Количественная оценка тревоги о здоровье у пациентов, перенёсших первый церебральный инсульт

Полный текст

Избыточная обеспокоенность состоянием здоровья (health anxiety) наряду с генерализованной тревогой и фобиями чрезвычайно часто встречается у пациентов, перенёсших церебральный инсульт, и, несомненно, влияет на приверженность лечению и вовлечённость в реабилитационные мероприятия. Хотя такая обеспокоенность признана отдельным синдромом [1], в постинсультной популяции она изучена недостаточно. Существенной проблемой в изучении данного состояния остаётся то обстоятельство, что клиницисты замечают лишь полярные формы нарушения отношения к болезни: повышенную тревожность расценивают как ипохондричность, отсутствие видимой обеспокоенности — как гипогнозию [2], в то время как многочисленные переходные формы не диагностируют. В связи с этим для изучения тревоги о состоянии здоровья целесообразно применение количественных методов оценки.

Целью данной работы была количественная оценка уровня обеспокоенностью состоянием здоровья с помощью индекса Уитли (WI — от англ. Whiteley Index), а также изучение взаимосвязи обеспокоенности здоровьем с психическими и соматическими расстройствами.

Исследование представляет собой часть проспективного наблюдения за когортой пациентов с первым церебральным инсультом [3]. Больных обследовали невролог и психиатр в фиксированных точках наблюдения (1–3-и, 7-е, 14-е, 21-е сутки инсульта, через 3, 6 и 12 мес после инсульта).

Диагностика психических расстройств осуществлена по критериям DSM-IV (от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 4-го издания). Тяжесть инсульта оценивали по шкале Национального института здоровья (NIH — от англ. National Institutes of Health), состояние когнитивных функций — при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE — от англ. от англ. Mini-Mental State Examination) и теста следования по маршруту (TMT — от англ. trail making test, A, B): в статье приведена доля времени (процент) от возрастной нормы, определённой T.N. Tombaugh [4].

Данные о психических расстройствах в анамнезе регистрировали по стандартному протоколу [5]. Информацию о соматических заболеваниях получали из истории болезни. При катамнестическом обследовании с помощью полуструктурированного интервью фиксировали жалобы пациента.

На 14-е сутки и через полгода после инсульта больные заполняли опросник для вычисления WI (валидность этого инструмента в отношении обеспокоенности здоровьем подтверждена рядом исследований [6]). Общее число заполнивших — 53 человека (средний возраст 60,2±11,8 года, 37% женщин). 35 пациентов заполнили опросник в первой точке, во второй — 32 пациента, при этом в обеих точках индекс был заполнен 14 больными. Пограничный уровень обеспокоенности здоровьем диагностировали при WI=32–44 балла, высокий — при WI >44 баллов.

Межгрупповые различия оценивали с помощью непараметрических методов — критериев χ² и Манна–Уитни.

В первой точке наблюдения низкие значения WI были зафиксированы у 19 (54,2%) больных, пограничные — у 5 (14,3%) пациентов, высокие — у 11 (31,5%) человек. Во второй точке наблюдения низкий показатель WI зарегистрирован у 12 (37,5%) пациентов, средний — у 10 (31,3%), высокий — у 10 (31,3%) больных (рис. 1).

Рис. 1. Показатели индекса Уитли (ось Y) у пациентов (под номерами, ось Х) в остром периоде и через 6 мес после инсульта

Статистический анализ (критерий Уилкоксона) динамики показателя выявил, что его значение в целом с течением времени не меняется (р=0,624). Лишь у 3 пациентов происходило выраженное снижение уровня обеспокоенности здоровьем, у 3 других — значимое повышение. По этой причине, хотя у ряда больных WI регистрировали лишь в одной точке наблюдения, для дальнейшего представления результатов пациенты были разделены на пять групп:

1) с низкой обеспокоенностью здоровьем (пациенты №1, 2, 4, 6, 9, 19, 23, 24, 28, 31, 33, 35, 36, 41, 43–46, 50, 51);

2) с пограничным уровнем обеспокоенности (№3, 11, 15, 17, 18, 20, 26, 29, 30, 32, 38, 40, 48, 49);

3) с высокой обеспокоенностью здоровьем (№7, 12–14, 16, 21, 27, 34, 37, 39, 47, 52–54);

4) со снижающейся обеспокоенностью (8, 22, 25);

5) с возрастающей обеспокоенностью (№5, 10, 42).

Демографические характеристики пациентов этих групп и особенности инсульта приведены в табл. 1.

Таблица 1

Демографические показатели и характеристики инсульта в группах с разным уровнем обеспокоенности здоровьем

Примечание: достоверные различия между группами по критерию χ² выделены тёмно-серым цветом, различия пограничной достоверности — светло-серым; сносками отмечены достоверные отличия по критерию Манна–Уитни; ¹у 1 пациента этой группы очаг не визуализировался при КТ; *достоверные отличия от группы с низким WI, p <0,05; (†) отличия от группы с высоким WI пограничной достоверности, p <0,1.

Как видно из табл. 1, не обнаружено достоверных межгрупповых различий по возрасту, полу, семейному и рабочему статусу, хотя отмечено некоторое преобладание работающих мужчин в группах с пограничной, высокой и снижающейся обеспокоенностью состоянием здоровья.

При анализе параметров инсульта в разных группах было выявлено, что у пациентов с пограничным и высоким уровнем обеспокоенности инсульт чаще имел полушарную локализацию (при высоком WI чаще поражено левое полушарие), в этих же группах очаг инсульта был более крупным. Пограничная и высокая обеспокоенность состоянием здоровья была связана с худшим состоянием исполнительных функций (TMT B) в остром периоде инсульта (группа с высоким WI достоверно отличается от группы с низким WI).

Данные о психических и соматических заболеваниях, а также основных проблемах (жалобах) пациентов в постинсультном периоде приведены в табл. 2.

Таблица 2

Данные о психических и соматических заболеваниях в группах с разным уровнем обеспокоенности здоровьем

Примечание: достоверные различия между группами по критерию χ² выделены тёмно-серым цветом, различия пограничной достоверности — светло-серым; сносками отмечены достоверные отличия по критерию Манна–Уитни; *достоверные отличия от группы с низким WI, p <0,05; (*) отличия от группы с низким WI пограничной достоверности, p <0,1; †достоверные отличия от группы с высоким WI, p <0,05; (†) отличия от группы с высоким WI пограничной достоверности, p <0,1.

Как видно из табл. 2, пограничный и высокий уровни обеспокоенности здоровьем не связаны с повышенной частотой генерализованного тревожного расстройства, инсультофобией и депрессиями в остром периоде инсульта. Однако можно отметить, что у пациентов с высоким WI депрессии чаще сохраняются ко второй точке наблюдения (межгрупповые различия имеют пограничный уровень достоверности).

Анализ психических расстройств в доинсультном периоде показал, что пациенты с высоким уровнем обеспокоенности состоянием здоровья (и в меньшей степени больные с пограничным уровнем обеспокоенности) отличаются бо́льшим количеством привычных тревожных реакций и моторных, вегетативных и идеаторных симптомов в их структуре. Хотя частота депрессий в анамнезе в группе с высокой обеспокоенностью здоровьем выше, чем в других группах, различие не достигает статистической значимости.

Анализ сопутствующих соматических расстройств показал, что у пациентов с высоким WI в половине случаев встречается хроническая сердечная недостаточность (различие пограничной степени достоверности). При анализе проблем постинсультного периода было выявлено, что в этой же группе артериальная гипертензия достоверно чаще имеет неконтролируемое течение, несколько чаще присутствует снижение опорной функции ноги (пограничная достоверность).

Высокий уровень обеспокоенности здоровьем — во многом нормальная, психологически понятная реакция на инсульт и проблемы постинсультного периода, это доказывает связь высоких показателей по WI с наличием соматических заболеваний и отсутствие связи с генерализованным тревожным расстройством и ипохондрическими фобиями (в рамках данной статьи приведены данные об инсультофобии).

Однако у высокой обеспокоенности здоровьем есть несколько патологических составляющих. Во-первых, она связана с конституциональной тревожностью и повышенной вегетативной лабильностью. Во-вторых, высокая обеспокоенность ассоциирована с затяжными депрессивными расстройствами в постинсультном периоде, а также с более крупным размером очага и наличием нарушения исполнительных функций. Возможно, взаимосвязь с депрессией обусловлена тем, что депрессии препятствуют обратному развитию тревоги о здоровье (или наоборот). Однако представляется вероятным, что и депрессия, и обеспокоенность здоровьем связаны прежде всего с органическими факторами (большим очагом и когнитивными нарушениями). Возможно, что при повышенной тревоге о здоровье когнитивная дисфункция может препятствовать применению стратегий самоуспокоения и получению психологической помощи от окружающих, как, вероятно, это происходит при депрессии (Савина М.А., 2016).

Ограничение этого исследования — небольшое количество больных и малая доля случаев, в которых оценки показателей были повторными. В последующих исследованиях следует сопоставить психометрические оценки с психопатологическим исследованием тревоги.

ВЫВОДЫ

1. Повышенная обеспокоенность состоянием здоровья связана с текущими соматическими заболеваниями и не ассоциирована с другими тревожными расстройствами (генерализованной тревогой и фобиями).
2. В то же время избыточную обеспокоенность здоровьем нельзя в полной мере считать нормальной реакцией на инсульт, поскольку есть взаимосвязь повышенной обеспокоенности с нарушением исполнительных функций, более крупным очагом инсульта и затяжными депрессиями.

Об авторах

Мария Александровна Савина

Автор, ответственный за переписку.
Email: maria_savina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0086-5704
SPIN-код: 4263-6839
Scopus Author ID: 34880915000
ResearcherId: C-2044-2018

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, отдел гериатрической психиатрии

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Показатели индекса Уитли (ось Y) у пациентов (под номерами, ось Х) в остром периоде и через 6 мес после инсульта

Скачать (54KB)

Метаданные