POSTURAL DEFORMITIES IN PARKINSON’S DISEASE. REVIEW OF THE PROBLEM, THERAPEUTIC APPROACHES

Full Text

Одной из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается невролог при лечении пациентов с болезнью Паркинсона (БП), являются постуральные нарушения [1]. По данным R. Ashour и J. Jankovic [6, 23], около трети пациентов имеют деформацию конечностей, шеи или туловища. При этом нет достоверной разницы по встречаемости данных нарушений у мужчин и женщин. Стриарные деформации (стойкие патологические уста- новки кистей и стоп) возникают несколько раньше, чем другие постуральные деформации, и возраст дебюта других проявлений паркинсонизма у этих пациентов также более ранний. В среднем, постуральные дефор- мации возникают на 5-7 году после дебюта двига- тельных нарушений. [5]. Патогенез постуральных деформаций не до конца ясен, однако большинство исследований сходятся во мнении, что данный вид нарушений носит дистониче- ский характер [9, 23, 26, 31, 6]. Наиболее часто встречаются следующие виды дистоний: дистония конечностей (стриарная дефор- мация), цервикальная дистония (ЦД), камптокормия, синдром пизанской башни. Дистонии конечностей (стриарные деформации). Термины «стриарная рука» и «стриарная стопа» были впервые использованы Charcot [12] и Purves-Stewart [30] при описании деформаций дистальных отделов конечностей у пациентов с БП. Распространенность деформации конечностей составляет около 10%, однако эту цифру можно считать достаточно условной, так как имеются значительные сложности при верификации этих состояний, их дифференциальной диагностики от других псевдодистонических нарушений, таких как ревматоидный артрит, контрактура Дюпюитрена, болезни де Кервена [6]. В отличие от недистонических деформаций конечностей, проявления дистонии часто связаны с физической активностью и могут сопрово- ждаться дистоническим тремором. У пациентов, полу- чающих терапию препаратами леводопы и имеющих моторные флюктуации, дистония может быть проявле- нием off-периода. При отсутствии адекватной терапии, дистония может осложниться развитием контрактур [6]. Стриарная рука характеризуется сгибанием в пястнофалангововых и дистальных межфаланговых суставах, разгибанием в проксимальных межфалан- говых суставах и ульнарной девиацией кисти (рис. 1). Дистония стопы характеризуется разгибанием большого пальца, сгибанием остальных пальцев и эквиноварусной установкой стопы. Дистония стопы может встречаться на ранних стадиях БП, однако более характерна для развернутых стадий заболевания. Чаще возникает на стороне дебюта заболевания и может проявляться как симптом дискинезии пика дозы или дистонии off-периода. Как частные случаи дистонии стопы, возможны варианты развития изолированно «стриарного пальца» - болезненной дистонии боль- шого пальца ноги [2] и сгибательной дистонии пальцев (круральная стопа). Дистония большого пальца ноги характеризуется значительным разгибанием I пальца с болезненным напряжением m. extensor hallucis longus. При данном виде дистонии встречаются как варианты с нормальным положением ступни, так и с подворотом. Круральная стопа характеризуется выраженным сгиба- нием пальцев. Учитывая тот факт, что дистония стопы часто является проявлением off-периода, первым этапом курации этого состояния является коррекция противо- паркинсонической терапии - увеличение кратности и/ или разовой дозы препаратов леводопы, добавление к терапии амантадинов, агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), сталево. Иногда дистония стопы возникает только утром, сразу после пробуждения, до приема первой дозы противопаркинсонических препаратов, являясь проявлением феномена «дистонии раннего утра». Дистония «раннего утра» проявляется только в ногах (больше в голенях), легко провоциру- ется ходьбой и, как правило, сопровождается болью. В этом случае, эффективным терапевтическим меропри- ятием может оказаться прием дополнительной ночной дозы препартов леводопы или АДР или прием после пробуждения быстродействующих препаратов лево- допы. При неэффективности данных мероприятий, следу- ющим этапом коррекции может быть введение ботуло- токсина в мышцы голени с учетом заинтересованных мышц. ЦД (спастическая кривошея - СК) - проявляется непроизвольными патологическими движениями головы и/или нежелательным принятием разных поло- жений головы. При БП наиболее часто встречается наклон головы вперед (антеколлис - drooped head) (рис. 2). Тем не менее, встречаются и другие формы ЦД - возможно возникновение ретро- и латероколиса как варианта дистонии пика дозы [19]. Данных о процентном соотношении различных форм ЦД при БП в доступной нам литературе мы не обнаружили. В отличие от первичной ЦД, при БП не обнаружи- вается значительной гипертрофии заинтересованных мышц, характерной для первичной дистонии [17]. Тем не менее, болезненные ощущения при данных состояниях могут достигать значительной интенсивности, причиняя больным существенные страдания. Как и при других постуральных нарушениях при БП, патогенез ЦД при БП не вполне ясен. Существует точка зрения, что основой СК являются исключительно миопатические изменения [28]; по мнению других авторов, СК при БП - это одна из форм дистонии [24]. Однако встречаются работы, в которых обсуждается возможность сочетания этих двух состояний у одного больного. Rodolfo Savica et al. [34] проанализировали 124 случая СК в форме антеколлиса. Признаки паркин- сонизма были отмечены у 21 человека из этой группы (БП - 10 человек, мультисистемная атрофия - МСА - 10, лекарственный паркинсонизм - 1). Проводилось полное клиническое и электронейромиографическое обследование для выявления признаков дистонии и миопатии. Авторы получили следующие результаты - преимущественно дистонические изменения (12 паци- ентов), преимущественно миопатические изменения (4), сочетание этих состояний (5). Как и при других дистониях, осложняющих течение БП, первым этапом ЦД является оптимизация лекар- ственной терапии. Как уже упоминалось выше, ЦД в форме латеро- и ретроколиса часто являются дисто- ниями «пика дозы». В этом случае требуется умень- шение разовой дозы препаратов леводопы, добавление к терапии АДР, амантадинов. При неэффективности указанных мероприятий, следующим этапом является использование инъекций ботулотоксина в мышцы шеи, с учетом заинтересо- ванных мышц. Синдром пизанской башни (СПБ) - это нарушение позы, при котором имеется непроизвольный выра- женный боковой изгиб туловища, который может соче- таться с ротацией позвонков [39]. Некоторые авторы при формулировке определения для этого состояния уточняют, что угол наклона туловища должен быть не менее 15 градусов, наклон может усиливаться при ходьбе и уменьшаться или исчезать в положении лежа. Также это состояние может сопровождаться болью и нарушением функции позвоночника, и не должно быть связано с какими-либо механическими ограничениями для движения туловища, например, дегенеративными заболеваниями позвоночника [10]. Другие допускают степень наклона более 10 градусов, наклон полностью нивелируется при пассивной мобилизации или в поло- жении лежа [16] (рис. 3). Впервые этот термин был употреблен Экбомом в 1972 году у пациентов, получающих антипсихотиче- ские препараты [18]. Позже подобные состояния были описаны у больных с болезнью Альцгеймера, полу- чающих ингибиторы холинэстеразы [15], у пациентов с деменцией с тельцами Леви [29], у больных с муль- тисистемной атрофией [14]. Также СПБ наблюдается у пациентов с идиопатической БП, не получающих антипсихотики или ингибиторы холинэстеразы [11, 20, 21]. Патофизиология развития СПБ при БП изучена недостаточно хорошо. В литературе встречаются противоречивые данные о влиянии центральных меха- низмов на развитие СПБ. Так, в экспериментальных работах на животных, при индуцировании у крыс гемипаркинсонизма путем инъекций 6-гидроксидопа- мина в левую покрышку, была отмечена тенденция к развитию спонтанного наклона в сторону, ипсилате- ральную поражению, и формирование сколиотической деформации [22]. Эти данные коррелируют с клини- ческими наблюдениями, при которых рядом авторов отмечено появление СПБ на стороне, на которой проявления болезни выражены сильнее. В то же время, существуют клинические наблюдения о развитии СПБ после контрлатеральной паллидотомии [16]. Таким образом, можно предположить ведущую роль центральных механизмов в развитии СПБ, тем не менее, периферические процессы (миопатия, скелетные и тканевые нарушения) также вносят свой вклад в формирование данного состояния. Для лечения СПБ у пациентов с БП проводится коррекция противопаркинсонической терапии, исполь- зуются антихолинергические средства и клозапин [8]. Однако эффективность данных мероприятий часто бывает недостаточной. В последнее время появляются публикации об эффективности применения инъекций ботулотоксина для коррекции этого состояния. Так, Laura Bonanni et al. вводили ботулотоксин в паравертебральные мышцы ипсилатерально наклону под электромиографическим контролем; положительный эффект в виде уменьшения наклона отмечен у 4 из 6 пациентов [10]. C. Tassorelli et al. [39] получили положительные результаты после введения ботулотоксина в различные мышцы спины и живота (мышцы-мишени в этом случае определялись после проведения ЭНМГ исследования) и последу- ющей физической реабилитацией. Однако на сегод- няшний день подобные работы являются единичными. Нами получен хороший эффект после введения ботулинического токсина в m. Iliopsoas на стороне наклона (под контролем КТ) и косые мышцы живота (под контролем УЗИ), с последующей физической реабилитацией. Камптокормия - это нарушение позы, проявляю- щееся значительным непроизвольным наклоном туло- вища кпереди. Наклон может возникать в поясничном или грудном отделе позвоночника [16], составляет не менее 45 градусов, появляется и нарастает при стоянии и ходьбе, исчезает или уменьшается в положении лежа [5, 7, 40] (рис. 4). Впервые термин «камптокормия» был использован Souques and Rosanoff в 1915 г. в докладе на симпо- зиуме «Societé de Neurologie de Paris» и предложен для обозначения ненормального сгибания туловища. Позже был опубликован ряд статей Souques et al., описывающих данный синдром. Большинство пред- ставленных в данных работах пациентов были солда- тами, перенесшими стресс во время военных действий [36, 37]. В их лечении использовалась психотерапия и электрошоковая терапия, в некоторых случаях была отмечена положительная динамика. Позже еще ряд авторов, в частности Sandler, описывали клинические случаи остро развившейся туловищной деформации, в основном у солдат, под названием «истерическая контрактура» [33]. Таким образом, примерно до 1990 года, камптокормия трактовалась как заболевание, относящееся к разряду конверсионных расстройств. Позже стали появляться работы, в которых говорилось о том, что многие скелетно-мышечные и неврологиче- ские заболевания могут быть ассоциированы с дефор- мациями туловища [25]. Вопросы патогенеза камптокормии до конца не изучены. Исследования показывают, что большин- ство случаев появления камптокормии у неврологи- ческих больных связаны с повреждением и дисфунк- цией базальных ганглиев [25]. Одной из функций этой сложной системы является координация постуральных рефлексов; дисфункция этих отделов мозга при БП является причиной формирования позных нарушений. Камптокормия при БП обычно развивается в течение года и более, хотя имеются наблюдения развития камптокормии в течение нескольких недель [7] и у значительной части пациентов камптокормия ассоциирована со сколиозом [40]. Однако в литературе встречаются описания клинических случаев, в которых туловищная деформация появлялась на ранних стадиях болезни, когда остальные симптомы паркинсонизма не были еще ярко выражены [26]. Нет однозначного мнения о распространенности камптокормии. Различные исследования демонстри- руют различные данные по этому вопросу. Lepoutre et al. описали 23 случая камптокормии на 700 обследо- ванных пациентов с БП, таким образом, распростра- ненность составила около 3% [26]. Azher et al. выявили 21 случай камтокормии среди 164 обследованных пациентов - распространенность около 12 % [7]. По данным Tiple et al., использовавшими гониометриче- скую оценку для верификации камтокормии, ее распро- страненность составила около 6,9% [40]. По данным Н.В. Федоровой и О.А. Ореховой, обследовавших в своей работе 300 пациентов, камптокормия была выяв- лена у 70 из них (распространенность - 23%) [4]. Патогенез развития камптокормии при БП до конца не изучен. Большинство исследователей считает, что камтокормия является одной из форм сегментарной дистонии при БП, так же как и стриарная рука и дефор- мация стоп [9, 23, 26, 31]. Однако в ряде недавних исследований, по данным ЭНМГ, КТ, МРТ и биопсии, отмечены миопатические изменения в параверте- бральных мышцах [13, 26, 35, 41, 28]. На сегодняшний день нет единых рекомендаций по лечению камптокормии при БП. Противопаркин- соническая терапия (препараты леводопы, АДР, аман- тадины), уменьшая основные проявления БП - ригид- ность, тремор, брадикинезию - редко оказывают положительное влияние на степень выраженности камптокормии. Более того, в литературе имеются отдельные данные о связи между назначением проти- вопаркинсонических препаратов и возникновением камптокормии. Так, R. Ashour and J. Jankovic в своей работе выявили достоверно более частое развитие камптокормии у пациентов, получавших препараты леводопы [5]. Имеются наблюдения о положительном влиянии применения ортопедических пособий - ношения корсетов, заплечных рюкзаков [4]. В литературе встречаются отдельные данные успеш- ного применения стимуляции спинного мозга - spinal cord stimulation (SCS) - для лечения нарушений позы и купирования болевого синдрома у пациентов с БП [38]. При этом методе производилась установка 4 или 8 параллельных электродов в эпидуральное простран- ство спинного мозга, чаще всего на уровне Т7-Т12. Уровень стимуляции определялся уменьшением боли, использовались следующие параметры: амплитуда 0-4 Вольт, длительность импульса 210-330 мс, частота 5-20 Гц. По данным авторов, все пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома, также отмечалось улучшение ходьбы и позы. В последние годы появляются публикации о приме- нении ботулотоксина для курации этого состояния. В разное время предлагались различные схемы. Так, Joseph Jankovic et al. отмечали положительный эффект после введения ботулотоксина в прямую мышцу живота [7]. Г. Райхель основной мышцей-мишенью предлагал косые мышцы живота [31]. Есть работы, описывающие введение ботулотоксина в подвздошно- поясничную мышцу, однако результат был негативным [32]. Были испробованы различные схемы [3], перспек- тивным оказалось введение ботулотоксина в глубокие мышцы спины и косые мышцы живота, с последующей физической реабилитацией пациентов. Таким образом, постуральные деформации явля- ются довольно тяжелым осложнением БП, часто сопро- вождаются болевым синдромом, некоторые из них (камтокормия, антеколис) увеличивают риск падений и нередко вызывают выраженную социальную дезадап- тацию пациентов. Курация этих состояний является непростой задачей и требует дальнейшего изучения для выработки эффективных алгоритмов.

About the authors

Irina V Fursova

National V.M. Bekhterev medical research center of psychiatry and neurology

Email: fursova_iv@mail.ru
192019, St. Petersburg, Bekhterev str, 3

Vladimir A Mikhailov

National V.M. Bekhterev medical research center of psychiatry and neurology

192019, St. Petersburg, Bekhterev str, 3

Denis V Zakharov

National V.M. Bekhterev medical research center of psychiatry and neurology

192019, St. Petersburg, Bekhterev str, 3

Livia A Khublarova

National V.M. Bekhterev medical research center of psychiatry and neurology

192019, St. Petersburg, Bekhterev str, 3

Alexander P Kovalenko

S.M. Kirov Military Medical Academy

199044, St. Petersburg, Аcademician Lebedev str, 6

Zuleikha A Zalyalova

Kazan state medical university

420012, Каzan, Butlerov str, 49

References

Supplementary files