METHODOLOGICAL SELF-DECEPTION. DO QUASIMEASUREMENTS OF HUMAN SENTIMENTS AND FEELINGS MAKE SENSE?

Full Text

Целью настоящей работы было рассмотреть проблему квазиизмерений чувств и ощущений, и в частности, в свете ее приложения к доказательной медицине. Мы подвергаем сомнению корректность применяемых ныне квазиизмерений чувств и ощущений2 вообще, и выдвигаем гипотезу о некорректности обобщения таких данных в метаанализах (МА). К этому нас подвели два события: Мода на т.н. «дименсии», с идеей создания «дименсиональной классификации» психических расстройств (настоящая работа - развитие некоторых положений моих прежних публикаций на эту тему [6, 7]. Доклад Дж. П. Ионидиса «Доказательная медицина захвачена» [8], в котором, в частности, была показана несопоставимость эффективности антидепрессантов (АД) в хороших МА, которая менялась только в зависимости от спонсора исследования. Аналогичный результат получен и в других исследованиях [3, 17, 18]. Что здесь не так? Как можно себе представить, что столь разные по механизмам действия АД имеют одинаковую эффективность? Возникает предположение, что количественная оценка этого параметра в каждом отдельном рандомизированном контролируемом испытании (РКИ) дает абсолютно разнонаправленные результаты, которые накапливаясь в метаанализах нивелируются в «одинаковую эффективность». Большинство работ делается с применением оценочных шкал выраженности депрессии. В чем их предполагаемое несовершенство? Использование шкал, ставшее рутинным инструментом психометрии, один из самых знаменитых философов в области измерений, К. Берка называл квазиквантификациями [9] Они представляют собой не измерения, а присвоение цифр неким объектам. Психические феномены относятся к т.н. латентным переменным (которые невозможно оценить количественно непосредственно, а только через оценки т.н. индикаторов). «Измеряемый» конструкт связан числовым индикатором нелинейно и вероятностно3 Поэтому нужна математическая модель, которая описывала бы такую связь [1]. Такая же ситуация существует, например, в наукометрии в отношении латенты - «продуктивность ученого». Есть мнение, что для получения корректных результатов форма индикаторного распределения должна совпадать с формой латентного [13]. При оценке действия медицинских вмешательств подразумевается, что их эффективность (латентная переменная), напрямую, или, по крайней мере, известным образом (что лично у меня вызывает сомнения) связана с другой латентой - выраженностью измеряемого конструкта (например, депрессивного состояния), которая уже оценивается с помощью индикаторов (пунктов шкалы) с которыми она, вторая латента, в свою очередь, также связана некой зависимостью. То есть мы имеем две разных зависимости. Все было бы проще, если бы индикаторы и сама латента (например, величина депрессии) были «твердыми» величинами4. Но они не только, и даже не всегда, обусловлены биологическими механизмами, а еще являются «психологически-зависимыми» величинами, и даже имея сходства в рамках одной культурной общности могут различаться уже меж-индивидуально. Даже если попытаться «гомогенизировать» изучаемую выборку, применяя такие ухищрения как блоковая рандомизация, и т.п. в отдельных РКИ, то их количество резко уменьшится, а различие между собой не позволит обобщать их в метаанализе. Мы приходим к предположению, что «оценка» психометрических параметров подходит к границе принципиальной невозможности отследить характер связи латенты и индикаторов, поскольку выраженность, а иногда и сам факт их возникновения, опосредованы индивидуальными смыслами психических переживаний, которые имеют семиотическую природу. Их механика непротиворечиво описывается структурной лингвистикой в рамках образования вторичных знаковых систем - мифов [2]. Миф (как семиотическая структура) является формой существования психического. Он является «сообщением с навязанным смыслом» [10] и обладает свойством вызывать семиотически обусловленное восприятие мира вообще и ощущений, и чувств, в частности [12]. На рис. 1 можно видеть, как в мифе, первоначально означенное ощущение - Боль (Знак), получая три разных значения (означающих), образует три разных мифа (смысла), каждый из которых будет по-своему модифицировать ощущения людей5. В свою очередь, инструменты оценок, шкалы, также являются продуктами культуры, в оценках и вопросах которых, отражены человеческие ценности и стереотипы культурного отношения к психическим переживаниям, меняющие их выраженность и несовпадающие у разных народов, социальных групп и индивидуумов. Чтобы доверять такому инструменту, и получить воспроизводимые оценки нужно, по меньшей мере, каждый раз заново валидизировать его на новой выборке испытуемых. Но тогда они станут несопоставимыми, ибо РКИ с разными выборками нельзя превратить в метаанализ. Однако многих пользователей шкал объединяет молчаливое допущение одинаковости чувств и ощущений у всех людей. В сущности, это - наукообразная разновидность идеологической догмы об «общечеловеческих ценностях», заменяющей реальность на предписанное, «политкорректное» восприятие мира6. Манипуляторные, обычно экономичес-кие или политические интересы, превратили почти все психологические качества человека, всю его обыденную жизнь, в патологические. Человеку сегодня отказано в проявлениях экзистенциальных переживаний. Ему предписаны рамки выражения чувств и даже половых предпочтений [5] - это еще один потенциальный источник искажений оценок эффективности медицинских вмешательств, ибо вопрос о возможности «коррекции» экзистенциального биологическим «лечением» остается открытым. Адепты «измерений» движимы желанием сделать из психиатрии науку. Причем они противопоставляют ее «ненаучным» клиническим описаниям. Якобы «объективизируют» ее. Это - современное логическое продолжение древнего, но поразительно живучего заблуждения XIX века, бывшего методологическим принципом советской психиатрии и независимо от нее, создателей DSM. Подразумевалось, что можно «атеоретически», беспристрастно наблюдать окружающий мир, который теперь предполагается беспристрастно «измерить» (разбор см. здесь: [4]). Однако сначала нужно договориться, что именно мы будем наблюдать/«измерять». И, парадокс (!) проблема переворачивается. Ответ на вопрос «что мы будем измерять?» пытаются получить задним числом с помощью самого «измерения». В реальности выглядит это так. Мы сейчас «подключим» наш инструмент «измерения» (шкалы) к некоему плохо структурированному бульону материи, и он нам его «доструктурирует»! Он «определит» в цифрах, «настоящие» паранойю, депрессию и все другие «дименсии»…. На самом деле происходит «материализация» метафор предмета измерения. На рис. 2 показано образование мифа Дименсии. Как только появляется некий измерительный инструмент, линейка, на которой написано, что она - «для измерения» психики, тотчас в сознании «материализуется» объект «измерений», ибо должно иметь материю, к которой ее надо прикладывать…. Более того, предмет «измерений» (психика) не только «материализуется», «объективизируется», но еще, как все материальное, получает «размеры». Как шкаф или штаны. Сама дименсия образуется как функция измерительного инструмента. То есть, «…создание инструмента для «квазиизмерений» (шкалы), порождает фантом реальности, «квазиреальность» - миф размерностей. Эта виртуальная реальность «не отпускает» нас, и мы всерьез пытаемся «измерять» метафоры!» [6]. И что еще интереснее - иногда мы начинаем метафоры лечить! А это все-равно что заклеивать пластырем свое отражение в зеркале… Далее: если психика материальна и «измерена», то где она помещается? И тут выбор невелик и психику утрамбовывают в нейроны! Так возникают проекты соединения субстрата с феноменологически обнаруживаемыми «психиатрическими объектами» (например, проект RDoC)7. Интересно, что «материализация» метафорических понятий очевидно не вызывает никаких возражений т.к. язык, поставляет нам «доказательства» их принадлежности к материальному миру (тяжелая депрессия, глубокая тоска, легкая грусть). Странно только, что при этом «химические» метафоры («сладостная боль») пока еще не вызывают желания попробовать на вкус нейротрансмиттеры… Попытки еще и создать на этой основе классификацию выглядят совсем анекдотично. Как можно составить себе целостное представление о психике, если каждый ее феномен оценивается в своих собственных условных единицах?8 Это все-равно что сделать чертеж, где высота будет в аршинах, ширина в рублях… а площадь, как у известного сатирика - в квадратных литрах…. Итак, минимум два мифа сошлись в этой «проблеме»: миф «объективного» существования ощущения (чувства) + миф возможности «объективного «измерения» (напр. дименсии). Всех их объединяет мифология материальности происходящего…. Все это рождает некий процесс, который, по аналогии с лечением, можно назвать «научной плацебо-деятельностью». Некоторые практические следствия. Проделанный анализ дает нам одно из гипотетических объяснений, почему в хороших МА так и не было получено иерархии эффективности антидепрессантов. МА - всегда транскультурален. Изучаемые параметры (депрессия) равно как и инструменты ее оценки (индикаторы) не обладали достаточной «твердостью» чтобы давать однозначные результаты9. Тот факт, что во многих РКИ до сих пор используются «мягкие» индикаторы и латенты остается существенным и «незамечаемым» их недостатком. Согласно теории клинической эпидемиологии, клинически значимые исходы предполагают именно твердость (смерть, инвалидность, число инсультов/инфарктов и т.п.). Ощущения и чувства не могут являться исходами («конечными точками»), при проведении КИ. Например, при изучении эффективности АД при депрессии таким «твердым» исходом может являться только смерть (количество предотвращенных суицидов). Человек не может быть скорее мертв, чем жив и наоборот (Буратино) …. Хотя даже в таких исследованиях уже научились получать «нужный результат» [16], но это уже другая тема. Конфликт интересов отсуствует.

About the authors

Nikita A Zorin

Russian Society for Evidence Based Medicine

Email: nzorin@inbox.ru
127238, 46, b. 2, Dmitrovskoe highway, Moscow, Russia

References

Supplementary files