M. Lapinskiy. The state of reflexes in the paralyzed part of the body with total interruptions of the spinal cord. (Questions of Neuro-Psychic Medicine. Vol. VI)

Abstract

The author prefaces his work with a brief description of the anatomy of the reflex arc in accordance with modern times. Further on, he touches in detail on the views of physiologists on the reflex act and on clinical observations, which in recent times have been trying to undermine confidence in the correctness of physiological emergencies.

Full Text

Своей работѣ авторъ предпосылаетъ краткое описаніе анатоміи рефлекторной дуги согласно съ современными возрѣніями. Далѣе онъ подробно касается взглядовъ физіолоовъ на рефлекторный актъ и тѣхъ клиническихъ наблюденій, которыя въ послѣднее время пытаются подорвать довѣріе къ правильности физіологическихъ возрѣній.

Такъ, законъ о повышеніи рефлексовъ въ спинномъ мозгу, отдѣленномъ отъ головного, считался вообще доказаннымъ и общепринятымъ; ио физіологамъ было извѣстно, что повышеніе рефл. въ нѣкоторыхъ опытахъ заставляло себя ожидать, и первое время какъ сложные, такъ и простѣйшіе кожные и сухожильные рефлексы были угнетены. Этому явленію цѣлый рядъ изслѣдователей, взгляды которыхъ приводятся, давалъ соотвѣтствующее объясненіе, такъ что, сдѣлавъ сводку ихъ мнѣній, авторъ устанавливаетъ слѣдующія положенія: 1. При тотальныхъ перерывахъ спинного мозга, какъ бы не было сильно мѣстное раненіе, сѣрое вещество нижележащихъ сегментовъ въ тѣхъ своихъ отдѣлахъ, которые принадлежатъ къ рефлекторнымъ дугамъ, оставалось совершенно нормальнымъ. 2. Рефлексы въ парализованныхъ частяхъ тѣла, управляемыхъ изъ этихъ отдѣленныхъ сегментовъ, весьма скоро возстановляются. 3. Освободившись отъ тормозящаго вліянія центровъ головного мозга, рефлексы, отсутствующіе до тѣхъ поръ, при этихъ условіяхъ становятся повышенными.

Только что поставленныя положенія, признаваемыя ранѣе неоспоримыми и криницистами, въ послѣднее время стали оспариваться Bastian’омъ и Thornburn’омъ, обратившими свое вниманіе на состояніе рефлексовъ у человѣка при разрушеніи исключительно шейного или верхне-грудного отдѣла спинного мозга.

На основаніи ихъ наблюденій оказалось, что у человѣка при перерывѣ спинного мозга въ его верхне-грудной части или въ шейномъ отдѣлѣ не бываетъ никогда возстановленія рефлексовъ въ отдѣленной нижней части спинного мозга, не бываетъ и спастическихъ явленій и повышенія рефлексовъ; подобное разрушеніе сопровождается всегда вялымъ параличемъ нижнихъ конечностей и полной утратой всѣхъ кожныхъ, сухожильныхъ и висцеральныхъ рефлексовъ. Рефлекторные же центры и рефлекторныя дуги, входящіе въ составъ рефлекторныхъ актовъ, по мнѣніи этихъ авторовъ, оставались при этомъ не поврежденными анатомически. Цѣлый рядъ лицъ занимался провѣркой возрѣній Bastian-Thornburn’a, и ученіе это встрѣчало себѣ всюду поддержку и подтвержденіе. Авторъ задался цѣлью познакомиться съ обширной казуистикой, на которой было построено ученіе Bastian-Thornburn’a и долженъ придти къ выводу, что послѣдователи этого ученія относились къ матеріалу весьма снисходительно и безъ необходимой критики. Послѣ тщательнаго разбора каждаго случая въ отдѣльности онъ резюмируетъ результаты своего критическаго разбора слѣдующими словами: „изъ имѣющихся клиническихъ наблюденій пѣтъ ни одного случая перерыва шейного или верхне-грудного спинного мозга, гдѣ бы рефлексы отсутствовали при нормальной рефлекторной дугѣ resp. отдѣльныхъ составныхъ частяхъ ея... Наблюденія, которыя въ настоящее время считаются доказательными для ученія Bastian’a, на самомъ дѣлѣ вовсе не отвѣчаютъ требованіемъ, поставленнымъ этимъ авторомъ. Отсутствіе рефлексовъ въ этихъ случаяхъ вовсе не доказано, ибо изслѣдованіе ихъ производилось не полно, не совсѣмъ точно или оно совершенно по производилось послѣдніе мѣсяцы жизни или таковое отсутствіе только предполагалось на основаніи разсказа самого больного. Въ части случаевъ, относимыхъ сюда, дѣло шло не о перерывѣ спинного мозга, а о сдавленіи его. Наконецъ, тамъ, гдѣ дѣйствительно былъ перерывъ спинного мозга, рефлексы были на лицо уже вскорѣ послѣ травмы; тамъ же, гдѣ наблюдалось отсутствіе ихъ, оно происходило вслѣдствіе органическаго перерожденія рефлекторной дуги“...

Къ случаямъ, имѣющимся въ литературѣ, авторъ прибавляетъ еще два своихъ собственныхъ клиническихъ наблюденія надъ тотальнымъ перерывомъ спинного мозга. Первый случай относится къ травматическому поврежденію въ области V—VI шейного позвонка. Клинически: вялый параличъ всѣхъ четырехъ конечностей, параличу соотвѣтствуетъ полная глубокая анэстезія, отсутствіе кожныхъ, періостальныхъ и сухожильныхъ рефлексовъ. Рефлексы пузыря, прямой кишки можно считать утратившимися; особенное вниманіе обращаютъ на себя рефлексы пателлярные; хотя и въ очень измѣненномъ видѣ,—именно, какъ сокращеніе аддукторовъ и притомъ съ обѣихъ сторонъ сразу при постукиваніи лѣваго ligam. potel- lare—ихъ можно было получить, каждый разъ послѣ вприски- вянія морфія. „Такой перекрестный и прямой рефлексъ, замѣчаетъ авторъ, въ видѣ сокращенія т. т. adductoris наблюдается въ нормѣ при сильномъ повышеніи рефлекторной дѣятельности спинного мозги“. На анатомическомъ столѣ — полное исчезновеніе спинного мозга на уровнѣ V-го шейного сегмента. Подъ микроскопомъ:—перерожденіе всего поперечника мозга въ сегментахъ, непосредственно прилежащихъ къ кулитѣ. Весьма важнымъ представляется нѣкоторое измѣненіе длинныхъ коллатералей въ заднихъ корешкахъ въ поясничномъ мозгу; подобное явленіе не отмѣчено еще никѣмъ въ аналогичныхъ случаяхъ перерыва спинного мозга; поэтому становится понятнымъ утрата типичныхъ пателлярныхъ рефлексовъ, но такъ какъ нѣкоторые не типичные рефлексы могли сохраниться, то раздраженіе способное вызвать рефлексъ могло упасть въ не типичное мѣсто, отсюда понятно появленіе видоизмѣненнаго пятеллярнаго рефлекса въ формѣ сокращенія аддукторовъ. Появленіе же рефлексовъ послѣ вприскиванія морфія, авторъ объясняетъ тѣмъ, что морфій- атропинъ устраняетъ какое-то тормозящее вліяніе, быть можетъ, раздраженіе, въ которомъ находится спинной мозгъ, вслѣдствіе раненія его поперечника и ущемленія корешковъ. Приводимый случай стоитъ въ противорѣчіи такимъ образомъ съ закономъ Bastian’а.

Второй случай, менѣе подробно описанный авторомъ, травматич. поврежд. спинного мозга съ полнымъ разрывомъ его на уровнѣ VI— VП шейного позвонковъ, съ кровоизліл ніемъ въ сѣрую и бѣіую массу мозга и сдавленіемъ VII, VПІ и I гр. нервовъ. Клинически—-paraplegia, полное исчезновеніе рефлексовъ какъ сухожильныхъ, такъ и кожныхъ, задержка мочи и кала. Смерть черезъ 2 сутокъ и нѣсколько часовъ. Подъ микроскопомъ—кровоизліянія въ поясничномъ мозгу на пути рефлекторной дуги. Отсутствіе пателлярныхъ рефлексовъ авторъ объясняетъ органическимъ пораженіемъ рефлекторной дуги въ заднемъ рогѣ, а именно сдавленіямъ ея излившейся туда кровью.

Въ виду того, что большинство случаевъ, имѣющихся въ литературѣ, погибали вскорѣ послѣ травмы, авторомъ были поставлены опыты (22) съ перерѣзкой спинного мозга у собакъ, на уровнѣ V—VI позвонковъ.

Результаты опытовъ заключались въ слѣдующемъ.

Со стороны клинической авторъ отмѣчаетъ, что перерѣзка спинного мозга измѣняла рефлекторную дѣятельность въ парализованной части. Въ переднихъ конечностяхъ у 6 животныхъ рефлексы были вялы, у большинства они вовсе отсутствовали и у 2-хъ были повышены. Въ заднихъ конечностяхъ у 12 были на лицо и даже повышены, у 7 отсутствовали или были неправильны по своей формѣ, у 3-хъ были вялы; кожные рефлексы въ большинствѣ случаевъ отсутствовали; рефлексъ чесанія бока не удалось вызвать. Кожный рефлексъ съ заднихъ конечностей былъ на лицо у 14 животныхъ и вовсе отсутствовалъ у 8 собакъ.

Пузырь и прямая кишка функціонировали непроизвольно; въ меньшей части случаевъ приходилось прибѣгать къ механическимъ пріемамъ.

Результаты разсѣченія мозга съ анатомической точки зрѣнія были весьма сложны. Такъ, количество цереброспинальной жидкости было увеличено, давленіе ея въ 4 случаяхъ было весьма отчетливо повышено, гиперемія мозга, въ первое время послѣ операціи легкій отекъ спинного мозга, кровоизліяніе по всей длинѣ спинного мозга, сильнѣе въ мѣстахъ прилегающихъ къ травмѣ и въ поясничномъ мозгу. Тотальное разсѣченіе мозга отразилось измѣненіемъ питанія и въ отдаленныхъ частяхъ его, что хорошо выражено было въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ со времени операціи и до секціи животнаго прошло болѣе 8—11 дней; въ такихъ случаяхъ найдено измѣненіе пирамидныхъ путей въ боковыхъ и переднихъ столбахъ, а также нисходящихъ мозжечковыхъ волоконъ. Кромѣ того въ нѣкоторыхъ случаяхъ найдено измѣненіе коллатеральныхъ волоконъ заднихъ корешковъ, большихъ клѣтокъ переднихъ роговъ, отчасти клярковыхъ клѣтокъ и также передне-корешковыхъ волоконъ, т. е. перерождены были длинные коллатерали, которые Келликеръ считаетъ рефлекторными. Измѣненіе передне-корешковыхъ волоконъ и длинныхъ коллатералей заднихъ корешковъ найдены были не во всѣхъ оперированныхъ случаяхъ, но лишь у тѣхъ животныхъ, которыя при жизни представляли или полную утрату сухожильныхъ рефлексовъ заднихъ конечностей или неправильную форму ихъ. Въ этихъ случаяхъ были измѣнены и клѣтки.

Авторъ задается вопросами: 1., насколько интенсивны отмѣченныя измѣненія и не могутъ ли они поддаваться обратному развитію. 2., какого они происхожденія и 3., могутъ-ли они сопровождаться выпаденіемъ извѣстныхъ функцій, напримѣръ, исчезаніемъ рефлексовъ. На первой пунктъ авторъ даетъ отвѣтъ въ томъ смыслѣ, что измѣненія надо отнести къ числу доступныхъ обратному развитію, по крайней мѣрѣ въ волокнахъ заднихъ корешковъ, ихъ длинныхъ коллатералей и передне-корешковыхъ волоконъ, такъ какъ измѣненія ограничивались лишь міэлиновымъ влагалищемъ (окраска по Vа- ran-Marchi). Измѣненія клѣтокъ болѣе важны (по Nissl`ю), въ особенности въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ протоплазматическіе отростки оказались обломанными, извитыми и клѣтка уменьшена въ объемѣ. Перерванный протоплазматическій отростокъ нужно отнести къ невостановляющимся явленіямъ. Какъ на причину измѣненій авторъ указываетъ на разсѣченіе пирамидныхъ путей, ихъ вторичное перерожденіе, что вліяетъ на рефлекторную дугу и клѣтки механически (набуханіе міэлина) и динамически (трофич. функція). Пораженіе длинныхъ коллятералей и заднихъ корешковыхъ волоконъ авторъ объясняетъ вліяніемъ кровоизліяній въ сѣрую субстанцію мозга и повышеніемъ давленія цереброспинальной жидкости. Отвѣтъ на третій вопросъ вытекаетъ изъ только что сказаннаго, такъ какъ пораженіе чувство-двигательнаго отдѣла рефлекторной дуги должно повлечь за собой измѣненіе рефлекторныхъ функцій.

Востановленіе рефлексовъ возможно, если измѣненія въ рефлекторной дугѣ и клѣткахъ не глубоки. На состояніе рефлексовъ оказываетъ тормозящее вліяніе вышележащія части, мѣсто сѣченія, доказательствомъ чего служитъ вліяніе морфія, а также сѣченія мозга ниже раздавленнаго участка, дающія въ результатѣ улучшеніе рефлексовъ.

Далѣе авторъ подробно касается разбора теоріи о реф- лексовозбуждающей роли мозжечка и его вліянія на тонусъ мышцъ. Онъ разсматриваетъ взгляды клиницистовъ, экспериментаторовъ и, подводя итоги этого ученія, замѣчаетъ, что клиницисты приписывали утрату рефлексовъ вліянію мозжечка по недоразумѣнію, упуская изъ виду побочныя условія, а именно—повышенное внутри черепное давленіе. Экспериментаторы убѣдились, что экстирпація мозжечка влечетъ за собою не утрату рефлексовъ, но даже ихъ повышеніе. Попытка объяснить рефлексовозбуждающую функцію мозжечка его вліяніемъ на тонусъ мышцъ неудачна. Въ виду этого въ объясненіи собственныхъ случаевъ авторъ не отводитъ никакого мѣста теоріи о вліяніи мозжечка.

Въ концѣ работы сдѣланы такого рода выводы: 1. Законъ Bastian’a не противорѣчитъ существующимъ физіологическимъ воззрѣніямъ по этому поводу. 2. Предположеніе его, что рефлекторные дуги парализованныхъ частей совершенно нормальны, остается до сихъ поръ не доказаннымъ. 3. Рефлексовозбуждающее вліяніе мозжечка пока еще совсѣмъ не доказано. 4. Во многихъ случаяхъ причину паралича нужно искать въ органическомъ пораженіи составныхъ частей рефлекторныхъ дугъ, включая сюда задніе и передніе корешки, сѣрую мозговую субстанцію, периферическіе нервы и мышцы. 5. Причина поврежденій рефлекторныхъ дугъ: кровоизліяніе въ сѣрую субстанцію, отекъ мозга, набуханіе міэлипа, увеличенное количество цереброспинальной жидкости. 6. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ отсутствіе рефлексовъ нужно объяснять динамическими причинами, общимъ возбужденіемъ и раздраженіемъ оторванной части спинного мозга. 7. Специфическую особенность высоколежащихъ перерывовъ угнетать рефлексы, согласно съ воззрѣніями авторовъ, нужно объяснять состояніемъ ихъ раздраженія. Степень угнетенія рефлекторнаго центра оказывается въ прямо пропорціональномъ отношеніи къ разстоянію его отъ раздраженнаго сегмента и къ силѣ самого раздраженія.

Статья д-ра Лапинскаго снабжена двумя таблицами прекрасно исполненныхъ рисунковъ.