CLINICO-PSYCHOPATHOLOGICAL AND IMMUNOLOGICAL TYPES OF MANIC-PARAPHRENIC FORMS IN THE FRAMEWORK OF PAROXYSMAL COURSES OF ENDOGENOUS PSYCHOSES

Full Text

Маниакально-парафренные состояния являются одними из частых синдромов в структуре приступов эндогенных психозов. Несмотря на многочисленные зарубежные и отечественные исследования психопатологии и систематики парафренных состояний, изучение проблем психозов, протекающих с картиной маниакально-парафренного приступа сохраняет свою актуальность и в современной психиатрии. Впервые систематику парафрении предложил Э. Крепелин, выделивший в 1912 г. четыре ее варианта (систематическую, экспансивную, конфабуляторную и фантастическую). Среди них по описанию ближе всего к маниакально-парафренным состояниям была экспансивная парафрения. Одним из характерных признаков парафрении Крепелин считал деперсонализацию психического «Я». В дальнейших исследованиях парафрению обычно рассматривали в виде этапа видоизменения хронического бреда (стереотип развития хронического бреда В.Маньяна). Mayer-Gross (1960 г.) выделял первичные бредовые переживания, считая важными бредообразующими факторами сознание их особого значения и бредовое отношение к своему «Я». Большую научную ценность в плане описания психопатологии и клиники острых парафренных состояний представляет серия работ А.С. Тиганова (1965, 1966, 1969), которым были выделены три группы острых парафрений: с бредом восприятия Ясперса, галлюцинаторная и конфабуляторная. Продолжая развивать учение А.В. Снежневского о динамическом подходе в исследовании структуры синдромов, исследователь обосновывает актуальность изучения острого парафренного состояния в возможности проследить на его модели «саморазвитие и самодвижение синдромов», в частности аффективных. Субботская Н.В. (2006) в своей диссертационной работе провела уточнение особенностей психопатологических картин острых парафренных состояний с учетом механизмов бредообразования, но без анализа участия аффективного компонента. На основании детального психопатологического исследования автором были выделены три типологических варианта острых парафрений: с доминированием чувственного бреда, с доминированием синдрома Кандинского-Клерамбо и с доминированием конфабуляторных расстройств. Соколов А.В. (2015) описал вариант маниакально-бредового состояния с картиной бреда преувеличенной самооценки в виде парафренного синдрома, который развивался в тесной взаимосвязи с маниакальным аффектом и от приступа к приступу формировался по закономерностям стереотипа развития хронического бреда В. Маньяна или же формировался с участием острого чувственного бреда по типу бреда воображения. На оформление психопатологической картины этих вариантов парафренного бреда оказывали влияние психопатологические особенности маниакального аффекта, которые находились в тесной взаимосвязи с динамикой видоизменения бредовых расстройств. Ранее было показано, что маниакально-парафренные синдромы, наблюдаемые в рамках эндогенных приступообразных заболеваний, сопровождаются разным уровнем активации иммунной системы. При маниакально-парафренных психозах, как наиболее тяжелых психопатологических состояниях, запускаются не только воспалительные, но и аутоиммунные реакции, характеризующие тяжесть текущего патологического процесса в мозге [5]. Одним из воспалительных маркеров, вовлеченных в патогенез эндогенных приступообразных заболеваний является лейкоцитарная эластаза (ЛЭ). ЛЭ - протеолитический фермент нейтрофилов, вовлеченный в реакции проницаемости сосудистой стенки и выбрасывающийся во внеклеточное пространство при развертывании воспалительных реакций. Повышение активности ЛЭ в острой стадии эндогенного приступобразного заболевания сопровождается повышением функциональной активности а1-протеиназного ингибитора (а1-ПИ), относящегося к белкам острой фазы воспаления [3]. В качестве аутоиммунных маркеров рассматриваются повышенные уровни аутоантител к нейроантигенам. Целью исследования являлась клинико-психопатологическая и клинико-иммунологическая дифференциация маниакально-парафренных состояний (МПС) в рамках приступообразного течения эндогенных психозов и выявление спектров иммунологических показателей (иммунофенотипов), характерных для отдельных типов МПС. Материал и методы исследования. В исследование были включены 73 пациента женского пола с маниакально-парафренными состояниями в рамках приступообразного течения эндогенных психозов с манифестацией заболевания в возрасте от 18 до 55 лет включительно. Клинико-психопатологическим методом вся выборка настоящего исследования была разделена на три типа: 1 тип - «аффективно-бредовой» (n=14), 2 тип - «бредовой» (n=31), 3 тип - «смешанный» (n=28). На момент исследования все пациенты находились в остром психотическом состоянии. Энзиматическую активность ЛЭ и функциональную активность а1-ПИ определяли с помощью кинетического спектрофотометрического метода [1]. Уровень аутоантител к нейроантигенам S100-В и основному белку миелина (ОБМ) определяли с использованием варианта стандартного твердофазного ИФА в модификации Клюшник Т.П. [2]. Статис-тическая обработка данных осуществлялась с помощью программного обеспечения Statistica-10 (для Windows, StatSoft., Inc, США). В результате клинико-психопатологического анализа было обнаружено, что для всех больных с маниакально-парафренным синдромом (МПС) характерно сочетание фантастического бреда мессианства и величия с бредом преследования и воздействия. Бредовая фабула, как правило, сочеталась с псевдогаллюцинациями, галлюцинациями, а также явлениями синдрома Кандинского-Клерамбо. Больные считали себя великими людьми, обладающими фантастическими способностями, были убеждены, что сами могут оказывать воздействие на окружающих, высказывали идеи о своем мировом могуществе, космической власти, называли себя властителями Земли. Бред при этом основывался не только на интерпретации фактов реальной действительности, но и на галлюцинациях (слуховых, висцеральных), псевдогаллюцинациях и сенестопатиях. На высоте состояния часто развивается мегаломанический бред - характеризующийся отдельными идеями гибели всей Вселенной, Земли, всего живого. Довольно часто прогрессирование психопатологической симптоматики было сопряжено с развитием характерной картины онейроидного помрачения сознания. Всех обследуемых характеризовало наличие маниакального аффекта с повышенным фоном настроения, выраженным стремлением к разнообразной деятельности, ускоренным темпом мышления, характерной отвлекаемостью, легкостью образования ассоциаций. В настоящем исследовании было выявлено 3 типа маниакально-парафренного синдрома: 1 тип - «аффективно-бредовой» (14 больных, 19,2%), в котором формирование бреда происходило с видоизменением симптомов собственно маниакального состояния от сверхценного до бредового уровня с последующим усложнением синдрома симптоматикой острого чувственного бреда, бреда воображения, доходящего по мере развития приступа до манихейского антагонистического бреда. Картина маниакального состояния характеризовалась простой веселой манией с конгруэнтными аффекту симптомами завышенной самооценки, переоценки собственных способностей и возможностей, идеями о наличии талантов к эстрасенсорике, целительству, предсказательству без бредовой деперсонализации. На фоне острого образного бреда было возможно развитие картины ониризма. В данном типе, как правило, отмечался благоприятный прогноз. 2 тип - «бредовой» (31 больной, 42,4%), в котором формирование бреда осуществлялось по неаффективным механизмам бредообразования (по стереотипу развития хронического бреда Маньяна) с развитием параноидного синдрома (синдрома Кандинского-Клерамбо). В картине маниакально-парафренных состояний наблюдалось отсутствие идей переоценки, особых способностей, реформаторства, веселости, эйфории. Напротив, аффективная составляющая состояния характеризовалась гневливой, психопатоподобной манией с присущей ей раздражительностью, агрессивностью, конфликтностью, оппозиционностью, протестностью к социальным нормам и устоям, повышением либидо с присущими беспорядочными половыми связями, злоупотреблением алкоголем, наркотиками и усилением нехимических аддикций. Психический статус пациентов соответствовал статусу больных с персекуторным бредом - больные выглядели подозрительными, напряженными, недоверчивыми, скрывали свои переживания, были недоступны продуктивному контакту, отвечали на вопросы уклончиво, формально, не по существу. Данный тип также отличался масштабным размахом бреда, наличием бредовой деперсонализации, неблагоприятным прогнозом и отсутствием картины онейроидного помрачения сознания. 3 тип - «смешанный» (28 больных, 38,4%), в котором формирование бреда происходило по смешанным механизмам бредообразования с преобладанием острого чувственного бреда и незначительным участием малосистематизированного интерпретативного бреда. Картина маниакального состояния характеризовалась как конгруэнтной, так и неконгруэтной психотической манией с идеаторным возбуждением с присущей ей ускоренностью мышления, оживлением ассоциативных процессов, повышением продукции умственной деятельности, скачкой идей вплоть до «fuga idearum». Психический статус больных определялся выраженной лабильностью аффекта, растерянностью, патетикой, аффектом недоумения, манерностью, парамимией, экзальтированными вычурными, гиперэкспрессивными движениями, вычурным пафосом и бессвязной говорливостью. Данный тип характеризовался наличием бредовой деперсонализации, возможным развитием онейроидного помрачения сознания, относительно благоприятным прогнозом. У больных с «бредовым» и «смешанным» типом МПС выявлено достоверное повышение уровня аутоантител к белку S100-B по отношению к контролю (p<0,03, p<0,03) и группе пациентов с «аффективно-бредовым» типом (p<0,02, p<0.05). Достоверно более высокий уровень аутоантител к S100-B был характерен для больных с «бредовым» типом маниакально-парафренных расстройств. В зависимости от активации воспалительных и/или аутоиммунных маркеров, все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я (иммунофенотип 1) - пациенты с умеренным повышением активности воспалительных маркеров (выше 75 процентиля соответствующего показателя в контроле); 2-я (иммунофенотип 2) - пациенты с выраженным повышением активности воспалительных маркеров (выше 95 процентиля в контроле) и 3-я (иммунофенотип 3) - больные с повышенной активностью воспалительных и аутоиммунных маркеров (выше 75 процентиля в контроле). В каждом из типов МПС была проанализирована частота встречаемости выделенных иммунотипов. Выявлено, что для «аффективно-бредового» типа МПС был характерен преимущественно иммунофенотип 2 (61,5%), в 38,5% случаев был выявлен иммунофенотип 1. Пациентов с иммунофенотипом 3 (с высоким уровнем аутоантител к нейроантитенам) в этой группе выявлено не было. Таким образом, для «аффективно-бредового» типа МПС характерно статистически значимое повышение активности воспалительных маркеров в сыворотке крови. При «бредовом» типе МПС в 32% случаев был выявлен иммунофенотип 3, в 50% - иммунофенотип 2, а частота встречаемости иммунофенотипа 1 в этой группе пациентов составила лишь 18%. Таким образом, «бредовой» тип МПС характеризуется выраженной активацией не только воспалительных, но и аутоиммунных реакций. «Смешанный» тип МПС отличался преобладанием иммунотипа 1 (49%). Частота встречаемости 2 и 3 иммунотипов составила 27% и 22% соответственно. Выводы: Клинически и прогностически наиболее информативной является типологическая дифференциация маниакально-парафренных состояний, основанная на анализе взаимоотношений и взаимовлияния особенностей маниакального аффекта и парафренного бреда. С учетом этих взаимоотношений и взаимовлияний, выделены «Аффективно-бредовой», «Бредовой» и «Смешанный» типы маниакально-парафренных состояний. Выделенные группы пациентов с МПС характеризуются количественными и качественными различиями в анализируемом спектре иммунологических показателей. Уровень активации иммунной системы, включающий воспалительные и аутоиммунные маркеры, нарастает с утяжелением психопатологической симптоматики (от аффективно-бредовой к бредовой). Повышение уровня аутоантител к нейроантигену S100-B коррелирует с тяжестью маниакально-бредовой симптоматики и является неблагоприятным фактором в плане дальнейшего течения заболевания.

About the authors

Stepan V Sizov

The Mental Health Research Center

Email: sizov.stepan@list.ru
Kashirskoye highway, 34, Moscow, 115522

Svetlana A Zozulya

The Mental Health Research Center

Kashirskoye highway, 34, Moscow, 115522

Igor V Oleichik

The Mental Health Research Center

Kashirskoye highway, 34, Moscow, 115522

Tatyana P Klyushnik

The Mental Health Research Center

Kashirskoye highway, 34, Moscow, 115522

References

Supplementary files