For casuistic skin rashes in mental illness (Urticaria and dermographismus in lues cerebri)

Abstract

On March 25, 1900, the patient A.N. was delivered to the Kazan District Hospital in an agitated state with frequent convulsive seizures.

Full Text

Къ казуистикѣ кожныхъ сыпей при душевныхъ болѣзняхъ (Urticaria и dermographismus при lues cerebri) ¹

25 Марта 1900 года въ Казанскую Окружную Лечебницу были доставлены въ возбужденномъ состояніи съ частыми судорожными припадками больной А. Н. В—въ, 34 лѣтъ, высокаго роста, хорошаго тѣлосложенія и питанія. По собраннымъ о немъ свѣдѣніямъ оказалось, около 10 лѣтъ тому назадъ имѣлъ сифилисъ, отъ котораго лечился втираніями. Онъ женатъ, имѣетъ дочь 3 лѣтъ, страдающую расходящимся косоглазіемъ, до этого ребенка жена 4 раза выкидывала. По словамъ жены, послѣднія 5 лѣтъ В—въ былъ крайне раздражительнымъ и вспыльчивымъ, часто волновался по самымъ ничтожнымъ поводамъ. Послѣднія 7 лѣтъ по серединѣ лба между лобными буграми начала рости опухоль, къ послѣднему времени достигшая величины сливы. 10 февраля текущаго года эта опухоль была удалена въ Петербургѣ, послѣ чего долго гноилась. Еще будучи въ Петербургѣ В—въ сталъ проявлять признаки душевнаго разстройства, сталъ тоскливымъ, крайне раздражительнымъ, отказывался отъ пищи. 18-го марта В—въ прибылъ въ Казань, причемъ знакомымъ казался здоровымъ. 22-го сдѣлался угрюмымъ, малоразговорчивымъ. 23 совершенно замолкъ; между 10—11 ч. утра окружающими былъ наблюдаемъ судорожный припадокъ, при чемъ замѣчено было, что лицо больного скашивается преимущественно въ правую сторону. 24-го наблюдалось 2 судорожныхъ припадка; вечеромъ этого дня открылся цѣлый рядъ судорожныхъ припадковъ. Сознаніе было утрачено. На пріемѣ въ Лечебницѣ судорожные припадки слѣдовали одинъ за другимъ, при этомъ на туловищѣ больного (при непораженныхъ конечностяхъ) отмѣчена высыпь крапивницы, ограничивавшаяся преимущественно правой стороной. Выговоръ словъ крайне затрудненъ. Тотчасъ послѣ помѣщенія въ отдѣленіе наблюдалось три судорожныхъ припадка. Сознаніе вполнѣ затемнѣно. Лицо гиперэмировано. Въ день помѣщенія отмѣчено 12 судорожныхъ припадковъ, о точномъ возникновеніи которыхъ на той или другой сторонѣ рѣшительно трудно сказать въ виду рѣзкаго и бурнаго возникновенія ихъ; можно было отмѣтить только нѣкоторую наклонность судорогъ начинаться съ правыхъ конечностей. Тѣлеснаго изслѣдованія больного не было возможности произвести въ виду особенности состоянія больного. На лбу по серединѣ между лобными буграми вертикальная рѣзаная рана длиною въ 2 с.; при изслѣдованіи этой раны зондомъ костнаго дна ея не обнаружено, зондъ касается твердой мозговой оболочки, его можно подвести на внутреннюю поверхность лобной кости. Края раны нѣсколько изъѣдены, изъ нея въ значительномъ количествѣ выдѣляется гноевидная жидкость. 26-го отмѣчено 11 судорожныхъ припадковъ. Сознаніе все время затемнѣно. Лицо гиперэмировано. Зрачки неравномѣрны—правый шире лѣваго. Кожа преимущественно па правой половинѣ туловища (за исключеніемъ конечностей) покрыта обильной пузырчатой сыпью и обширными красными пятнами, замѣтно мѣнявшими свои очертанія. Сыпь и красныя пятна то исчезаютъ, то вновь появляются совмѣстно съ исчезновеніемъ и возникновеніемъ судорожныхъ припадковъ. 27-го наблюдалось 2 судорожныхъ припадка. Сознаніе не ясно. Начинаетъ говорить, слова выговариваетъ хорошо. Охваченъ обильными обманами органовъ чувствъ. Вялъ, малоподвиженъ, лежитъ въ постели. Неравномѣрность зрачковъ мѣняется, діаметръ ихъ постоянно колеблется. Неопрятенъ — марается и мочится подъ себя. 28-го крайне безпокоенъ, возбужденъ, рвется идти, кричитъ, командуетъ, при удерживаніи сопротивляется. Дѣлаетъ попытки къ нападенію на окружающихъ. Уединенъ. Въ отдѣльной комнатѣ держится крайне-шумно, кричитъ, стучитъ въ дверь; повязки на лбу не держитъ. 29-го болѣе спокоенъ, по прежнему охваченъ обманами органовъ чувствъ. Явилась нѣкоторая возможность произвести изслѣдованіе больного, причемъ оказалось: больной хорошаго тѣлосложенія и питанія. Кожа мѣстами покрыта зудящей пузырчатой сыпью. Около каждаго пузыря красная кайма. Послѣ проведенія какимъ-либо предметомъ линіи на кожѣ, на мѣстѣ этой линіи появляется вышеописаннаго характера высыпь, вполнѣ отвѣчающая проведенной линіи. На кожѣ можно воспроизвести рисунки буквъ, состоящія изъ пузырчатыхъ линій. Явленіе кожной сыпи отмѣчается преимущественно на правой сторонѣ туловища. Запечатлѣть эти пузырчатыя линіи на фотографической пластинкѣ не являлось возможности по причинѣ особенно безпокойнаго состоянія больного. На кожѣ лба вышеописанная проникающая до мозговыхъ оболочекъ рана. Подкожный жировой слой въ достаточномъ количествѣ. Видимыя слизистыя оболочки естественной розовой окраски. Зрачки неравномѣрны, постоянно мѣняютъ свой діаметръ. Всѣ виды кожной чувствительности, при недостаточно тонкихъ способахъ изслѣдованія у возбужденнаго больного, сохранены безъ видимыхъ болѣзненныхъ измѣненій. Рефлексы (насколько удалось ихъ изслѣдовать) въ предѣлахъ достаточной живости. Во внутреннихъ органахъ болѣзненныхъ измѣненій не найдено. 31-го марта больной тихъ, добродушенъ, хорошо настроенъ. Сознаніе прояснилось. Даетъ о себѣ удовлетворительныя свѣдѣнія. Справляется о родныхъ. Охотно подвергается леченію. 3 го апрѣля сталъ жаловаться на боль въ правой половинѣ грудной клѣтки. При изслѣдованіи обнаруженъ обильный плевральный выпотъ. 9 го больной началъ быстро тѣлесно слабѣть. Съ 31 марта по 13-е апрѣля не проявлялъ рѣшительно никакихъ признаковъ душевнаго разстройства. Сознаніе ясное. Настроеніе ровное. Ни обмановъ органовъ чувствъ, ни бредовыхъ идей не отмѣчалось. Самочувствіе плохое. Съ 13-го апрѣля появились жестокія головныя боли. Больной въ полузабытьи. Временами вспыхиваютъ обманы органовъ чувствъ. Тихъ, покоенъ, малоподвиженъ. Изъ раневой полости усиленное отдѣленіе гноевидной жидкости. При изслѣдованіи глазного дна, произведенномъ д-ромъ Наумовымъ, найденъ застойный сосокъ въ томъ и другомъ глазѣ. Мочится подъ себя. На правой ягодицѣ появился обширныхъ размѣровъ нарывъ, при вскрытіи котораго выдѣлилось значительное количество зловоннаго гноя. 8-го мая пульсъ постоянно колеблется въ величинѣ и силѣ. Тоны сердца глухи. Держатся жестокія головныя боли. 9-го мая рѣзкая аритмія въ дѣятельности сердца. 10-го появились рвота, иканіе. Сердечная дѣятельность въ высокой степени неправильная. Сокращенія сердца становятся то сильными, то вдругъ падаютъ. Въ этотъ день больной скончался при явленіяхъ быстро наростающей слабости сердечной дѣятельности и отека легкихъ. Со дня поступленія больной получалъ усиленное ртутное и іодистое леченіе, результатомъ котораго явилось почти внезапное и рѣзкое улучшеніе, отмѣченное 31-го марта и длившееся до 13-го апрѣля. Послѣ 29 апрѣля сыпей болѣе не наблюдалось и уже нельзя было вызвать тѣхъ явленій кожнаго аутографизма, которыя были отмѣчены ранѣе.

Измѣненія въ душевной дѣятельности 22 и 23 марта, возникновеніе бурныхъ эпилептоидныхъ припадковъ, измѣненія рѣчи (афазія), какъ бы преимущественное пораженіе правой половины туловища, постоянно колеблющаяся неравномѣрность зрачковъ, бурное теченіе страданія, lues въ анамнезѣ и присутствіе гуммы ossis frontis (проникающая рана до оболочекъ мозга ossis frontis)—позволили на совмѣстномъ совѣщаніи врачей Лечебницы поставить распознаваніе этого страданія, какъ lues cerebri. Само по себѣ это страданіе, какъ достаточно частое въ практикѣ Лечебницы, не имѣетъ выдающагося интереса. Самое интересное, что можно отмѣтить въ исторіи этой болѣзни,—это то, что при возникновеніи столь бурнаго органическаго душевнаго страданія появилась ясно выраженная высыпь крапивницы, колебавшаяся въ своей силѣ и выраженности въ зависимости отъ возникновенія или ослабленія эпилептоидныхъ припадковъ. Кромѣ того на участкахъ кожи, свободныхъ отъ сыпи, можно было вызывать высыпь пузырей по произвольно проведеннымъ какимъ-либо предметомъ линіямъ, придавая этимъ линіямъ видъ буквы или рисунка. Пузырчатая сыпь вызванная экспериментально, быстро уничтожалась. Здѣсь мы имѣемъ явленія дермографіи. Намъ бросилось въ глаза преимущественное участіе правой стороны туловища въ возникновеніи сыпей. Возникновеніе сыпей ставится опытомъ природы какъ бы въ зависимость отъ органическаго пораженія головного мозга. Эта сыпь можетъ быть названа urticarta factitia. Послѣ тщательныхъ поисковъ въ доступной намъ спеціальной литературѣ случая подобнаго нашему не было найдено. Нашъ случай является до нѣкоторой степени единственнымъ.

Дермографизмъ, какъ патологическое явленіе, извѣстенъ давно, еще въ средніе вѣка являясь причиной гоненій на такъ называемыхъ вѣдьмъ (Mesnet. Autographisme et stygmates). Это болѣзненное кожное явленіе описано подъ различными названіями: дермографія (Féré et Lance), автографизмъ (Dujardin-Beaumetz, Mesnet), стигматодермія, стигмазія, l’urticaire graphique (Lwoff), стереографическій дерматоневрозъ (Chambard), дермографическая ложная крапивница. Наиболѣе характернымъ случаемъ является случай Dujardin-Beaumetz— „femme autographique“. Mesnet описалъ 4 случая дермографіи на истерической почвѣ. М. Lwoff опубликовалъ случай urticaire graphique у слабоумнаго душевно-больного, не имѣвшаго какихъ-либо признаковъ истеріи. Féré и Lance наблюдали дермографію у 229 душевно-больныхъ при различныхъ состояніяхъ и формахъ душевныхъ страданій. Въ особенности продолжительнымъ симптомъ дермографіи былъ у двухъ угнетенныхъ больныхъ, одного паралитика, у одного слабоумнаго и одного галлюцинирующаго эпилептика. Этотъ перечень литературныхъ данныхъ по вопросу о дермографіи могъ бы быть пополненъ болѣе, если бы нашъ случай имѣлъ съ ними какую-либо аналогію. Весь вопросъ о дермографіи въ нашемъ случаѣ долженъ былъ бы сводиться къ вопросу объ urticaria factitia (Lesser) , появляющейся вслѣдствіе рефлекторнаго измѣненія въ иннерваціи кожныхъ сосудовъ. Объясняя свой случай какъ ангіоневрозъ, мы опирались при этомъ на совмѣстность высыпаній и рѣзкихъ болѣзненныхъ явленій со стороны коры головного мозга и ставили этотъ ангіоневрозъ въ зависимость отъ наблюдавшагося корковаго заболѣванія. Какъ ранѣе было указано, у больного было замѣчено судорожное скашиваніе правой половины лица, преимущественное начало судорожныхъ сокращеній на правой сторонѣ туловища, ясно выраженное разстройство рѣчи. Эти явленія заставили предполагать существованіе наиболѣе выраженнаго пораженія въ двигательной области лѣваго полушарія. Какого характера было это пораженіе,—за отсутствіемъ аутопсіи (по настоянію родственниковъ) рѣшить было трудно. На предполагаемомъ существованіи гуммы въ упомянутомъ районѣ не пришлось остановиться по двумъ причинамъ:

• вскорѣ исчезнувшіе эпилептоидные припадки не оставили какихъ-либо измѣненій въ дѣятельности корковыхъ центровъ лѣвой двигательной области;
• изслѣдованіе глазного дна того или другого глаза показало равномѣрный отекъ pupillae въ обоихъ глазахъ;
• гумма, какъ всетаки достаточно медленно наростающая опухоль, не могла сразу вызвать столь бурныя судорожныя сокращенія съ послѣдующимъ бурнымъ душевнымъ возбужденіемъ, обильными обманами органовъ чувствъ.

Такъ какъ въ громадномъ большинствѣ случаевъ сифилитическаго страданія спинного и головного мозга сосуды ихъ атероматозно измѣнены (Heubner, Орловскій), мы предположили, что въ нашемъ случаѣ могъ быть ограниченный менинго-энцефалитъ на почвѣ атероматозно измѣненныхъ сосудовъ подъ вліяніемъ бывшаго сифилиса.

Работами Landois и Eulenburg’a сдѣланы указанія на вліяніе коры головного мозга на сосудистый тонусъ. Въ 1886 году Бехтеревъ и Миславскій, производя изслѣдованія надъ двигательной областью коры головного мозга собаки (gyrus sygmoideus, sulcus cruciatus), установили рядъ наблюденій, показывающихъ очень существенное вліяніе двигательной области коры, thalamus opticus и globus pallidus на сосудистый тонусъ,—вліяніе, выразившееся или въ пониженіи или въ повышеніи кровяного давленія. При раздраженіи пунктовъ 2-й и 3-й первичныхъ извилинъ наблюдалось угнетеніе сосудистаго тонуса, постепенно выравнивавшееся и приходящее къ нормѣ. Упомянутыя области у человѣка должны соотвѣтствовать области, прилегающей къ Сильвіевой бороздѣ въ передней ея части. Имѣя въ нашемъ случаѣ раздраженіе лѣвой двигательной области, вызывавшее бурныя судорожныя движенія, сопровождавшіяся разстройствомъ рѣчи, мы держались мнѣнія, что болѣзненный процессъ долженъ былъ захватить область, граничащую съ корнемъ Сильвіевой борозды. То обстоятельство, что па ряду съ возникновеніемъ судорожныхъ припадковъ появились рѣзкія явленія крапивницы и дермографіи, заставляло насъ предполагать связь мозговой локализаціи, двигательныхъ разстройствъ и наблюдавшагося ангіоневроза. Это предположеніе подтверждалось до нѣкоторой степени результатами примѣненнаго леченія — исчезли подъ вліяніемъ ртути и іода судорожные припадки, исчезли и крапивница, и явленія дермографіи; ангіоневрозъ подъ вліяніемъ специфическаго леченія также исчезъ. Сопоставляя данныя физіологическихъ изслѣдованій Миславскаго и Бехтерева и тѣ явленія въ сосудистой системѣ, которыя въ нашемъ наблюденіи случайно были вызваны природой, мы отчасти были склонны думать, что нашъ случай подтверждаютъ клинически физіологическіе выводы. Во всѣхъ случаяхъ, описанныхъ многими наблюдателями, какъ ангіоневрозъ, это явленіе нигдѣ не зависѣло столь рѣзко отъ страданія головного мозга. Во всей доступной намъ литературѣ по этому вопросу мы нашли только одинъ случай одностороннихъ сосудодвигательныхъ разстройствъ, въ которомъ при вскрытіи были найдены патолого анатомическія измѣненія въ веществѣ головного мозга. Въ Annales médico-psychologiques за 1899 г. реферирована статья д-ра Kaiser’a—„одностороннія сосудодвигательныя разстройства мозгового происхожденія“. Kaiser наблюдалъ слабоумную старуху 69 л. Въ 1894 г. въ полѣ у нея появилось ослабленіе мышечной дѣятельности, ослабленіе походки; рефлексы и чувствительность понижены. Въ январѣ 1895 г. у больной обнаружены были ограничивавшіяся правой стороной туловища сосудистыя разстройства—парезъ сосудовъ, обусловившій отечное состояніе правой половины тѣла за исключеніемъ головы. 9 марта этого года больная умерла. При вскрытіи въ лѣвомъ полушаріи были обнаружены очаги размягченія: одинъ старый величиною въ франкъ въ gyrus supramarginalis и другой длиною въ 1 с. въ nucleus caudatus; въ nucleus lenticularis найдена киста величиною съ чечевичное зерно. Kaiser, отвергая вліяніе на сосудистыя разстройства корковаго очага размягченія, какъ стараго, отыскиваетъ причину наблюдавшихся имъ сосудистыхъ разстройствъ въ пораженіи nuclei caudati; онъ заключаетъ, что nucleus caudatus содержитъ въ себѣ сосудодвигательный центръ для противоположной половины туловища. Обращаясь снова къ изслѣдованіямъ Бехтерева и Миславскаго, мы находимъ указаніе на то, что рѣзкій эффектъ на давленіе крови наиболѣе полно получается не только при раздраженіи областей коры, прилегающихъ къ Сильвіевой бороздѣ, но и при раздраженіи nuclei lenticularis (globus pallidus) и thalami optici; наименьшій эффектъ наблюдается при раздраженіи nuclei caudati. Посему въ случаѣ Kaiser’a сосудодвигательныя разстройства съ большимъ правомъ слѣдовало бы приписать . вліянію кисты въ n. lenticularis. Этотъ случай по односторонности сосудистыхъ разстройствъ является аналогичнымъ нашему. Какъ въ этомъ, такъ и въ нашемъ случаѣ могла быть патолого-анатомическая причина, вызвавшая наблюдавшійся нами ангіоневрозъ. Въ случаѣ Kaiser’a причина была постоянная, коренившаяся въ разрушеніи нѣкоторыхъ областей вещества головного мозга; въ нашемъ—преходящая, достаточно легко устраненная терапевтическими мѣропріятіями.

¹ Доложено въ засѣданіи Общества невропатологовъ и психіатровъ при Казанскомъ Университетѣ 29 октября 1900 г.