Russian adaptation of the internalized stigma of the mental state (self-stigmatization) scale ISMI-9

Full Text

Со времён E. Goffman [1], описавшего в 1963 г. переживание инвалидом собственной инакости среди окружающих, и до наших дней стигматизацию и самостигматизацию понимают как единый социально обусловленный процесс [1].

В медицине понятие стигматизации используют наиболее часто в психиатрии. Оно означает процесс, когда выделяют человека из общества по наличию психиатрического диагноза и в дальнейшем воспринимают его через призму стереотипных представлений о психически больных [2].

Однако стигматизируются не только психически больные, но и соматически пациенты с различного рода дефектами, выделяющими их в обществе. В их числе неврологические больные, особенно с дефектами черепа после повреждений головного мозга разного генеза, наличием паретичных конечностей или инвалидного кресла [3].

Современное определение стигматизации дано М.М. Кабановым и соавт., где данный феномен описывают в качестве негативного выделения обществом человека или социальной группы по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного человека или группу [1]. Широко распространён в настоящее время тот факт, что стигматизация при психических заболеваниях препятствует полноценной социальной адаптации и снижает качество жизни людей с психическими расстройствами [4].

Наряду с понятием стигматизации в медицине используют представление о самостигматизации, которое определяют как совокупность реакций человека на негативное отношение социального окружения и его собственное ранее сформированное представление о людях с психическими расстройствами [5]. Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда [6].

С психологической точки зрения, самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, который включает как фрустрирующие, так и защитные компоненты.

В настоящее время в отечественных и зарубежных исследованиях феномена самостигматизации можно отметить ряд работ, выполненных в рамках изучения шизофрении [7]. Вместе с тем, значительно меньше работ, направленных на исследование данного феномена при аффективных психических расстройствах [8], а при неврологических заболеваниях с выраженным внешним дефектом, которые также сопровождаются психическими расстройствами, такие исследования вовсе не проводили.

Известно, что самостигматизация — многофакторный феномен, проявления которого различны в зависимости от микросоциального окружения, клинической картины заболевания, преморбидных особенностей личности [9]. Рассматривают возможные психологические механизмы стигматизации и её последствия для личности больного [10]. В частности, тесно связан с (само)стигматизацией патологический страх насмешки — гелотофобия, который, как показывают исследования, также отличается повышенной выраженностью при различных психических расстройст- вах [11].

Стигма психического заболевания связана с предрассудками и дискриминацией и представляет собой результат одобрения негативных стереотипов в отношении людей с психическими заболеваниями [12]. Интернализованная стигма психического заболевания — вредное психологическое воздействие, которое возникает в результате усвоения этого предрассудка и направления его к самому себе.

Для оценки самостигматизации в России В.С. Ястребовым и И.И. Михайловой был разработан опросник, который состоит из 83 утверждений, касающихся основных сфер психологического и социального функционирования человека [10]. Данная методика позволяет определить формы самостигматизации (аутопсихическая, компенсаторная и социореверсивная), однако не позволяет оценить степень её выраженности.

Первая шкала для количественного измерения самостигматизации при психических расстройствах (ISMI-29, от англ. Internalized Stigma of Mental Illness — шкала внутренней стигмы при психическом заболевании) была разработана J.E. Boyd и соавт. [13]. В настоящее время она широко распространена и представлена на многих языках мира. Её особенность — экономичность, так как она имеет всего 29 пунктов. ISMI — инструмент самоотчёта, предназначенный для определения общей силы интернализованной стигмы психического состояния пациентов (то есть самостигмы психического заболевания) среди больных психическими расстройствами.

Шкала включает пять тем интернализованной стигмы психического заболевания: отчуждение, одобрение стереотипов, восприятие дискриминации, социальное отстранение и сопротивление стигме. Пункты опросника предполагают, что респонденты относят себя к числу тех, у кого есть психическое заболевание (например, «Поскольку у меня психическое заболевание, мне нужны другие, чтобы принимать большинство моих решений»), поэтому их наиболее целесообразно использовать с клиническими группами. Каждый пункт респондент оценивает от 1 (полностью не согласен) до 4 (полностью согласен). Более высокий балл указывает на более серьёзную интернализованную стигму психического заболевания.

Позднее авторы данной методики опубликовали краткую версию ISMI с 10 пунктами, выбранными по 2 пункта для каждой из 5 тем [13]. Тем не менее, J.H. Hammer и M.D. Toland показали, что данная версия опросника сохраняет первоначальную пятифакторную структуру 29-пунктной версии и имеет недостаточно хорошие психометрические свойства. В качестве альтернативы они предложили свой вариант сокращения опросника и версию ISMI-9 [14]. Несмотря на то обстоятельство, что пункты ISMI-9 также взяты из разных подшкал ISMI-29, конфирматорный факторный анализ подтвердил его однофакторную структуру [14].

Для оценки степени выраженности самостигматизации по итоговому баллу ISMI-9 используют следующие градации [14]:

– 1.00–2.00: отсутствие/минимальный уровень самостигматизации;

– 2.01–2.50: низкий уровень самостигматизации;

– 2.51–3.00: умеренная самостигматизация;

– 3.01–4.00: выраженная самостигматиазация.

В качестве альтернативы используют также деление на два уровня [13]:

– 1.00–2.50: не сообщают о высокой самостигматизации;

– 2.51–4.00: сообщают о высокой самостигматизации.

Первоначальная англоязычная версия опросника ISMI-9 была переведена на русский язык, затем было проведено редактирование полученного варианта профессиональными психологами и лингвистами, после чего был произведён обратный перевод текста, а также сравнение полученных вариантов. После сравнения полученных вариантов и внесения редактуры был одобрен окончательный перевод для использования в качестве русской версии опросника ISMI-9 (в соответствии со стандартным алгоритмом адаптации зарубежных опросных методов Ю.Л. Ханина [15]).

Кроме того, была проведена модификация опросника для использования у пациентов с неврологической патологией. Таким образом, было использовано два варианта, различающихся формулировкой ряда пунктов: один — для психически больных, представляющий собой перевод оригинальной версии (например: «Никто не захотел бы сблизиться со мной из-за моего психического заболевания»), другой — для пациентов с неврологической патологией (например: «Никто не захотел бы сблизиться со мной из-за моего состояния»).

Методики, использованные в исследовании для валидизации опросника ISMI-9, следующие.

1. ТОБОЛ (тип отношения к болезни) [16]. Методика предназначена для психологической диагностики 12 типов отношения к болезни, описанных А.Е. Личко: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.
2. РhoPhiКat-30 — опросник отношения к юмору и смеху, оценивающий выраженность гелотофобии, гелотофилии и катагеластицизма, адаптированный на русскоязычной выборке [11]. Для определения конструктной валидности русскоязычной версии ISMI-9 применяли субшкалу гелотофобии.

Испытуемые. В исследовании приняли участие три группы испытуемых — всего 103 пациента:

1) пациенты, перенёсшие повреждения головного мозга (n=30; в ясном сознании), среди которых 13 мужчин и 17 женщин в возрасте от 19 до 46 лет (m=31,5 sd=8,3), находящиеся на госпитализации в отделении нейрореабилитации;

2) пациенты с эндогенными, преимущественно аффективными расстройствами психики (n=30), среди которых 8 мужчин и 22 женщины в возрасте от 18 до 47 лет (m=27,9 sd=7,7), находящиеся в стационаре;

3) пациенты с психическими расстройствами невротического уровня (n=43), среди которых 12 мужчин и 31 женщина в возрасте от 18 до 49 лет (m=32,6 sd=10,0), находящиеся в стационаре.

Критериями включения были ясный уровень сознания (CRS >20, RLA >8), отсутствие выраженного когнитивного снижения (по заключению психиатра), возраст от 18 до 49 лет. Исследование проводили индивидуально с каждым пациентом, очно. Вели предварительную беседу, объясняли цель исследования, после чего предлагали вышеописанные опросники.

Следует уточнить, что при адаптации опросника на клинических выборках исследователям приходится делать выбор в пользу либо достижения лучших статистических показателей за счёт больших выборок, либо большей валидности и надёжности получаемых данных за счёт индивидуальной работы.

В данном исследовании, учитывая специфику и тяжесть выбранных расстройств, был выбран второй путь — в отличие от оригинального исследования J.E. Boyd, в котором опрос проходил онлайн, что, в частности, могло снижать надёжность декларируемых пациентами диагнозов [13]).

Несмотря на разницу в средних значениях самостигматизации в данных группах, при дисперсионном анализе значимых различий в уровне самостигматизации выявлено не было. Значения асимметрий и эксцессов по модулю не превышают единицу, так что распределение можно считать приближенным к нормальному (табл. 1).

 

Таблица 1

Описательные статистики самостигматизации по всем группам и надёжность шкалы

Категории пациентов	Среднее значение самостигматизации	Стандартное отклонение	Асимметрия	Эксцесс	α Кронбаха
Пациенты с повреждениями головного мозга	1,76	0,55	0,24	–0,91	0,84
Пациенты с эндогенными аффективными расстройствами	2,04	0,6	0,03	–0,9	0,84
Пациенты с расстройствами невротического уровня	2,05	0,54	0,47	–0,2	0,81

 

Анализ надёжности шкалы самостигматизации по критерию α Кронбаха показал высокую внутреннюю согласованность всех пунктов: α=0,84 по выборке в целом, что практически совпадает с данными оригинального исследования (α=0,86) [14]. Надёжность шкалы при исключении какого-либо пункта не повышается (см. табл. 1).

 

Таблица 2

Описательные статистики пунктов, корреляция пунктов

со шкалой (критерий Спирмена)

Пункты	Шкала самостигматизации, r*
Пункт 1	0,68
Пункт 2	–0,53
Пункт 3	0,58
Пункт 4	0,77
Пункт 5	0,71
Пункт 6	0,68
Пункт 7	0,75
Пункт 8	0,68
Пункт 9	–0,55

Примечание: *р <0,001.

 

Результаты в табл. 2 свидетельствуют о том, что все вопросы высоко коррелируют с итоговым показателем самостигматизации, корреляции с пунктами 2 и 9 отрицательные, так как они кодируются обратными баллами. Аналогичный анализ корреляций пунктов со шкалой по подгруппам не выявил существенных отличий от показателей по всем пациентам в целом.

Результаты факторного анализа методом главных компонент свидетельствуют в пользу однофакторной структуры опросника ISMI-9. Первый фактор объясняет 44,9% общей дисперсии. Собственные значения первых четырёх факторов: 4,04; 1,18; 0,81; 0,68. При использовании метода максимального правдоподобия выделяется один фактор со значением 3,46, объясняющий 38,5% общей дисперсии.

Исследуемый феномен самостигматизации характерен для российской выборки. Среди пациентов с эндогенными аффективными расстройствами 13,3% показали умеренный и 6,66% — выраженный уровень самостигматизации; среди пациентов с расстройствами невротического уровня — 16,27 и 4,65% соответственно. Среди пациентов после повреждений головного мозга умеренный уровень самостигматизации встречался в 16,6% случаев, в то время как выраженной самостигматизации обнаружено не было. Таким образом, отсутствие либо минимальный уровень самостигматизации продемонстрировали 70% пациентов после повреждений головного мозга, 59% пациентов с расстройствами невротического уровня и 43,3% пациентов с эндогенным аффективным расстройством.

Можно отметить в целом более низкий уровень и частоту самостигматизации у пациентов с повреждениями головного мозга в сравнении с двумя другими группами. Возможно, на момент обследования ввиду относительно недавней травмы у этих пациентов ещё не сформировалось отношение к себе как к «другим». Однако, несмотря на это, умеренный уровень самостигматизации у них встречался столь же часто, что может свидетельствовать о сохранности критики к своим физическим дефектам.

Эти результаты в целом согласуются с данными исследования J.E. Boyd и соавт. [13]. Однако судить о согласованности в полной мере трудно, так как в оригинальном исследовании процедуру опроса проводили онлайн, респонденты сами идентифицировали себя как психически больных либо когда-либо имевших депрессию, то есть могли и не иметь официального диагноза.

Между мужчинами и женщинами ни в одной группе значимых различий по самостигматизации не выявлено.

Корреляции, полученные между самостигматизацией, типом отношения к болезни и гелотофобией, свидетельствуют в пользу валидности русскоязычной версии опросника ISMI-9. В группе пациентов с повреждениями головного мозга корреляционный анализ показал, что самостигматизация положительно связана с ипохондрическим типом отношения к болезни (r=0,49, p=0,007), паранойяльным (r=0,44, p=0,016), неврастеническим (r=0,36, p=0,047), меланхолическим (r=0,48, p=0,006), апатическим (r=0,42, p=0,01) и сенситивным (r=0,46, p=0,009) и отрицательно связана с анозогнозическим типом отношения к болезни (r=–0,37, p=0,04). В данной группе не было выявлено взаимосвязи самостигматизаии с гелотофобией, что может быть обусловлено небольшим разбросом показателей по самостигматизации в этой группе в сравнении с психиатрическими пациентами.

В группе пациентов с эндогенными аффективными расстройствами самостигматизация положительно связана с ипохондрическим (r=0,57, p=0,001), неврастеническим (r=0,38, p=0,042), эгоцентрическим (r=0,68, p=0,000), паранойяльным (r=0,65, p=0,000), дисфорическим (r=0,50, p=0,004) типами отношения к болезни, а также с гелотофобией (r=0,67, p=0,000).

В группе пациентов с расстройствами невротического уровня самостигматизация положительно связана с тревожным (r=0,44, p=0,003), неврастеническим (r=0,48, p=0,001), меланхолическим (r=0,45, p=0,002), апатическим (r=0,45, p=0,002), сенситивным (r=0,42, p=0,004) и дисфорическим (r=0,44, p=0,002) типами отношения к болезни и отрицательно связана с анозогнозическим типом (r=–0,4, p=0,006). Также была выявлена положительная корреляция с гелотофобией (r=0,45, p=0,002).

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведённых исследований свидетельствуют в пользу хороших психометрических свойств русскоязычной версии опросника интернализованной стигмы психического состояния ISMI-9, его надёжности и валидности. Однако в силу ограниченности объёма выборок в рамках настоящей работы необходимы дальнейшие исследования для подтверждения полученных данных с расширением выборок.
2. Открытыми остаются вопросы о критерии различения самостигматизации как защитного механизма здоровой личности и адаптационной способности организма или, напротив, фактора дезадаптации; о диагностическом и прогностическом значении самостигматизации, а также связи самостигматизации с другими феноменами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Viktoriya S. Vorontsova

Mental Health Research Center; Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Author for correspondence.
Email: runa7693@mail.ru

graduate student of the department of medical psychology;Junior Researcher, Laboratory for the Study of Comorbidity and Autonomic Dysfunction

Russian Federation, 115230, Moscow, Kashirskoye sh., 34; 141534, Moscow region, Solnechnogorsk district, Lytkino village, 777

Denis A. Shunenkov

Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: voksined@yandex.ru

graduate student of the Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy

Russian Federation, 153012, Ivanovo, Sheremetevsky pr., 8

Elena M. Ivanova

Mental Health Research Center; Pirogov Russian National Research Medical University; Mental Health Research Center

Email: ivalenka13@gmail.com

Candidate of Psychological Sciences, Senior Researcher, Department of Medical Psychology; Head Department of Clinical Psychology

Russian Federation, 115230, Moscow, Kashirskoye sh., 34; 117997, Moscow, st. Ostrovityanova, 1

Irina M. Pichugina

Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: dr.pichugina@gmail.com

PhD, Head of the Laboratory for the Study of Comorbidity and Vegetative Dysfunction

Russian Federation, 141534, Moscow region, Solnechnogorsk district, Lytkino village, 777

Sergey N. Enikolopov

Mental Health Research Center

Email: enikolopov@mail.ru

candidate of psychological sciences, head of the department of medical psychology

Russian Federation, 115230, Moscow, Kashirskoye sh., 34; 117997, Moscow, st. Ostrovityanova, 1

References

Supplementary files