ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ ПРИ НЕВРАЛЬНОЙ АМИОТРОФИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

У пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута Х-типа могут наблюдаться острые транзиторные инсультоподобные эпизоды, в основном в детском и подростковом возрасте. Их развитие, вероятно, связано с лейкоэнцефалопатией вследствие мутации гена GJB1, который представлен как в периферической, так и центральной нервной системе. Острая неврологическая симптоматика с МРТ-верифицированной лейкоэнцефалопатией могут навести на неверный диагноз, например, острого рассеянного энцефаломиелита. Приводим клиническое наблюдение пациента 19 лет с болезнью Шарко-Мари-Тута, который поступил в неврологическое отделение РКБ г. Казани после развития двух транзиторных инсультоподобных эпизодов в виде гемипареза, дизартрии и дисфагии с МРТ-верифицированным поражением белого вещества головного мозга.

Полный текст

Болезнь Шарко-Мари-Тута (БШМТ) является одним из самых распространенных наследственных заболеваний периферической нервной системы с довольно однородным клиническим фенотипом (прогрессирующая дистальная мышечная слабость и атрофия мышц, деформация стоп, дистальное нарушение чувствительности, снижение сухожильных рефлексов). В настоящее время известно, что это гетерогенная группа наследственных полинейропатий. Выявлено более 40 генов, мутации которых вызывают развитие БШМТ [7]. 55% всех случаев БШМТ приходится на БШМТ 1A типа. БШМТ Х-типа является второй по распространенности причиной развития БШМТ и составляет 15% [11]. Причиной развития БШМТ Х-типа является мутация гена GJB1 (gap junction beta 1), кодирующего белок коннексин 32 [4]. Тип наследования - Х-сцепленный доминантный. В большинстве случаев мутация в GJB1 вызывает развитие прогрессирующей сенсомоторной полинейропатии, поражающей в основном мужчин. Известно также, что данная мутация может вызвать поражение белого вещества головного мозга, которое в ряде случаев клинически проявляется преходящей неврологической симптоматикой [1, 3, 6, 8, 10]. В литературе имеются описания БШМТ Х-типа с инсультоподобными эпизодами у мужчин. Возраст пациентов составлял от 7 до 44 лет. В большинстве случаев это были дети или подростки (средний возраст - 13 лет) [1, 3, 6, 8, 10]. Развитие первых инсультоподобных эпизодов может появиться за несколько лет до клинической манифестации полинейропатии, что как правило приводит к постановке неправильного диагноза и проведению несоответствующего лечения [8]. Транзиторные неврологические эпизоды чаще всего проявляются дизартрией, дисфагией, парезами (геми-, моно-, тетрапарез), атаксией. Реже могут наблюдаться афазия, головокружение, поражение черепных нервов (III, V, VII пары ЧН), диспноэ [1, 3, 6, 8, 10]. В большинстве своем транзиторные неврологические эпизоды имеют длительность от одного часа до 3 дней. В одном из представленных случаев острая неврологическая симптоматика сохранялась до 2 недель [8]. Предшествующими факторами могут быть: лихорадка, подъем на высокогорье и возвращение на уровень моря, интенсивные физические упражнения, гипервентиляция, дегидратация (рвота, диарея) [3, 8, 10]. Характеристики МРТ головного мозга при БШМТ Х-типа: в режимах Т2 и FLAIR выявляются повышение сигнала от белого вещества в области лобно-теменного (фронто-париетального) лучистого венца, от колена и утолщения мозолистого тела; в режиме DWI - ограничение перфузии. Локализация очагов: билатерально белое вещество, в основном в задних отделах, мозолистое тело. Отсутствие масс-эффекта и накопления контрастного вещества. С течением времени наблюдается регресс очагов вплоть до полного исчезновения [8]. Клиническое наблюдение. Пациент N мужского пола 19 лет поступил в неврологическое отделение РКБ 24.12.2017. В возрасте 11 лет на основании данных семейного анамнеза, результатов клинического и электромиографического обследования в условиях детского неврологического стационара установлен диагноз наследственной сенсомоторной полинейропатии Шарко-Мари-Тута. В возрасте 19 лет, 22.12.17 в 12.00 остро развились нарушение речи, слабость в правых конечностях, грубее в ноге. Через несколько часов, к вечеру, вся симптоматика регрессировала. На следующий день, 23.12.17 в 8 утра повторно остро развились слабость в правых конечностях, поперхивание, нарушение речи. Пациент был доставлен в ЦРБ с подозрением на ОНМК. За несколько дней до развития первого эпизода отмечались катаральные явления, кашель. В ЦРБ был осмотрен неврологом. В неврологическом статусе: сознание ясное, адекватен. Зрачки равные, фотореакции живые. Глазодвижение в полном объеме. Лицо симметричное. Язык по центру. Анартрия, дисфагия. Насильственные смех и плач. Правосторонний гемипарез: 2б в верхней конечности, 1б - в нижней. В левой нижней конечности грубый парез разгибателей стоп. Умеренные дистальные амиотрофии нижних конечностей. Деформация стоп по типу полой стопы. Гипестезия дистальных отделов нижних конечностей по типу «носков». Проприорефлексы D=S, снижены с верхних конечностей, с нижних отсутствуют. Патологических знаков нет. Координаторные пробы не выполняет. Тонус мышц в норме. Менингеальных знаков нет. Пациенту проведено РКТ и МРТ головного мозга, где в белом веществе теменных долей определяются симметричные гомогенные диффузные очаги повышенного МРТ сигнала в Т2, пониженного в Т1, выраженно ограничивающие диффузию, распространяющиеся на ствол и валик мозолистого тела. Общие размеры процесса до 7*8*5 см. (рис. 1 А-В). Был выставлен предварительный диагноз острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ), и назначена терапия: метилпреднизолон 500мг в/в капельно в течение 3 дней, затем дексаметазон 32 мг. На фоне лечения отмечался регресс неврологической симптоматики в виде уменьшение гемипареза до 4 баллов, восстановления функции глотания, улучшения речи. Пациент был переведен в РКБ в отделение неврологии для дальнейшего лечения. Через два дня после эпизода острого неврологического дефицита (24.12.17) в стационаре РКБ пациент был осмотрен неврологом. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на общую слабость. В неврологическом статусе: сознание ясное, пациент адекватен, ориентирован. Зрачки равные, фотореакции живые. Глазодвижение в полном объеме. Лицо симметричное. Язык по центру. Глотание и фонация не нарушены. Мышечная сила в верхних конечностях 5 баллов, в нижних конечностях грубый парез разгибателей стоп, не может ходить на пятках, степпаж с двух сторон. Деформация стоп по типу полой стопы, молоточковая деформация пальцев стоп. Сухожильные рефлексы с рук равные, снижены, с ног - отсутствуют. Гипестезия в дистальных отделах нижних конечностей по типу «носков». Глубокая чувствительность сохранена. Координаторные пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив. Менингеальных знаков нет. Проведены исследования - ОАК, ОАМ, БАК - без признаков патологии. В связи с быстрым и полным регрессом острой неврологической симптоматики и признаками лейкоэнцефалопатии по данным МРТ, не характерными для ОРЭМ, было решено не проводить диагностическую люмбальную пункцию. Тщательно исследован семейный анамнез пациента (рис.2). Было выяснено, что у дяди и брата матери пациента установлен диагноз БШМТ. У матери и бабушки пациента имеется деформация стоп. У тети матери пациента были жалобы на слабость в ногах, была проведена ЭМГ, где был выявлен полиневритический паттерн поражения. Так же выяснилось, что у трех (из пяти) дядей бабушки по материнской линии была слабость в ногах, дистальная атрофия мышц голеней, деформация стоп. Прабабушка пациента жаловалась на слабость в ногах. У дяди пациента в возрасте 19 лет остро развился правосторонний гемипарез длительностью 6 часов, после чего неврологическая симптоматика полностью регрессировала. Через день остро развился тетрапарез с дисфагией длительностью 18 часов, после чего неврологическая симптоматика так же полностью регрессировала. Острое развитие неврологической симптоматики было расценено как эпилептический приступ с параличом Тодда. За время наблюдения в стационаре более подобных транзиторных эпизодов не наблюдалось. Обсуждение. Острое начало, инсультоподобное течение, поражение белого вещества на МРТ, молодой возраст пациента изначально позволили предположить диагноз ОРЭМ. Полинейропатия и лейкоэнцефалопатия расценивались как несвязанные между собой явления. Регресс острой неврологической симптоматики трактовали как эффект лечения кортикостероидами. Однако короткая длительность эпизодов (по несколько часов) повторяющихся в течение двух дней с полным регрессом симптоматики вызвали сомнение в правильности изначального диагноза ОРЭМ. Данные МРТ: симметричные диффузные гомогенные очаги в белом веществе теменных долей без масс-эффекта - также вызвали сомнения в предварительном диагнозе ОРЭМ. Был предположен вариант БШМТ при котором полинейропатия сочетается с лейкоэнцефалопатией и имеют единую природу - мутацию гена GJB1, локализующегося в длинном плече Х-хромосомы [4, 7, 11]. Генеалогическое исследование указывает на Х-сцепленный доминантный тип наследование гена. Учитывая семейный анамнез, короткую продолжительность эпизодов острого неврологического дефицита, отсутствие лабораторных данных, указывающих на инфекционную, аутоиммунную или метаболическую природу лейкоэнцефалопатии, был поставлен диагноз: «Х-сцепленная форма невральной амиотрофии Шарко-Мари с дистальными парезами нижних конечностей, деформацией стоп с нарушением функции ходьбы. МРТ верифицированная лейкоэнцефалопатия больших полушарий с инсультоподобными эпизодами в форме гемипареза, дизартрии». БШМТ Х-типа заметно отличается от других типов БШМТ, так как мутация GJB1 помимо поражения периферических нервов поражает и белое вещество головного мозга. GJB1 кодирует белок Cx32, относящийся к группе трансмембранных белков, формирующих щелевые контакты между клетками. Cx32 формирует такие контакты между слоями миелина Швановских клеток в периферических нервах. Через эти контакты происходит транспорт ионов и небольших молекул. Мутация GJB1 приводит к утрате функции Cx32 или его токсическому накоплению в клетке, что клинически проявляется демиелинизирующей полинейропатией. Cx32 также формирует щелевые контакты между олигодендроцитами в ЦНС [4, 5, 12]. Нарушение функции Cx32 в ЦНС проявляется субклинически в виде замедления слуховых [9], зрительных и центральных моторных вызванных потенциалов вызванных потенциалов [2]. Для клинической манифестации нарушения функции Cx32 в ЦНС, вероятно, необходим метаболический стресс. На это могут указывать описанные в литературе предшествующие факторы (лихорадка, физические упражнения, дегидратация, др.). Заключение. Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что данное клиническое наблюдение и случаи, описанные в литературе, расширяют спектр представлений о природе синдромов транзиторного неврологического дефицита у пациентов молодого возраста. В случае, когда при БШМТ транзиторные эпизоды предшествуют манифестации полинейропатии, может быть поставлен неверный диагноз, проведены ненужные диагностические и лечебные процедуры. У мужчин с лейкоэнцефалопатией и транзиторными эпизодами неврологического дефицита, тщательный анализ семейного анамнеза по материнской линии может выявить важные для постановки правильного диагноза БШМТ сведения о клинических проявлениях полинейропатии.
×

Об авторах

Айдар Назимович Хабибрахманов

Казанский государственный медицинский университет

Email: aidarxah@mail.com
кафедра неврологии и реабилитации 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Резеда Ильсуровна Давлетшина

Республиканская клиническая больница

отделение неврологии №1 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, корп. А

Марат Абдулхаевич Хайруллов

Республиканская клиническая больница

отделение неврологии №1 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, корп. А

Энвер Ибрагимович Богданов

Казанский государственный медицинский университет

кафедра неврологии и реабилитации 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Список литературы

  1. Aktan Z. et al. A case with CMTX1 disease showing transient ischemic-attack-like episodes // Neurol Neurochir Pol. 2017 Nov 9. pii: S0028-3843(17)30245-1.
  2. Bähr M., Andres F., Timmerman V. et al. Central visual, acoustic, and motor pathway involvement in a Charcot-Marie-Tooth family with an Asn205Ser mutation in the connexin 32 gene // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1999. Vol. 66. P. 202-206.
  3. Basu A., Horvath R., Esisi B. et al. Recurrent stroke-like episodes in X-linked Charcot-Marie-Tooth disease // Neurology. 2011. Vol. 77(12). P. 1205-1206.
  4. Bergoffen J., Scherer S.S., Wang S. et al. Connexin mutations in X-linked Charcot-Marie-Tooth disease // Science. 1993. Vol. 262 (5142). P. 2039-2042.
  5. Fischbeck K.H., Abel A., Lin G.S., Scherer S.S. X-linked Charcot-Marie-Tooth Disease and Connexin32 // Annals of the New York Academy of Sciences. 1999. Vol. 883. P. 36-41.
  6. Gun-Ha Kim, Kyoung Min Kim, Sang-il Suh et al. Charcot-Marie-Tooth Disease Masquerading as Acute Demyelinating Encephalomyelitis-Like Illness // Pediatrics. Jul 2014. Vol. 134 (1). P. e270-e273.
  7. http://www.molgen.ua.ac.be/CMTMutations/Mutations/MutByGene.cfm (дата обращения 10.04.2018).
  8. Majeed Al-Mateen, Alexa Kanwit Craig, Phillip F. Chance. The central nervous system phenotype of X-linked Charcot-Marie-Tooth disease: a transient disorder of children and young adults // Journal of Child Neurology. 2013. Vol. 29, Issue 3. P. 342-348.
  9. Nicholson G., Corbett A. Slowing of central conduction in X-linked Charcot-Marie-Tooth neuropathy shown by brainstem auditory evoked responses // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1996. Vol. 61. P. 43-46.
  10. Paulson H.L., Garbern J.Y., Hoban T.F., et al. Transient central nervous system white matter abnormality in X-linked Charcot-Marie-Tooth disease // Ann Neurol. 2002 Oct. Vol. 52(4). P. 429-434.
  11. Saporta A.S.D., Sottile S.L., Miller L.J. et al. Charcot-Marie-Tooth disease subtypes and genetic testing strategies // Ann Neurol. 2011. Vol. 69. P. 22-33.
  12. Shy M.E., Siskind C., Swan R.E. et al. CMT1X phenotypes represent loss of GJB1 gene function // Neurology. Mar 2007. Vol. 68 (11). P. 849-855.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Хабибрахманов А.Н., Давлетшина Р.И., Хайруллов М.А., Богданов Э.И., 2018

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 75562 от 12 апреля 2019 года.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах