EVIDENCE PSYCHIATRY: FACT OR FAKE?

Abstract

The article discusses the theoretical significance and practical adequacy of the evidence-based approach in modern psychiatry, which statistically depersonalizes the patient. The necessity and expediency of maximally personalizing a psychiatric service, which fully reflects the unique individuality of psychopathological experiences and contributes to the optimization of therapeutic and diagnostic tactics, is justified as an urgent task.

Full Text

В течение последних почти 30 лет в лексиконе врачей различного профиля, включая психиатров, наркологов, психотерапевтов, широкое хождение получил термин «доказательная медицина» (Evidence-Based Medicine, EBM), предложенный в 1990 году учеными из университета Мак Мастера в Торонто. Общепринятого определения термин пока не имеет, но большинство зарубежных адептов EBM согласны с тем, что доказательная медицина - это подход к оказанию медицинской помощи, который предусматривает накопление, интерпретацию и интегрирование надежных, важных и применимых обоснованных доказательств, происходящих из клинических случаев, клинических наблюдений, клинических исследований; при этом лучшее доступное обоснованное доказательство, исходя из обстоятельств и предпочтений пациента, применяется к нему для улучшения качества клинических решений [13]. Отечественные авторы конкретизируют практическое значение доказательной медицины более жёстко: «В узком смысле доказательная медицина - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях» [2]. Эволюция представлений о сущности EBM привела к тому, что в наши дни к сфере доказательной медицины относят только те данные, которые получены в результате контролируемых рандомизированных исследований, эпидемиологически масштабных и базирующихся на мощном статистическом фундаменте. В упомянутой выше российской публикации «описательным обзорам», которые «часто отражают позицию автора по конкретной проблеме» и потому, видимо, оцениваются авторами как низкосортные, противопоставляются «систематизированные обзоры», представляющие собой, по их мнению, «серьезные научные исследования». В итоге основными в системе доказательной медицины оказываются статистические методы [4]. Таким способом в сознание врачей внедряется нехитрая идея, что единственно научными и по-настоящему доказательными являются лишь те данные, которые густо и послойно забальзамированы математическими формулами, вероятно, гарантирующими им вечную ценность и бессмертие. Подобные настроения проникли и в среду специалистов в области психических и поведенческих расстройств (при том, что одноимённый раздел ныне действующей МКБ-10 является продуктом вовсе не доказательной медицины, а компромиссной конвенции далеко не лучшего свойства). И вот уже респектабельный The British Journal of Psychiatry пишет, что EBM в психиатрии - «это - способ гарантировать, что клиническая практика базируется на лучшем доступном обоснованном доказательстве с помощью стратегий, происходящих из клинической эпидемиологии и медицинской информатики» [10]; отечественное «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева» открытым текстом утверждает, что «следование принципам доказательной медицины необходимо …для интеграции …наркологии …в мировое медицинское научное сообщество, поскольку большинство научных медицинских журналов и оргкомитетов конференций не принимает к рассмотрению материалы исследований, выполненных без соблюдения данных принципов, а сама доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины» [6]; в интернете под эгидой одновременно отдела информатики и системных исследований Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, Российского отделения Cochrane collaboration (крупнейшей международной организации, внедряющей принципы EBM) и факультета фундаментальной медицины МГУ публикуется статья со следующим императивом: «…та часть психотерапевтов, которые считают свою деятельность принципиально научно проверяемой, …должны обязательно ссылаться на данные систематических обзоров… В противном случае любые другие доказательства эффективности и/или безопасности ПТ останутся пустыми декларациями» [3]; ижевский журнал «Проблемы экспертизы в медицине» настаивает на том, чтобы клинические исследования в психиатрии проводились исключительно с применением методов доказательной медицины [7]; украинские коллеги уверены, что доказательная медицина указывает магистральный путь «реформирования психиатрии» [1]. Видимо, как практическое воплощение этих реформ следует рассматривать появление в 2008 году в НЦПЗ РАМН «лаборатории доказательной медицины и биостатистики», действующей по следующим направлениям: 1) сравнительный анализ эффективности медицинских препаратов, 2) статистический анализ методов лечения и диагностики, 3) сравнительный анализ побочных действий, 4) статистический анализ психиатрических и психологических тестов для выявления взаимосвязей между различными параметрами личности и формами заболевания, 5) статистический анализ данных для диссертаций, статей, отчетов, докладов, 6) таблицы, графики, 7) консультации по статистической постановке задач, организации обследования, работе со статистическим пакетом SPSS - как говорится, no comment… Вместе с тем, внедрение EBM в сферу психиат-рии связано с рядом этических проблем. Во-первых, она является формой консеквенциализма - позиции, в соответствии с которой ценность действия может определяться путем измерения его последствий [12]. Консеквенциализм может быть приемлемым, если полученные результаты легко определить и измерить, а также в тех случаях, когда врач и пациент приходят к согласию относительно характера проблемы. Но так редко бывает в психиатрии, где душевные переживания, например, голоса или бредовые идеи, не поддаются количественной оценке. Сами психиатрические диагнозы спорны и основываются преимущественно на субъективных описаниях и данных динамического наблюдения. Доказательная медицина непригодна для решения конфликтов, связанных с плохим комплайенсом, потому что она не способна привести в соответствие ценности и убеждения психиатра и его пациента [9]. Во-вторых, психиатры определяют дистресс с точки зрения психических расстройств; они обозначают исследовательские задачи, выполняют EBM-исследование, интерпретируют и внедряют полученные данные, ожидая, что пациенты молча согласятся с клиническими решениями, над которыми они практически не имеют никакого контроля, - неудивительно, что эти ожидания оказываются пустыми!.. В-третьих, доказательная психиатрия, оценивая вмешательства исключительно с точки зрения их эффективности, тем самым может противоречить принципам общей этики, поскольку не решается вопрос, как мы должны обращаться с объективными данными исследований, полученными в неэтических исследованиях или в неопубликованных исследованиях, в которых не соблюдались этические меры предосторожности. В-четвёртых, технологические описания сумасшествия и принудительная роль психиатрии заостряют вопросы о правах людей, у которых могут отнять свободу и могут их заставить получать различные виды лечения, несмотря на то, что они от него отказываются. Возможность принуждения еще больше отталкивает пациентов психиатрического профиля от участия в серьезных исследовательских программах, а также наглядно демонстрирует значимость этики в применении принципов доказательной медицины в психиатрии. Альтернативный подход был обозначен журналом Science, который к своему 125-летию опубликовал список 25 величайших научных загадок, где под № 4 фигурирует вопрос: «Насколько индивидуальные особенности человека важны для лечения (проблема «персональной медицины», учитывающей генетический код человека)?» [15]. Рассуждая на тему персональной медицины, зав. кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ проф. Д.А. Затейщиков подчёркивал, что вариабельность - закон жизни, и не существует двух одинаковых организмов и двух людей, которые одинаково болеют; по его мнению, необходимо переходить от медицины доказательной к медицине персональной, так как в доказательной медицине «лечат не больного, а популяцию, т.е. снижают процент заболеваемости в популяции в целом». В результате, отметил докладчик, только в 2010 году в Москве зафиксирована внезапная смерть 30 тысяч считавшихся здоровыми людей, то есть их болезни не укладывались в стандарты диагностики и лечения [5]. В контексте необходимости реформирования медицины в направлении максимальной персонализации особенно драматично звучит тема технологического обезличивания и объективистской нивелировки индивидуальности душевнобольного в системе современной «доказательно-цифровой» психиатрии: «Увеличение числа посредников объективной (лабораторной, инструментальной, аппаратной) диагностики, которая, разумеется, базируется на естественно-научном подходе к идентификации патологии, обесценивает высказывания пациента. То, что видится, становится более значимым, чем то, что переживается и говорится. Системы формализованной диагностики всех сторон психической жизни …полагают, что такая объективизация помогает пациенту, который в действительности, несмотря на все достижения медицины, непостижимо направлен в своём внутреннем и социальном поле на духовное, душевное, мистическое» [8]. Мы полагаем, что глубокий кризис нозологического направления, переживаемый современной психиатрией, есть прямое следствие нежелания (или уже неспособности?) вдуматься и вчувствоваться в детали тонких индивидуальных переживаний пациента и выстроить на этой основе аргументированный дифференциальный диагноз. Следует согласиться с мнением S.N. Ghaemi, который, размышляя о бесперспективности абсолютизации EBM в психиатрии, пишет: «Нашей целью должно быть возрождение гиппократовского наследия о научном звучании клинического наблюдения, которое находится над и вне биологической теории …и индустриальной обработки числовой информации» [11].