосексуализм, транссексуализм) перестали быть психиатрическими. До сих пор диагностика психических расстройств продолжает в ряде случаев строиться на принципе «от противного» - «это - патология, поскольку не норма» и использует в качестве критериев диагностики такие параметры как «чрезмерность, избыточность, гротескность» поведения. Примером фейк-диагноза могут служить личностные расстройства (психопатии), демонстрирующего процесс психопатологизации страстей и нравственных изъянов [8, 9, 18]. С позиции сегодняшего уровня знаний высказывание П.Б. Ганнушкина [3] о том, что «психопаты обычно отличаются недостаточной способностью приспособляться к окружающей их среде и легко вступают в конфликты с обществом» не доказывает что это - психопатологическая категория. Нет оснований игнорировать тот факт, что мир изменился не только технологически, но и «по-человечески». Кардинально трансформировались представления об этических, эстетических и иных нормативах поведения. Всё это поставило психиатрию перед выбором: либо признавать в качестве закономерных изменения общественных взглядов на норму и менять диагностические критерии психопатологии, либо упорствовать и продолжать отстаивать непогрешимость ортодоксального психиатрического подхода. В настоящее время классификация психических расстройств и тенденции её «совершенствования» вошли в противоречие с постмодернистской реальностью. Основным дискуссионным пунктом стало понятие «адекватности/неадекватности поведения человека». Психиатрия прямо или косвенно практически всегда апеллировала к данному феномену, используя его в качестве диагностического критерия. В период постмодернизма отношение к феномену адекватности кардинально поменялось, и «границы дозволенного» существенно расширились. Другим основанием считать, что некоторые расстройства в МКБ и DSM являются фейковыми диагнозами оказывается факт практически нулевой эффективности их психофармакотерапии и крайне низкой результативности психотерапии. Ранее это касалось гомосексуализма, транссексуализма, сегодня личностных и некоторых поведенческих расстройств. Провозглашением фейк-диагнозов психиатры фактически вводят людей в заблуждение. Ведь признавая их больными, включая в круг медицинского обслуживания, они дают надежду на выздоровление, чего от фейк-диагнозов достичь невозможно - нельзя же вылечить то, что болезнью не является. Наиболее ярким примером фейк-диагноза в наркологии следует признать «пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ» (F1x.1). Эта рубрика позволяет диагностировать психическое расстройство не на основании специфичных аддиктивных феноменов, а на базе соматоневрологических симптомов и даже социальных последствий приёма ПАВ. Одним из критериев данного расстройства по МКБ считается то, что «употребление вещества критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями» для конкретного человека и его окружения [35]. При использовании данного фейк-диагноза расширяется возможность признавать патологическими практически любые формы употребления ПАВ, поскольку понятие вреда не относится к категории объективных и верифицируемых. В МКБ-9 помимо алкоголизма, наркоманий и токсикоманий имелась рубрика «злоупотребление ПАВ без признаков алкоголизма (наркомании)». В неё были включены случаи «пьянства БДУ» и даже «привычка напиваться». Уже в этой версии МКБ присутствовало указание на такой диагностический критерий как злоупотребление «в ущерб здоровью или социальному функционированию» [1, 5, 17]. Появление диагноза - «пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ» в МКБ-10 и DSM-IV привело к драматическому учащению его диагностики. По данным официальной статистики в Российской Федерации за 2015 год первичная заболеваемость по пагубному употреблению алкоголем практически сравнялась с показателем заболеваемости синдромом зависимости от алкоголя (60,4 и 70,8 на 100 тысяч населения соответственно). По заболеваемости наркоманией обнаружилось трёхкратное превышение данного показателя (40,6 и 14,1 соответственно) [6]. Таким образом, среди контингента наблюдаемых наркологами пациентов большую часть стали занимать лица, у которых наркологическое расстройство носит донозологический характер. При этом на данных пациентов в отечественных условиях накладывается обязательство наблюдаться в наркологических учреждениях, проходить лечение под динамическим контролем употребления ПАВ. Такие пациенты поражаются в правах - ограничивается их право на вождение автомобиля, учёбу и трудоустройство. Понятие аддиктивного спектра - от нормы через донозологические формы к алкогольной и наркотической зависимостям - описано в научной литературе задолго до появления фейк-диагноза «пагубное употребление ПАВ с вредными последствиями» [1, 11, 27, 32]. Но ранее данный феномен однозначно относился к предболезненным формам употребления ПАВ, а признаком наркологического расстройства считалось появление синдрома отмены и зависимости. Парадокс заключается в том, что основной целью терапии «пагубного употребления ПАВ…» в Федеральных клинических рекомендациях называется «подавление синдрома патологического влечения», несмотря на отсутствие в критериях диагностики указания на феномен зависимости [19]. ВОЗ же недвусмысленно указывает на недопустимость диагностирования «употребления с вредными последствиями» при наличии синдрома зависимости, психотического расстройства или какой-либо другой конкретной формы расстройства, связанного с употреблением ПАВ. Особый интерес представляют включённые в современные классификации психических и поведенческих расстройств нехимические аддикции, полемика об обоснованности причисления которых к кругу болезненных патологий продолжается [4, 15, 21, 26, 30]. Опасность кроется в том, что появляются рекомендации купирования таких девиаций с использованием антипсихотиков и даже электросудорожной терапии [12, 24]. То есть, еще непонятно являются ли эти девиации психопатологией, а небезопасная терапия уже активно внедряется. Наиболее спорным оказалось внедрение нового диагноза - Интернет игровой зависимости, названной в DSM-5 «Расстройством, связанным с использованием интернета, зависимостью от интернета или зависимостью от компьютерных игр», а в МКБ-11 - «Игровым расстройством». На страницах ведущих научных журналов развернулась острая дискуссия, в рамках которой данная диагностическая категория критикуется по причине лишенности научной ценности и верифицированности диагностических критериев [21, 33]. Сходная дискуссия продолжается по теме «патологического гемблинга», вошедшего в МКБ и DSM более четверти века назад [23, 34]. Учитывая тот факт, что участие нейробиологических факторов в развитии патологической игровой зависимости, включая интернет-аддикцию, не доказано, эти категории следует признать фейк-диагнозами. Близким по форме к нехимическим аддикциям считается включённый в МКБ-11 и DSM-5 диагноз «патологического накопительства» (хординг)». Одним из аргументов выделения нового диагноза стал «низкий риск патологизации нормального поведения (т.е. нормального накопительства)» [31]. Как и в случаях с аддиктивными расстройствами упор в диагностике делается на потенциальном и неизмеряемом вреде, который может нанести данное поведение, а не на верифицируемых клинических психопатологических феноменах. В связи с темой фейк-диагнозов необходимо признать, что тренд на медикализацию и расширение границ психиатрических классификаций за счёт включения всё новых поведенческих и аддиктивных расстройств способен разрушить основы психиатрических знаний и дискредитировать психиатрическую практику. Именно этот процесс называется современной «научной антипсихиатрией». Следует согласиться с мнением Ю.С. Савенко [16], что «для психиатрии намного опаснее неявные, косвенные, скрытые формы антипсихиатрии, которые исходят от самих психиатров, [поскольку] они… вернее реализуют негативную программу антипсихиатрии». Известно, что классификация психических расстройств является предметом консенсуса экспертов. С таким подходом можно было бы согласиться, если бы в психиатрии не существовало более проблемной темы - отсутствие консенсуса специалистов по вопросу понятия самого психического расстройства и диагностических критериев психопатологических симптомов. Профессиональное сообщество продолжает спорить о том, есть симптом в каждом конкретном клиническом случае или его нет. В этом отношении психиатрия - уникальная медицинская специальность. Ни в одной другой вопрос о семиотике и симптоматологии не оказывается столь туманным. Получается, что прежде чем договариваться о психиатрической классификации, необходимо договориться о сути и границах симптомов и их отличиях от нормативных психологических и поведенческих феноменов. Иного пути сделать психиатрию научной специальностью не существует.

About the authors

Vladimir D Mendelevich

Kazan State Medical University

Email: mend@tbit.ru
420012, Kazan, Butlerov St., 49

References

Supplementary files