Physicians who use substances: what does it look like and what to do about it?

Full Text

Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и зависимость от них, объединяемые в современной мировом научном лексиконе понятием «расстройства употребления ПАВ» (substance use disorders)¹, формируют область аддиктивной патологии как раздела клинической психиатрии и ассоциированы с ухудшением физического и психического здоровья, снижением и утратой трудоспособности и риском преждевременной смерти.

Расстройства употребления ПАВ часто сопровождаются другими психическими нарушениями, например депрессией, тревогой и расстройством личности, что приводит к образованию коморбидных сочетаний, соответствующих концепции двойного диагноза (dual diagnosis).

Пристрастие к ПАВ характеризуется достаточно широкой распространённостью и нередко встречается у врачей, что представляет серьёзную проблему медицинского сообщества и общественного здравоохранения.

Значимость злоупотребления ПАВ у врачей определяется двумя типами возможных неблагоприятных последствий: ухудшением их собственного здоровья и снижением качества медицинской помощи, угрожающим безопасности пациентов. Возможно, даже в тех случаях, когда употребление ПАВ не влечёт за собой очевидных медицинских последствий для врача, это может сказываться на точности диагностики и выборе верных терапевтических решений. Как и у любых других людей, пристрастие к ПАВ у врачей характеризуется частой коморбидностью с другими психическими расстройствами.

Наиболее распространённый вариант двойного диагноза у специалистов здравоохранения — сочетание злоупотребления алкоголем и расстройств настроения, в первую очередь депрессии [1].

Мнения экспертов по поводу распространённости злоупотребления ПАВ у врачей расходятся: существует точка зрения, что врачи (как и другие люди с высоким уровнем профессионального стресса) характеризуются повышенным в сравнении с популяцией риском аддиктивных расстройств [1]; по другим данным, врачи употребляют ПАВ приблизительно в той же мере, что и все остальные люди, но чаще склонны к употреблению лекарственных препаратов с психоактивными свойствами, отпускаемых по рецепту [2, 3].

Распространённость употребления опиоидов, особенно петидина и фентанила, у врачей превышает общие популяционные показатели, и это отражает значимость профессионального доступа к опиоидам как важного этиологического фактора [4]. Распространённость расстройств употребления ПАВ в медицинском сообществе характеризуется половыми и возрастными различиями: у мужчин она выше, чем у женщин, молодые специалисты больше старших коллег склонны к сочетанию различных веществ, а у врачей старше 45 лет аддиктивные расстройства зачастую ассоциированы с депрессией [4].

Зависимость от ПАВ нередко возникает у специалистов здравоохранения (особенно у молодых врачей) в тех случаях, когда они пытаются преодолевать профессиональный стресс и/или психические расстройства с помощью бензодиазепинов и других доступных им фармацевтических ПАВ, что приводит к появлению уже упомянутого выше двойного диагноза. Вероятно, профессиональный доступ к опиоидам, средствам для наркоза, бензодиазепинам и другим препаратам снотворно-седативной группы составляет главную особенность врачей как аддиктов, отличающую их от других потребителей ПАВ.

Считают, что средняя распространённость расстройств у врачей по всему миру составляет 8–15% [3, 5, 6]. В Великобритании и Австралии курение табака во врачебной среде распространено меньше, чем в общей популяции [4], но в других странах распространённость курения у врачей подвержена значительным колебаниям и во многом определяется политикой общественного здравоохранения.

Примечательно, что так называемый опиоидный кризис в США затронул и врачей: в частности, эпидемическому росту злоупотребления опиоидами в общей популяции соответствует увеличение случаев употребления опиоидов (а также неопиоидных анестетиков, в первую очередь пропофола) в среде американских анестезиологов [7].

Необходимо отметить, что анестезиологи в контексте обсуждаемой в данной статье проблемы представляют собой особую группу. С одной стороны, анестезиологи имеют профессиональный доступ к фармацевтическим опиоидам и анестетикам, в первую очередь к фентанилу, пропофолу и кетамину. С другой стороны, у анестезиологов максимальные среди врачей показатели профессионального выгорания, депрессии, тревоги, суицидального риска и наиболее высокая подверженность аддиктивным расстройствам. По некоторым данным, частота злоупотребления ПАВ у анестезиологов втрое превышает усреднённый показатель у врачей остальных специальностей [8]. По некоторым данным, не меньше 16% всех случаев аддиктивных расстройств и 37% случаев употребления пропофола у анестезиологов завершается смертельным исходом [9].

По нашему мнению, оба фактора — облегчённый доступ к фармацевтическим препаратам с психоактивными свойствами и высокая частота психологических трудностей и психических нарушений — определяют наиболее высокую распространённость химической зависимости у анестезиологов по сравнению с врачами других специальностей.

На основании некоторых статистических соотношений, отмеченных в клиниках Флориды (США) высказано предположение, что формированию зависимости у анестезиологов, а также хирургов², может способствовать вторичное воздействие взвешенных в воздухе операционных фентанила и пропофола, предназначенных для внутривенного введения [10].

Наряду с анестезиологами сравнительно выраженной подверженностью употреблению алкоголя и других ПАВ характеризуются врачи ургентных специальностей и психиатры [1, 4].

Частота употребления различных ПАВ подвержена некоторым колебаниям в зависимости от врачебной специализации, но предпочитаемым веществом для большинства врачей остаётся алкоголь. Одно из наиболее крупных исследований аддиктивных расстройств у врачей проведено в 2015 г. сотрудниками Университета Вашингтона в Сиэтле (США). 7288 (26,7%) человек из 27 276 врачей, получивших приглашение к участию в исследовании, завершили его. Диагностические критерии злоупотребления алкоголем или зависимости от него констатированы у 12,9% мужчин и 21,4% женщин³. Употребление фармацевтических ПАВ и запрещённых наркотиков встречалось редко.

Факторы, независимо связанные с чрезмерным употреблением алкоголя или алкогольной зависимостью, включали возраст, количество отработанных часов, мужской пол, наличие брачных или партнёрских отношений, а также детей и работу в любой специальности, кроме внутренних болезней. Злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость были ассоциированы с выгоранием, депрессией, суицидальными идеями, более низким качеством жизни, недостаточной удовлетворённостью карьерой, а также недавними врачебными ошибками. Исследователи заключают, что злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость представляют серьёзную проблему американских врачей.

Прогноз аддиктивных расстройств у врачей авторы статьи рассматривают как «исключительно благоприятный» (exceptionally high) и полагают, что следует решительно поддерживать организационные подходы к раннему выявлению проблемного потребления алкоголя у врачей с последующим вмешательством и лечением в тех случаях, когда это необходимо [11].

Примечательно, что многие другие эксперты, включая процитированных выше M.D. Braquehais и соавт. (2014) [1], полагают, что прогноз аддиктивных расстройств у врачей лучше, чем у остальных людей с расстройствами употребления ПАВ. Это мнение противоречит стереотипному и не подкреплённому научными доказательствами мнению, что многие болезни у врачей протекают хуже, чем у прочих людей.

Факторы риска пристрастия к ПАВ у врачей не имеют специфических для медицинской среды особенностей и включают семейное отягощение аддиктивными расстройствами и психическими нарушениями, перенесённые травмы (включая неблагоприятные события детства), повышенную психическую уязвимость, недостаточные навыки преодоления стресса, другие психические расстройства, семейное неблагополучие (одиночество, развод и вдовство), а также внутренние болезни и болевые синдромы. Немаловажную роль в предрасположенности к злоупотреблению ПАВ играют личностные особенности и психологические проблемы, в том числе сниженная самооценка, перфекционизм, неудовлетворённые амбиции и профессиональное выгорание.

Особое значение в подверженности врачей аддиктивным расстройствам придают стрессам, связанным с профессиональной деятельностью и включающим чрезмерные рабочие нагрузки, высокое эмоциональное напряжение, депривацию сна, наблюдение за травмами и смертью, этические и диагностические трудности, неудачи в лечении пациентов, недостаточность собственных возможностей и внешней поддержки, юридические проблемы и нарушенный баланс между работой и обычной жизнью⁴ [4].

В здравоохранении Российской Федерации к приведённому перечню факторов, универсальному для врачебной работы в любых странах, следует, безусловно, добавить профессиональную и правовую незащищённость врачей, которая в последние годы приняла крайние формы.

Проведённое в Дании поперечное исследование с применением электронных опросников при участии 4000 случайно выбранных врачей (опрос полностью завершили 1943 специалиста, что составляет 49%) показало, что распространённость рискованного употребления алкоголя во врачебной среде достигает 18,8% [12, 13]. У врачей Дании отмечено три формы рискованного употребления алкоголя — опасное, вредное и зависимое, — развивающиеся приблизительно с равной частотой — от 17,2 до 20,3%.

Самая высокая доля (24%) рискованного употребления алкоголя была обнаружена у специалистов в области внутренних болезней и неотложной медицинской помощи, а самая низкая — у врачей общей практики (16%). О рискованном употреблении алкоголя сообщили 25,1% мужчин и 14,4% женщин. Примечательно, что меньше чем каждый четвёртый (23,1%) из врачей с опасным употреблением ПАВ видит в этом проблему [12].

Риск пристрастия к алкоголю ассоциирован с алекситимией, а также с выгоранием, причём как с выгоранием в целом, так и с каждым из трёх его компонентов: эмоциональным истощением, деперсонализацией и низким уровнем личных достижений [13]. Электронный анкетный опрос 1338 врачей Мюнхена по 42 пунктам (с завершением анкет) показал, что 23% врачей употребляют алкоголь в опасных количествах (при том, что 90% опрошенных нашли собственное здоровье удовлетворительным). В качестве факторов риска чрезмерного употребления алкоголя авторы определяют бездетность для обоих полов, статус врача-резидента у женщин, количество рабочих часов больше 50 в неделю и специальность хирурга [14].

N. Ohida и соавт. (2018) на основе данных опросников, разосланных 6000 мужчин и 1500 женщин из числа членов Японской медицинской ассоциации (ответы получены от 79,4% респондентов), сообщают, что выраженное пристрастие к алкоголю во врачебной среде наиболее характерно для мужчин на седьмом десятилетии (60 лет и старше) и для женщин на третьем-шестом десятилетии (после 20 и до 60 лет), причём с возрастом оно уменьшается [15].

Проведённое в США наблюдение за 969 врачами (125 женщин и 844 мужчины) в соответствии с одной из четырёх государственных программ здоровья врачей показало, что обратившиеся за помощью женщины моложе мужчин, характеризуются худшими показателями физического и психического здоровья, а также более высокой частотой суицидальных мыслей и суицидальных попыток как под действием ПАВ, так и вне связи с их употреблением. Обнаружено также, что предпочитаемым ПАВ для всех врачей бывает алкоголь, но женщины чаще мужчин склонны к употреблению транквилизаторов и снотворных средств. Авторы делают вывод о необходимости дифференцированных подходов — с учётом половых различий — к лечению врачей с психическими расстройствами [16].

A. Loevenich и соавт. (1996) в весьма давней статье о психическом здоровье врачей, подчёркивая недостаточно обсуждаемый характер данной проблемы в Германии и высказывая предположение о возможном табу, указывают на ненадёжность и большой разброс эпидемиологических данных (0,5–46%) и сообщают, что доля аддиктивных расстройств в структуре всех психических нарушений у врачей может достигать 90%. Исследователи сообщают также о высокой частоте суицидов и разводов во врачебной среде, значительно превышающей (в 3–4 раза и 20 раз соответственно) общие популяционные показатели, считают правомерной постановку вопроса о большей психической уязвимости врачей по сравнению с пациентами и указывают на трудности лечения коллег с психическими нарушениями [17].

T.J. Toney-Butler и D. Siela (2019) выделяют ряд аспектов проблемы злоупотребления алкоголем и другими ПАВ в медицинской среде и подчёркивают, что угроза безопасности пациентов наиболее высока при оказании экстренной медицинской помощи, требующей быстрых и точных врачебных решений [18].

Употребление ПАВ студентами медицинских институтов повышает вероятность последующих аддиктивных расстройств во время врачебной деятельности. В отличие от врачей, студенты чаще употреб-ляют алкоголь и наркотики с рекреационными целями [19].

По данным исследования, проведённого в Индии в 2000 г., 37% выпускников медицинских институтов, употреблявших ПАВ в студенческие годы, во время врачебной практики выписывают себе фармацевтические препараты с психоактивными свойствами [20].

Признаками расстройства употребления ПАВ у врачей могут быть частые невыходы на работу, опоздания, неопрятный внешний вид, снижение работоспособности и нерешительность, прежде несвойственные человеку⁵, ошибки в заполнении документов, перепады настроения, нарушения сознания, сонливость, заторможённость, неуместные назначения, а также увеличение количество жалоб пациентов, особенно симптоматичны из которых на недостаточное обезболивание. К числу явных признаков злоупотребления ПАВ относятся запах алкоголя, тремор, нарушения координации, изменения зрачков, следы инъекций, а также ампулы, шприцы и таблетки в личных вещах и на рабочем месте.

Врачи нередко скрывают пристрастие к ПАВ, опасаясь стигматизации, остракизма и неблагоприятных последствий для профессиональной карьеры — репутационных потерь, уважения в кругу коллег, увольнения, понижения в должности и потери практики.

Серьёзным препятствием к эффективной медицинской помощи становятся психологические защиты, в том числе рационализация употребления ПАВ, отрицание и минимизация в оценке тяжести собственных расстройств, отсутствие специальных знаний, а также самостоятельная диагностика и самостоятельное лечение.

Коллеги врачей, пристрастных к ПАВ, часто не знают, что им предпринять, считают неделикатными попытки вмешательства и часто надеются на самопроизвольный благоприятный исход аддиктивных расстройств. Препятствием к помощи врачам с аддиктивными расстройствами становится и то обстоятельство, что другие врачи ассоциируют себя с ними, заключают с ними тайные соглашения, стремятся избежать огласки и обычно относятся к ним как к коллегам, а не как к пациентам [4]. Влияние на врачей, пристрастных к ПАВ, — эмоционально и этически непростая задача для руководителей и организаторов здравоохранения [2].

Бездействие коллег влечёт за собой углубление зависимости от ПАВ, увеличение риска неблагоприятных последствий для самих врачей и их пациентов, что в итоге наносит больший вред репутации и профессиональной карьере больных специалистов, чем свое-временные терапевтические вмешательства.

Терапевтическую помощь специалистам здравоохранения, страдающим аддиктивными расстройствами, оказывают на основе обычных принципов лечения, основанных на научных доказательствах, что включает как фармакологическое лечение, так и психотерапию. В контроль эффективности терапии входит лабораторный мониторинг крови и мочи.

N. Latt и соавт. (2009) рекомендуют следующие принципы помощи врачам с расстройствами употребления ПАВ [4].

• Лечите врача как пациента, а не как коллегу.
• Оценивайте болезнь у врача как у любого пациента: анамнез, клинический осмотр.
• Не предполагайте у врача знание проблемы.
• Не берите на себя больше ответственности, чем он сам.
• Предоставляйте врачу информацию как любому другому пациенту.
• Будьте директивны в последующих действиях.
• Никогда не позволяйте врачу-пациенту выписывать или самостоятельно приобретать назначенные вами лекарства.

Наиболее эффективные программы помощи врачам с зависимостью от ПАВ созданы в США. В этой же стране существует специализированная программа помощи анестезиологам с аддиктивными расстройствами. M.D. Seppala и K.H. Berge (2010) сообщают о достаточной эффективности терапевтических вмешательств по протоколам Minnesota Health Professionals Services Program and Physicians Serving Physicians в США [2]. Высокие результаты лечения врачей с аддиктивными расстройствами отмечены также в одном из специализированных центров Онтарио (Канада) [4].

Один из особых аспектов освещённой выше проблемы злоупотребления ПАВ у анестезиологов — сравнительно высокий риск рецидива при возвращении в рабочую среду с характерным для неё облегчённым доступом к анестетикам и фармацевтическим опиоидам, что требует специальной психосоциальной поддержки и особенно тщательного мониторинга ремиссии [21].

В завершение статьи считаем необходимым привести совпадающее с высказываниями процитированных выше экспертов мнение N. Latt и соавт. (2009), полагающих, что тщательное медицинское наблюдение позволяет добиться «прекрасных результатов» (wonderful outcomes) в лечении врачей, злоупотребляющих ПАВ, с впечатляющими 75% 5-летней ремиссии, «немыслимыми» (unthinkable) в практике лечения любых других пациентов наркологической клиники [4].

Конфликт интересов отсутствует.

Примечания:

¹В DSM-5 данный термин использован в единственном числе «substance use disorder», и впервые не проводится разграничения между злоупотреблением ПАВ и зависимостью от них.

²Вероятно, эту гипотезу можно распространить на операционных сестёр и сестёр-анестезисток, также характеризующихся более высокой, чем у медицинских сестёр других категорий, подверженностью зависимости от ПАВ.

³Отмеченное соотношение не совпадает с общими популяционными пропорциями, в которых мужчины, злоупотребляющие алкоголем и другими ПАВ, в численном отношении обычно в несколько раз превосходят женщин.

⁴Перечисленные неблагоприятные особенности врачебной работы способствуют не только пристрастию к ПАВ, но и другим психическим расстройствам, включая депрессию, тревогу и состояния, вызванные стрессом.

⁵Указанные признаки требуют также дифференциальной диагностики с другими психическими расстройствами, в первую очередь с депрессией.

About the authors

Yury P. Sivolap

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: yura-sivolap@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4494-149X

Prof., Md, Phd, doc. Med. Sci.

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Vladimir A. Savchenkov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yura-sivolap@yandex.ru
Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Maksim V. Yanushkevich

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yura-sivolap@yandex.ru
Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

Pavel V. Pushin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: yura-sivolap@yandex.ru
Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

References

Supplementary files