To the question of diseases of the conusmedullaris and the sacral part of the spinal cord

Full Text

Страданія нижняго отдѣла спинного мозга и caudae equinae обратили на себя въ послѣднее время вниманіе излѣдователей, и относящіяся къ этому вопросу наблюденія вездѣ теперь тщательно собираются и описываются. Благодаря этому, значительно расширился кругъ нашихъ свѣдѣній какъ 1) въ отношеніи опредѣленія уровня поврежденія, такъ и 2) въ отношеніи дифференціальнаго діагноза между страданіями самого спинного мозга и поврежденіями соотвѣтственныхъ корешковъ. Прежде всего, что касается перваго пункта, то Raymond ¹) предложилъ для клиническихъ цѣлей болѣе точныя границы мозгового конуса, къ которому, помимо установленныхъ анатомическихъ границъ, онъ причислилъ и часть medullae sacralis, лежащую ниже выхода III крестцоваго корешка. Поврежденіемъ этого отдѣла спинного мозга обусловливается совершенно опредѣленный симптомокомплексъ, который слагается: изъ паралича мочевого пузыря и прямой кишки, изъ разстройствъ въ мужскомъ половомъ аппаратѣ и ограниченной анэстезіи не только слизистыхъ оболочекъ упомянутыхъ органовъ, по также промежности, окружности ani и нижней сѣдалищной области съ частью задней поверхности бедра.

Въ пользу этого взгляда говорятъ: 1) наши анатомическія и физіологическія свѣдѣнія, указывающія, что упомянутыя разстройства зависятъ отъ поврежденія plexus sacralis, pudendo-haemorroidalis et coccygei, получающихъ свои волокна ниже третьяго крестцоваго сегмента, и 2) результаты анатомопатологическихъ изслѣдованій подобныхъ случаевъ, произведенныхъ Oppenheim᾿омъ [2]), Kirchhof᾿омъ ³) и Sarbo ⁴), которые находили болѣе или менѣе совершенное разрушеніе соотвѣтственнаго отрѣзка спинного мозга. Нельзя, однако, не упомянуть о томъ, что ни въ одномъ изъ этихъ случаевъ поврежденіе не ограничивалось исключительно вышеприведеннымъ отрѣзкомъ, ибо въ каждомъ изъ нихъ былъ измѣненъ въ довольно высокой степени и верхній отдѣлъ medullae sacralis. Такъ какъ, съ другой стороны, и физіологическія наблюденія, по крайней мѣрѣ, что касается центровъ мочевого пузыря, прямой кишки и половой дѣятельности, даютъ указанія, не вполнѣ точно соотвѣтствующія поименованному участку (Budge ⁵), Навроцкій и Скабичевскій ⁶), то упомянутое опредѣленіе границъ конуса, очевидно, не можетъ имѣть абсолютнаго значенія. Во всякомъ случаѣ, въ практическомъ отношеніи полезно отличать описанный въ началѣ симптомокомплексъ, найденный въ извѣстномъ числѣ случаевъ въ довольно стереотипной формѣ, отъ другихъ подобнаго рода: будемъ ли мы опредѣлять ихъ, какъ страданіе конуса или какъ поврежденіе medullae sacralis съ преимущественной локализаціей въ нижней половинѣ ея, —вполнѣ бразлично, потому что, такъ или иначе, этимъ ясно указывается на отсутствіе другихъ измѣненій въ нижнихъ конечностяхъ, особенно со стороны plexus ischiadici.

Если къ этому симптомокомплексу присоединится еще совершенный параличъ только-что названнаго сплетенія, то поврежденіе должно простираться до нижней части поясничнаго возвышенія, respective, кромѣ всѣхъ крестцовыхъ должны страдать и два послѣднихъ поясничныхъ корешка. Случаи частичнаго поврежденія сплетенія или въ области только п. peronei (Kahler ⁷), Valentini ⁸) ), или только n. poplitei (Eulenburg ⁹), Clemens ¹⁰) ) труднѣе поддаются объясненію. На основаніи не совершенно прочно установленнаго положенія, что волокна n. peronei происходятъ отъ болѣе глубокихъ корешковъ, чѣмъ волокна n. poplitei, предполагали, что при пораженіи перваго нерва поврежденіе имѣетъ болѣе глубокое происхожденіе, чѣмъ при пораженіи второго. Основываясь на такомъ предположеніи, Raymond распредѣлилъ эти случаи въ рядъ (echelle) по уровню поврежденія. Предположеніе это, однако, не нашло до сихъ поръ достаточнаго анатомическаго подтвержденія; съ другой стороны, очень страннымъ кажется въ виду этой гипотезы то обстоятельство, что въ случаяхъ паралича п. poplitei область n. peronei не принимаетъ вовсе участія въ страданіи.

Кажется, что здѣсь подобно тому, какъ при пораженіи другихъ отдѣловъ спинного мозга, нельзя ожидать вполнѣ точной локализаціи поврежденія потому, быть можетъ, что и здѣсь примѣнимъ т. н. Sherington’oвскiй закопъ объ иннерваціи каждой мышцы и каждаго участка кожи нѣсколькими отрѣзками спинного мозга (тоже самое можно сказать и относительно центровъ рефлекторныхъ и центровъ органовъ чувствъ).

Рѣшеніе вопроса о томъ, имѣется ли поврежденіе спинного мозга или корешковъ, тоже встрѣчаетъ разнообразныя препятствія. Разборъ всѣхъ относящихся сюда вопросовъ не входитъ въ программу настоящей статьи; поэтому я ограничусь указаніемъ на выдающіяся работы Valentini ¹¹), Schultze ¹²), Бехтерева ¹³) и Raymond᾿а ¹⁴), которые разработали этотъ отдѣлъ очень обстоятельно.

Что касается случаевъ съ т. н. чистыми симптомами пораженія мозгового конуса (я удерживаю это названіе ради краткости), то въ тѣхъ изъ нихъ, которые обязаны своимъ происхожденіемъ травмѣ, обыкновенно паденію съ высоты, гораздо вѣроятнѣе поврежденіе вещества самого спинного мозга, чѣмъ соотвѣтственныхъ корешковъ. До сихъ поръ неизвѣстно ни одной аутопсіи, подтверждающей возможность поврежденія корешковъ, между тѣмъ какъ относительно поврежденія конуса, о чемъ уже упомянуто, имѣется нѣсколько случаевъ подтвержденныхъ на вскрытіи. Возможность экстрадуральнаго кровоизліянія, сдавливающаго корешки внутри крестцоваго канала (Dufour ¹⁵) ), допускается на основаній лишь теоретическихъ соображеній.

Ни въ одномъ изъ этихъ случаевъ не замѣчено никакихъ измѣненій со стороны крестцовой кости, на которыя можно было бы свести страданіе корешковъ, и эта область по большей части даже вовсе не чувствительна къ давленію.

Во многихъ случаяхъ при поврежденіи крестцоваго отдѣла спинного мозга не бываетъ никакого искривленія позвоночнаго столба, въ другихъ же искривленіе бываетъ, но оно не вполнѣ соотвѣтствуетъ уровню поврежденія спинного мозга. Для нѣкоторыхъ изъ этихъ случаевъ мы должны предположить болѣе непосредственное дѣйствіе травмы па вещество спинного мозга, быть можетъ, per commotionem; имѣется ли тутъ травматическій размягченный очагъ или гематоміэлія, трудно рѣшительно высказаться. Въ иныхъ, быть можетъ, слѣдуетъ имѣть въ виду вывихъ или переломъ съ діастазомъ(какъ называетъ Thorburn ¹⁶), причемъ бываетъ лишь моментальное смѣщеніе костей съ послѣдующимъ самостоятельнымъ возвращеніемъ къ нормальному положенію, вслѣдствіе чего и давленіе на содержимое позвоночнаго канала тоже лишь моментальное.

Въ большинствѣ случаевъ, однако, упомянутыя явленія, по всей вѣроятности, обусловливаются переломомъ или вывихомъ, или же одновременно и переломомъ и вывихомъ со смѣщеніемъ позвонковъ, какъ это оказалось въ двухъ случаяхъ аутопсіи (Kirchhof, Oppenheim; въ случаѣ Sarbo о состояніи позвонночнаго столба ничего не упомянуто).

Вопреки установленнымъ Rауmоnd᾿омъ границамъ мозгового конуса, именно соотвѣтственно 2 поясничному позвонку, въ обоихъ вышеприведенныхъ случаяхъ надломаннымъ найденъ I поясничный позвонокъ. Несоотвѣтствіе это однакожъ, быть можетъ, надо поставить въ зависимость отъ смѣщенія костныхъ отломковъ.

Страдаютъ ли при поврежденіи нижней части medullae sacralis также и соотвѣтственные корешки, утверждать навѣрное нельзя. Во всякомъ случѣ, мнѣніе Thorburn'a ¹⁷), что при сдавленіи caudae equinae болѣе всего страдаютъ самые внутренніе корешки, очевидно, неосновательно. Прямо противоположное указаніе даетъ намъ случай Бехтерева ¹⁸), гдѣ cauda equina сдавлена была вслѣдствіе перелома II поясничнаго позвонка, вызваннаго узурировавшей его опухолью: сфинкторы не были затронуты, несмотря на совершенный какъ двигательный, такъ и чувствительный параличъ обѣихъ нижнихъ конечностей. Поясничные и верхніе крестцовые корешки, покрывающіе мозговой конусъ, во всякомъ случаѣ, въ виду отсутствія соотвѣтственныхъ явленій, не могутъ быть повреждены. Быть можетъ, не безъ значенія тутъ то обстоятельство, на которое впервые обратилъ вниманіе Schultze ¹⁹), что во многихъ случаяхъ суженіе позвоночнаго канала костнымъ фрагментомъ бываетъ значителнѣе всего по средней линіи, въ то время какъ боковыя части канала могутъ остаться нормальными. Впрочемъ, не надо упускать изъ виду меньшую чувствительность корешковъ къ травматическимъ агентамъ въ сравненіи со спиннымъ мозгомъ. Весьма вѣроятно, что въ нѣкоторыхъ случаяхъ и cauda equina подвергается прижатію, но что происходящія вслѣдствіе этого разстройства менѣе стойки, чѣмъ измѣненія вещества самого спинного мозга. Въ виду этого предположенія кажется возможнымъ, что параличъ нижнихъ конечностей, наступающій непосредственно за травмой и проходящій послѣ болѣе или менѣе продолжительнаго времени, который нѣкоторые авторы объясняютъ дѣйствіемъ шока на спинной мозгъ, —зависитъ, по крайней, –—мѣрѣ отчасти, отъ подобнаго временнаго поврежденія caudae equinae.

Въ ниже слѣдующемъ я приведу исторію одного случая, который я имѣлъ возможность наблюдать за послѣднее время въ клиникѣ нервныхъ болѣзней. Симптомокомплексъ пораженія coni medullaris былъ ясно выраженъ въ томъ отношеніи, что plexus ischiadicus былъ совершенно свободенъ; но, съ другой стороны, имѣлось осложненіе, которое съ только-что упомянутой точки зрѣнія, кажется мнѣ, заслуживаетъ серьезнаго вниманія.

Францъ Р. 32 лѣтъ, маляръ, поступилъ въ больницу 18 декабря 1896 года съ жалобой, что 3 мѣсяца тому назадъ онъ упалъ съ лѣстницы съ вышины 4—5 метровъ. Паденіе произошло на сѣдалищную область, однако болѣе на правую половину, такъ что туловище тотчасъ повернулось вправо. Сознанія больной при этомъ не потерялъ; онъ почувствовалъ сейчасъ же очень сильныя боли въ крестцѣ и ногахъ. Ноги были совершенно парализованы (за исключеніемъ лишь минимальныхъ движеній въ пальцахъ). Вскорѣ его отнесли домой, а на слѣдующій день перевезли въ Пражскую больницу, гдѣ онъ оставался 6 недѣль. Сейчасъ же послѣ паденія обнаружилась задержка мочи, а день спустя моча начала вытекать непроизвольно, безъ вѣдома больного. Стула не было въ теченіе 15 дней, затѣмъ непроизвольныя испражненія. Параличъ лѣвой ноги прошелъ черезъ нѣсколько дней, состояніе правой, напротивъ того, поправлялось значительно медленнѣе: только спустя 5 недѣль больной могъ ходить безъ посторонней помощи. Боли въ спинѣ были долгое время столь сильны, что паціентъ въ кровати самостоятельно не могъ дѣлать ни малѣйшаго движенія.

Настоящія его жалобы ограничиваются болями въ позвоночникѣ, соотвѣтственно верхнимъ поясничнымъ позвонкамъ, усиливающимися при движеніи. Рѣдко бываютъ боли въ бокахъ. На наружной и передней поверхности праваго бедра—разнообразныя парэстезіи чувства пощипыванія, ощущенія какъ бы крови, протекающей по жиламъ. Иногда колотье въ области аддукторовъ бедра. Разстройства мочевого пузыря продолжаются, моча вытекаетъ непроизвольно—иногда каплями, иногда въ большемъ количествѣ.

При кашлѣ непроизвольное выдѣленіе мочи усиливается. Потребности отдавать мочу больной не чувствуетъ; иногда у него появляется чувство переполненія мочевого пузыря и въ то же время какъ бы пощипыванія надъ лоннымъ сращеніемъ. Произвольно отдавать мочу паціентъ можетъ, но лишь въ незначительномъ количествѣ и съ большимъ трудомъ. Выте- каніа мочи не чувствуетъ. Со стороны стула по большей части наблюдается запоръ. Въ началѣ болѣзни больной страдалъ нѣсколько разъ поносомъ п не былъ въ состояніи задержать его. То же самое бываетъ въ случаѣ принятія проносныхъ средстъ. Произвольное испражненіе возможно, но съ большимъ трудомъ. Больного постоянно безпокоятъ въ высшей степени мучительныя парэстезіи in апо: постоянное ползаніе мурашекъ, ощущеніе какъ бы выпаденія прямой кишки. Это ощущеніе столь ярко выражено, что больной прикасается инога рукой къ anus, чтобы убѣдиться въ его ложности. Часто также бываетъ зудъ въ окружности задняго прохода. Позыва на низъ нѣтъ никогда. Иѣются парэстезіи также и въ нижней сѣдалищной области: больному кажется, будто она припухла. Подобныя же явленія замѣчаются и въ яичкахъ: они какъ будто поднимаются вверхъ, особенно лѣвое. Въ послѣдніе дни—чувство онѣмѣнія въ послѣднихъ двухъ пальцахъ обѣихъ рукъ; теперь оно уже исчезло. Больной довольно крѣпкаго тѣлосложенія, неудовлетворительнаго питанія. Кромѣ вышеупомянутыхъ разстройствъ, внутренніе органы ничего ненормальнаго не представляютъ. Въ области черепныхъ нервовъ, кромѣ незначительной неравномѣрности зрачковъ (лѣвый шире), все нормально. То же самое и въ верхнихъ конечностяхъ.

Въ нижнихъ конечностяхъ мышечная сила сохранена: разницы на обѣихъ сторонахъ не замѣчается. Походка совершенно нормальна; паціентъ проходитъ большія разстоянія (отъ Праги до госпиталя 3—4 версты) безъ малѣйшей усталости.

Чувствительность, за исключеніемъ участка, указаннаго на 1 и 2 фигурахъ, вовсе не нарушена.

Какъ видно, разстройство чувствительности на тыльной поверхности простирается довольно симметрически на оба бедра и нижннюю часть сѣдалищной области; спереди же анэстезія имѣется только на правой сторонѣ и простирается ио верхней части бедра за plica inguinalis и на соотвѣтственную половин у лобковой области.

Рис.1

Рис.2

Въ границахъ, зачерченныхъ темнѣе, всѣ виды чувствительности уничтожены; въ границахъ, зачерченныхъ свѣтлѣе, только болевая и тепловая, при томъ область термоанэстезіи нѣсколько больше области аналгезіи (область исключительно термоанэстезіи обозначена точками).

Въ окружности задняго прохода и на премежности—полная анэстезія. На мошонкѣ тактильная чувствительность понижена. Болевая чувствительность вполнѣ уничтожена.

Мышечное чувство не нарушено. Мышцы и нервы къ давленію не чувствительны. Колѣнный рефлексъ съ обѣихъ сторонъ одинаковъ, умѣренный. Рефлексъ съ Ахиллова сухожилья отсутствуетъ. Стопные рефлексы умѣренны, на обѣихъ сторонахъ одинаковые. Рефлексъ съ яичка на лѣвой сторонѣ сильный, на правой—слабѣе, но въ то же время приподнимается и лѣвое яичко. Брюшные рефлексы сильны.

При введеніи пальца in anum нѣтъ никакого ощущенія. Анальный рефлексъ отсутствуетъ. О состояніи мочевого пузыря уже сказано. Послѣ того, какъ больной отдалъ произвольно около 60 куб. см. мочи, ему выпустили катетеромъ еще около 400 куб. см. Моча щелочной реакціи съ уд. вѣсомъ 1018, мутна, безъ бѣлка и сахара. Въ осадкѣ много трипельфосфатовъ, кристаллы сѣрнокислой и фосфорнокислой извести и гнойныя тѣльца въ довольно значительномъ количествѣ.

Эрекція сохранена, для coitus’a не была удобнаго случая. Поллюцій нѣтъ. Libido сохранена. Во время эрекціи непроизвольное вытеканіе мочи бываетъ сильнѣе.

На позвоночномъ столбѣ не замѣчается никакого искривленія. При давленіи остистые отростки I и II поясничныхъ позвонковъ очень болѣзненны, III и IV менѣе. Остистый отростокъ VI грудного позвонка тоже нѣсколько чувствителенъ къ давленію.

Больной оставался въ клиникѣ до 4 марта 97 года. Температура тѣла по вечерамъ значительно повышалась—до 39° R слишкомъ, по утрамъ падала до нормы. По ночамъ больной сильно потѣлъ. Онъ часто жаловался на боли надъ симфизомъ, впослѣдствіи же, кромѣ болей въ позвоночникѣ, появились значительныя боли и въ поясничной области, особенно съ лѣвой стороны, съ сильной чувствительностью къ давленію. Моча оставалась щелочной и содержала, сверхъ выше упомянутыхъ составныхъ частей, еще веретенообразныя клѣтки и обломки зернистыхъ цилиндровъ. Состояніе общаго питанія было неудовлетворительное. Аппетитъ плохой.

Лихорадка поддавалась леченію хининомъ, но какъ только его оставляли, гектическія колебанія температуры появлялись опять. Продолжительнымъ употребленіемъ салола, теплыхъ ваннъ (промыванія мочевого пузыря переносились дурно), сотвѣтственной діэты, при помощи кровососныхъ банокъ и піявокъ на поясничную область удалось до извѣстной степени улучшить состояніе больного. Моча сдѣлалась нейтральной, затѣмъ слабо кислой; количество клѣточныхъ элементовъ значительно понизилось, боли въ области почекъ исчезли совершенно, а надъ симфизомъ уменьшились. Чувствительность къ давленію въ области пузыря и почекъ тоже исчезла.

Въ разстройствахъ мочевого пузыря и прямой кишки нѣтъ перемѣны. Парэстезіи in апо продолжались. Болѣзненность позвоночника—попрежнему. Разстройства чувствительности въ общемъ тоже оставались ночи безъ измѣненія, только на правой ногѣ спереди область полной анэстезіи уменьшилась; чувство мѣста, однако, оставалось пониженнымъ въ прежнихъ границахъ. Въ области аналгезіи полной потери болевого чувства не было. Общее состояніе замѣтно улучшилось.

Если мы теперь бросимъ бѣглый взглядъ на описанную выше картину, то найдемъ въ ней всѣ симптомы, которые можно свести въ самомъ дѣлѣ на заболѣваніе нижней части крестцоваго отдѣла спинного мозга: двигательный и чувствительный параличъ мочевого пузыря и прямой кишки въ связи съ ограниченнымъ параличемъ въ окружности задняго прохода, въ области мошонки и промежности, въ нижней части сѣдалищной области и на задней поверхности бедеръ (reithosenförmig) и, наконецъ, мучительныя парэстезіи во всѣхъ этихъ мѣстахъ.

Въ области plexus ischiadici нѣтъ никакихъ разстройствъ; слѣдовательно, поврежденіе должно относиться преимущественно къ нижней части medullae sacralis.

Мы уже упоминали о томъ, на какомъ основаніи въ подобныхъ случаяхъ гораздо болѣе вѣроятно поврежденіе вещества самого спинного мозга, чѣмъ поврежденіе соотвѣтственныхъ корешковъ. Далѣе, въ большой части анэстетической области диссоціированное разстройство чувствительности соотвѣтствуетъ сирингоміэлитической картинѣ (см. фиг. 2 на задней поверхности, о диссоціаціи спереди см. ниже): мы можемъ отсюда вывести заключеніе, что сѣрое вещество пострадало въ весьма сильной степени, а это обстоятельство, согласно съ нашими нынѣшними свѣдѣніями, подкрѣпляетъ предположеніе гематоміэліи.

Кромѣ упомянутыхъ разстройствъ, мы имѣемъ еще анестетическую область соотвѣтственно 1—3 поясничнымъ позвонкамъ (Thorburn), но только съ правой стороны. Здѣсь полная анэстезія тоже сосредоточивается въ ограниченномъ участкѣ, особенно въ области I поясничнаго корешка, въ остальномъ же имѣется потеря лишь болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной. Спрашивается, съ чѣмъ же связать эту анэстезію?

И въ данномъ случаѣ слѣдуетъ имѣть въ виду возможность двоякаго рода: 1) поврежденіе поясничной части спинного мозга, или 2) поврежденіе соотвѣтственныхъ корешковъ. Что касается перваго пункта, то мы должны были бы предположить наличность изолированнаго фокуса, не находящагося въ связи съ поврежденіемъ medullae sacralis, ибо, въ противномъ случаѣ, совершенно непонятнымъ было бы для насъ, почему вся сѣдалищная область не принимаетъ въ страданіи никакого участія. Хотя возможность такихъ фокусовъ при потрясеніи спинного мозга и описана, однако въ нашемъ случаѣ, на основаніи другихъ соображеній, гораздо вѣроятнѣе кажется поврежденіе корешковъ.

Что въ нашемъ случаѣ имѣлась травма позвоночнаго столба, едва ли можетъ подлежать сомнѣнію (несмотря на отсутствіе замѣтнаго искривленія); только въ такомъ случаѣ понятны намъ сильныя боли, безпокоившія больного, и чрезвычайная болѣзненность при движеніяхъ, на которую онъ особенно жаловался въ своемъ анамнезѣ. Чувствительность къ давленію позвоночныхъ отростковъ указываетъ на страданіе поясничныхъ позвонковъ, а именно I и II, съ чѣмъ вполнѣ согласуется и найденое поврежденіе medullae sacralis. Въ такомъ случаѣ объясненіе нашей правосторонней анэстезіи поврежденіемъ 1—3 корешковъ, очевидно, пріобрѣтаетъ очень большую вѣроятность. Это предположеніе будетъ еще ближе къ истинѣ, если мы обратимъ вниманіе на показанія больного, что онъ упалъ болѣе на правую сѣдалищную область, такъ что туловище тотчасъ наклонилось вправо; далѣе, что параличъ правой ноги прадолжался гораздо долѣе паралича лѣвой, который спустя нѣсколько дней уже прошелъ. Такъ какъ двигательный параличъ прошелъ безъ слѣда, то мы можемъ, во всякомъ случаѣ, заключить отсюда, что отъ травмы пострадали въ болѣе сильной степени задніе корешки.

Наличность диссоціированнаго паралича чувствительности въ части пораженной области не исключаетъ вовсе, какъ это хорошо извѣстно, возможности поврежденія корешковъ. Съ другой стороны, клиническое наблюденіе надъ больнымъ учитъ насъ, что анэстезія постоянно, хотя и медленно, уменьшается какъ въ отношеніи протяженія, такъ и въ отношеніи степени: поэтому никоимъ образомъ нельзя исключать возможности, что анэстезія эта исчезнетъ въ будущемъ совершенно, такъ что тогда нашъ случай представлялъ бы собою вполнѣ типическое страданіе конуса. Далѣе, такъ какъ весьма многія изъ описанныхъ до сихъ поръ страданій нижняго отдѣла medullae sacralis изслѣдованы были точно лишь спустя болѣе или менѣе продолжительное время отъ начала болѣзни, то представляется возможнымъ, что и тамъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ также, какъ и въ нашемъ, имѣлись въ началѣ заболѣванія подобныя же разстройства. Отмѣченный же въ данномъ случаѣ симптомъ имѣетъ въ томъ отношеніи большое значеніе, что, при отсутствіи замѣтнаго искривленія позвоночнаго столба, онъ даетъ намъ болѣе вѣрное представленіе объ уровнѣ поврежденія.

 

¹ Raymond. Clinique des maladies du système nerveux. Paris. 1896.

² Oppenheim. Archiv für Psychiatrie. 1889.

³ Kirchhoff. Archiv für Psychiatrie. 1884.

⁴ Sarbó. Archiv für Psychiatrie. 1893

⁵ Budge. См. Landois. Учебникъ физіологіи, стр. 540, изд. IV.

⁶ Nawrocki и Skabitschewski. Archiv für Physiologie. 1891

⁷ Kahler. Prager med. Wochenschrift. 1882.

⁸ Valentini. Zeitschrift für klinische Medizin. 1893.

⁹ Eulenburg. Zeitschrift für klinische Medizin. 1891.

¹⁰ Clemens. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde 1897. Томъ IX.

¹¹ Valentini, l. с.

¹² Schultze. Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde. 1894.

¹³ Бехтеревъ. Врачъ. 1890.

¹⁴ Raymond, 1. c.

¹⁵ Dufour. These de Paris. 1896.

¹⁶ Thorburn. Дискуссія въ лондонскомъ хирургическомъ обществѣ. Brit. med. journal. 1894.

¹⁷ Thorburn.. Brain. 1888.

¹⁸ Бехтеревъ. Неврологическій Вѣстникъ. 1893.

¹⁹ Schultze, 1. с.

About the authors

I. S. Bregman

Clinic of Nervous and Mental Diseases of Professor A. E. Shcherbak

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor, ordinator clinic

Russian Federation, Warsaw

References

Supplementary files