ALEXITHYMIA IN CHRONIC AND ACUTE NON-SPECIFIC CERVICAL AND BACK PAIN

Full Text

Боль является самой частой причиной обращения в систему первичной медицинской помощи [8], от хронической боли страдает каждый пятый европеец и такое же число американцев [5, 19]. Неспецифическая боль в спине является одной из ведущих нозологий в списке причин боли. Термин «неспецифическая боль в спине» предложен за рубежом для практикующих врачей амбулаторного звена, которым в условиях дефицита времени необходимо определить необходимость дополнительных обследований и лечебную тактику. Причинным субстратом неспецифической боли в спине являются миогенные триггерные зоны (потому, боль называется неспецифической), которые: а) не визуализируются инструментальными методами; б) не сопровождаются изменениями каких-либо лабораторных показателей; в) для верификации требуют хороших навыков мануальной диагностики и значительного времени [2]. Несмотря на доброкачественность причины, длительность обострений миогенной боли может достигать 12 месяцев [9]. Вопросы хронизации боли являются одной из самых значимых проблем современной альгологии. Интенсивно изучаются нейрофизиологические, биохимические, морфологические предпосылки персистенции боли [18]. Одной из причин, которая может способствовать более тяжелому течению боли и обусловливать тенденцию к хронизации, является алекситимия, под которой понимается неспособность индивидуума адекватно понимать и выражать собственные чувства и ощущения, воспринимать чужие эмоции [1] . Цель исследования - определить частоту алекситимии у пациентов с неспецифической болью в шее и спине и ее ассоциацию с клиническими особенностями боли. Контингент обследованных. В исследование были включены 156 пациентов в возрасте 18-50 лет (средний возраст 38,2±10,1 года), 89 женщин и 67 мужчин, обратившихся в медицинские учреждения по поводу аксиальной боли (паравертебральная локализация боли) в области шеи, грудного отдела позвоночника и поясничной области. Протокол отбора пациентов изображен на рис. 1. Критерием включения являлось наличие аксиальной (проекция позвоночника и паравертебральные области) неспецифической боли в шее и/или спине и/или поясничной области. Критерий исключения - знаки опасности («красные флаги»), свидетельствующие о возможной специфической причине боли [2], клинически значимая патология центральной и/или периферической нервной системы. Методы исследования. Оценка алекситимии. Для оценки алекситимии использовали русскоязычный вариант 20-пунктной Торонтской шкалы алекситимии (TAS). TAS включает вопросы по трем доменам, отражающим основные компоненты алекситимии: трудность идентификации чувств (ТИЧ), трудности с описанием чувств другим людям (ТОЧ), внешне-ориентированный тип мышления (ВОМ). ТИЧ включает пункты 1, 3, 6, 7, 9, 13,14; ТОЧ - 2, 4, 11, 12, 17; ВОМ - 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19 и 20. Баллы по пунктам 4, 5, 10, 18 и 19 ставятся в обратном порядке (5-х, где х - балл, проставленный испытуемым). Пациент может набрать 20-100 баллов [3]. Пациенты, имеющие балл 61 и выше оцениваются как алекситимичные (группа А), 51-60 баллов - пограничная область (группа В), менее 50 баллов - отсутствие алекситимии (группа С). Оценка боли. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, хронической следует считать боль, длящуюся более трех месяцев. Пациенты, которых беспокоила боль менее трех месяцев, составили группу острой боли, пациенты, которых беспокоила боль более трех месяцев, составили группу хронической боли. Интенсивность боли оценивали по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), принимая, что 0 - полное отсутствие боли, 100 - боль сильная, какую только можно представить. Если пациент испытывал затруднения с указанием интенсивности боли по ВАШ, оценку проводили по числовой ранговой шкале (ЧРШ) также в миллиметрах [10]. Для дополнительной информации пациентов просили отметить, в каких областях тела они испытывают боль: 1 - голова и лицо, 2 - шея, 3 - плечо и рука, 4 - грудная клетка, 5 - спина, 6 - рот, 7 - поясничная область, 8 - ноги, 9 - таз и область гениталий. Психометрические тесты. Для оценки степени влияния боли на ежедневную активность (инвалидизацию) использовали 100-мм ВАШ, где 0 - нет инвалидизации (значимого влияния на ежедневную активность), 100 - инвалидизирован так сильно, как это только можно представить [4]. Для оценки удовлетворенности жизнью пациентов просили ответить также по 100-мм ВАШ, на которой 0 - абсолютно не удовлетворен жизнью, 100 - максимально удовлетворен жизнью [15]. Оценку тревоги и депрессии проводили по госпитальной шкале тревоги и депрессии, по которой 0-7 баллов - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия [26]. Анализ полученных данных был проведен с использованием пакета программ Excel и Statistica 10. Были использованы: метод Шапиро-Уилка для определения вида распределения данных; методы описательной статистики с представлением данных в виде среднего значения и стандартного отклонения; метод таблиц сопряженности для сравнения исследованных групп. Общая характеристика пациентов приведена в табл. 1. Результаты. Статистическая обработка полученных данных позволила установить, что пациенты группы А с острой болью имели статистически значимо более высокие показатели по ВАШ (интенсивность испытываемой боли), индексу инвалидизации и госпитальной шкале тревоги и депрессии, и значимо более низкие показатели индекса удовлетворенности жизнью, чем пациенты групп В и С (табл. 2). Та же закономерность выявлена в подгруппе пациентов с хронической болью. Статистически значимых различий показателей между подгруппами В и С не вывялено. Наиболее часто причиной боли в шее являлись триггерные зоны разгибателей головы и шеи (ременная мышца головы и шеи, вертикальная порция трапециевидной мышцы), причиной боли в области грудного отдела позвоночника являлась мышца-разгибатель туловища, в области таза и крестца - торако-дорзальная фасция и медиальные отделы большой ягодичной мышцы. Изучение распространенности боли по критериям широко распространенной боли [25] показало, что пациенты группы А, кроме доминирующей боли в шее и/или спине, ощущают боль в 7-8 регионах, пациенты группы В - в 1-4 регионах, пациенты группы А - в 1-3 регионах. Таким образом, пациенты с алекситимией имели больший индекс распространенности боли, близкий к таковому у пациентов с фибромиалгией. Оценка тяжести симптомов по тем же критериям показала, что в группе А баллы по шкале тяжести симптомов составляли 5-8 баллов, в группе В - 1-4 балла, в группе С - 0-3 балла. Обсуждение результатов. Современные исследования особенностей боли у пациентов с алекситимией немногочисленны из-за имеющихся методологических трудностей вербализации ощущений пациентов. Изучение алекситимичности, агрессии и самоагрессии у пациентов с фибромиалгией и ревматоидным артритом показало, что алекситимия (трудности, связанные с определением ощущений) характерна для фибромиалгии в большей степени, чем для ревматоидного артрита [23]. То же касается и самоагрессии, хотя связь ревматоидного артрита и алекситимии описана в литературе [13]. Общее мнение современных исследователей заключается в том, что пациенты с алекситимией гиперчувствительны как к внутренним соматическим, так и к внешним ноцицептивным стимулам [20], однако описать отличия боли одного вида от боли другого вида они затрудняются. Не всегда помогают и болевые опросники, так как зачастую пациенты не понимают значений предлагаемых в опросниках слов. Популяционные исследования, проведенные в европейских странах, показывают частоту алекситимии около 10% в общей популяции [7, 16]. Клинические исследования ассоциации боли и алекситимии, выявили их положительную корреляционную связь [6, 14, 21, 22]. Японское популяционное исследование выявило частоту алекситимии 7,8% и высокий риск хронизации боли у лиц с алекситимией [24]. В нашем исследовании пациенты с алекситимией составили 31,4%, со статистически значимым различием в подгруппах острой и хронической боли (13,6% и 25,5% соответственно). При изучении частоты алекситимии у пациентов с соматической патологией, следует иметь в виду, что болезнь и алекситимия имеют обоюдную взаимосвязь: алекситимия может являться предиктором соматических заболеваний и наоборот, соматические заболевания (в том числе боль) могут способствовать развитию вторичной алекситимии, регрессирующей вместе с заболеванием [1]. Этот факт объясняет значимые различия в частоте диагностики алекситимии в общей популяции и популяции пациентов, имеющих значимый болевой синдром, а также большую частоту алекситимии при хронической боли. Выявленные в нашем исследовании значимо бόльшие баллы по госпитальной шкале тревоги и депрессии при наличии алекситимии можно объяснить согласующимися с этим фактом находками нейровизуализации - функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). фМРТ у алекситимиков обнаруживает гиперактивность ноцицептивных зон коры (инсулярная кора), и одновременно - гипоактивность зон, модулирующих боль (префронтальная кора). Этот дисбаланс может явиться причиной соматической гиперсенситивности [11, 12]. Имеющаяся депрессия обусловливает снижение активности антиноцицептивной системы, то есть нарушение центральной модуляции боли по нисходящим ингибиторным путям [17]. Выводы. У пациентов с острой или хронической неспецифической болью в шее и спине алекситимия выявляется значительно чаще, чем в общей популяции, по данным литературы. Длительность и тяжесть боли коррелирует с баллами по Торонтской шкале алекситимии. Коморбидность алекситимии, острой и хронической боли, тревоги и депрессии обусловливает целесообразность регистрации этого феномена в клинике для прогноза заболевания и разработки в дальнейшем путей преодоления проблемы. Дальнейшие исследования могут быть направлены в том числе на выявление частоты первичной и вторичной алекситимии, гендерных особенностей, ассоциации алекситимии с возрастом и эффективности фармакологических и нефармакологических методов лечения. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Radiy G Esin

Kazan State Medical Academy

Email: radyesin@gmail.com
Russia, Butlerov Str. 36, Kazan, 420012

Elena A Gorobets

Kazan (Volga region) Federal University

Kremlyovskaya Str. 18, Kazan, Russian Federation, 420008

Ilshat K Khairullin

Kazan (Volga region) Federal University

Kremlyovskaya Str. 18, Kazan, Russian Federation, 420008

Oleg R Esin

Kazan (Volga region) Federal University

Kremlyovskaya Str. 18, Kazan, Russian Federation, 420008

Alla I Fedorenko

Kazan State Medical Academy

Russia, Butlerov Str. 36, Kazan, 420012

References

Supplementary files